陈晓璐陈艳红苏春宏陈敦金
目的观察运用直角滑轮牵引器的悬吊式胎儿牵引术在特殊病例引产中的临床效果。方法回顾性分析年6月至年6月在广州医院因医学指征引产患者临床资料的（共例），根据引产中是否运用悬吊式胎儿牵引术将患者分为牵引术组（40例）和对照组（例），牵引术组又根据引产方式不同分为利凡诺+牵引组、米索+牵引组、水囊+牵引组及单纯牵引组，对照组分为利凡诺组、米索组及水囊组，分组比较引产相关指标及并发症情况。结果牵引术组排胎成功率（97.5%）高于对照组（83.8%），c2=5.24，P＜0.05，但两组产后出血量、子宫破裂发生率、宫颈裂伤发生率、产褥期感染发生率，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论在特殊病例引产中，运用直角滑轮牵引器悬吊式胎儿牵引术能缩短排胎时间，可以避免不必要的剖宫取胎术。
临床上遇到严重的胎儿结构异常或染色体疾病、死胎以及母体合并症和并发症时，需要终止妊娠，对于多数中晚期妊娠者，一般选择药物引产，如前列腺素制剂和缩宫素，常用的前列腺素制剂包括地诺前列酮栓、米索前列醇等。除药物引产外还有机械引产的方法，包括宫颈扩张球囊、海藻棒、Foley尿管等。但临床上一些特殊病例的引产，如瘢痕子宫、前置胎盘（胎盘前置状态）、母体并发重度子痫前期、肝肾功能严重受损等，常规引产方式存在禁忌或相对限制，或母体病情加剧需缩短阴道分娩时间，或引产失败等，针对这些特殊问题，在产程中加用特制直角滑轮牵引器实施悬吊式胎儿牵引术，可取得良好的临床效果。
ZILIAOYUFANGFA
资料与方法
一、研究对象及分组
回顾性分析年6月至年6月在广州医院妇产科因医学指征引产的患者共例，根据各自适应证分别采用利凡诺尔羊膜腔注射(简称“利凡诺”)、米非司酮联合米索前列醇口服或阴道放置（简称“米索”），以及低位水囊联合缩宫素静滴（简称“水囊”）等方法实施引产。在引产过程中出现牵引指征而加用悬吊式胎儿牵引术的患者共40例，为牵引术组，无牵引指征或患者不同意而未使用悬吊式胎儿牵引术的患者共例，为对照组。
牵引组中17例（42.5%）妊娠并发症分别是早发型重度子痫前期5例，胎盘早剥5例，难免流产5例，妊娠期急性脂肪肝1例，双胎输血综合征1例；8例（20%）妊娠合并症分别是妊娠合并系统性红斑狼疮活动期2例，妊娠合并慢性肾小球肾炎至肾功能损害1例，妊娠合并LgA肾病1例，妊娠合并肝癌1例，妊娠合并肝硬化失代偿期1例，妊娠合并脑梗死1例，妊娠合并风湿性心脏病、心功能Ⅱ~Ⅲ级1例。牵引组8例（20%）胎儿畸形，7例（17.5%）死胎。
对照组中12例（11.1%）妊娠并发症分别是早发型重度子痫前期5例，难免流产7例），3例（2.7%）妊娠合并症分别是妊娠合并系统性红斑狼疮2例，妊娠合并肺结核1例。对照组68例（63.0%）胎儿畸形，25例（23.2%）死胎。
两组患者又根据实施引产方式的不同分组，其中牵引术组中利凡诺+牵引术21例，米索+牵引术5例，水囊+牵引术8例，单独牵引术6例，共计40例；对照组中利凡诺组55例，米索组23例，水囊组30例，计例。
二、牵引指征及方法
1.悬吊式胎儿牵引术指征：
引产过程中，宫口开大1cm以上，并出现以下情况：（1）母亲病情进展需尽快排出胎儿；（2）胎盘原因造成的阴道出血多；（3）对缩宫素不敏感，产程时间长；（4）有引产药物如乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇等使用禁忌；（5）其他情况需要缩短产程。
2.具体方法：
在手术室或产房，备血、开通静脉通路，做好剖宫产术前准备的前提下排空膀胱，取膀胱截石位，常规消*外阴及大腿内侧皮肤，术者右手食指伸入宫口内探查触及胎儿头皮或肢体，在右手指的指引下，置入有齿卵圆钳或皮钳，未破膜者先行人工破膜，再钳夹胎儿头皮或肢体，如胎体较小（24周之前），可钳夹触摸到的任一部位，或者将胎儿肢体牵拉出宫口，试牵引稳定以不滑脱为标准。遂连接纱布条至床尾，用特制直角滑轮牵引器，转向下连接袋装生理盐水～ml，具体重量以纱布条适度紧绷，手指上下拨动纱条1～2cm为宜，不可过紧过松。可配合静脉使用0.5%～1%缩宫素，调整滴速至有效宫缩，即10min出现3次宫缩，每次宫缩持续30～60s，直至胎儿排出。
三、观察指标
一般资料包括年龄、孕周、孕次、产次；引产情况的相关指标包括排胎时间（即规律宫缩至胎儿排出时间）、排胎成功率（即阴道分娩率）、产后出血量（产后24h出血总量）。引产并发症情况包括有无子宫破裂、宫颈裂伤、产褥期感染。
四、统计学分析
采用SPSS22.0统计分析软件进行统计分析，计量资料使用（`χ±s）表示，运用方差分析，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料使用数值及百分比表示，计数资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。
JIEGUO
结果
一、一般资料比较
两组患者在平均年龄、孕周、孕次、产次上差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表1。
二、引产情况的相关指标
在排胎时间上，根据引产方式不同分组比较，牵引术组均短于对照组，t值分别=0.、0.、1.，差异均有统计学意义（P＜0.05）(表2)。在排胎成功率上，牵引术组为97.5%,高于对照组，χ2值=5.24，P＜0.05，但在产后出血量上，牵引组为（.84±.61）ml，对照组为（.14±.89）ml，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
其中不成功病例均以剖宫取胎方式排出，其主要原因为母体不能耐受阴道分娩，需尽快终止妊娠。
三、两组引产患者并发症情况
1.牵引术组：牵引组无一例患者发生子宫破裂；2例因宫颈裂伤行宫颈缝合术；1例出现产褥期感染予广谱抗生素治疗，7d好转出院；牵引组胎儿体重最大g，最小g；22例实施头皮牵引，11例肢体牵引（足或手），3例臀部牵引，2例肩部牵引，2例腰部皮肤牵引；2例因胎头过大，行穿颅术。
2.对照组：无一例发生子宫破裂，8例因宫颈裂伤行宫颈缝合术，3例出现产褥感染予广谱抗生素治疗好转出院。
牵引组宫颈裂伤发生率为2%,对照组为8%，χ2＝0.,P0.05;牵引组产褥感染发生率为1％，对照组为3％，χ2＝0.,P0.05。
TAOLUN
讨论
一、悬吊式胎儿牵引术
加快产程的作用
对于母体合并症病情恶化需尽快结束产程的患者，以往大多选择剖宫取胎的方法，手术不仅增加了再次妊娠时妊娠期并发症及不良分娩情况的发生率，同时也可能是导致胎盘植入的主要原因之一。研究证实，78％的胎盘植入患者既往有剖宫产手术史，有剖宫产手术史的孕妇发生胎盘植入的风险是无剖宫产手术史的35倍，无剖宫产史者再次妊娠发生胎盘植入的风险为2.5％，而既往有1次剖宫产史者发生胎盘植入的风险为11％,可见剖宫产史与胎盘植入关系密切。
部分患者有再生育要求，如经阴道引产则短时间内可以考虑再次妊娠，但剖宫产者在1年后开始妊娠才是较安全的，而Nguyen认为，在剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化程度才能达到最佳状态。本研究的牵引术组恰当的加用悬吊式胎儿牵引术，明显缩短了排胎时间，提高了阴道分娩率，降低了剖宫取胎率，且两组患者在子宫破裂、宫颈裂伤、产褥感染发生率和产后出血量上差异均不存在统计学意义，在不增加母体并发症的前提下，避免了剖宫取胎对母体的不良影响。
二、悬吊式胎儿牵引术
在前置胎盘患者的应用
部分性及边缘性前置胎盘（胎盘前置状态）的患者如胎儿已死亡，引产原则为保护母体不受损害、不影响再次妊娠，故尽量减少剖宫取胎，以免增加再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入及瘢痕妊娠的风险。目前研究认为，前次剖宫产合并前置胎盘是胎盘粘连甚至胎盘植入的独立危险因素。但在分娩宫颈口开大过程中，部分胎盘因子宫收缩而剥离，剥离面如果血窦不关闭，阴道出血会增多。如出现阴道活动性大出血的情况，以往多选择剖宫取胎结束分娩。本研究牵引术组在严格消*下进行人工破膜进入宫腔，实施悬吊式胎儿牵引术，下牵的胎儿组织直接压迫开放的胎盘剥离面血窦，可以起到快速止血的作用。如果宫口开大，阴道出血增多而阴道检查发现宫颈被胎盘覆盖，则快速剥离宫颈内口边缘的胎盘，或从薄弱处打洞进入宫腔行人工破膜，迅速行悬吊式胎儿牵引术压迫止血。此方法快速止血的同时也加快了产程进展，尽快结束分娩避免了剖宫取胎。在中孕期前置胎盘状态引产手术中，娴熟的产科处理技术对术中预防和减少出血可以起到积极的作用。
三、悬吊式胎儿牵引术
在药物引产禁忌患者中的应用
悬吊式胎儿牵引术通过重力牵拉胎儿从而压迫宫颈，起到机械性扩张宫颈作用，同时局部产生前列腺素以及压迫宫颈反射性的引起垂体后叶缩宫素释放增加，诱导子宫收缩等机制，促进宫颈软化、扩张，达到排胎目的。在引产药物使用禁忌的患者中，如果使用低位水囊发动产程，在宫颈扩张后加用悬吊式胎儿牵引术促使胎儿排出，可以全程避免药物对母体肝肾功能的损害，且加快产程的同时并不增加引产并发症发生。
四、悬吊式胎儿牵引术
在缩宫素不敏感患者中的应用
缩宫素为引产常规用药，作用机制是其选择性激动子宫平滑肌的缩宫素受体，通过与该受体相偶联的G蛋白介导激活磷脂酶c，促进磷酸肌醇的生成，增加胞浆中Ca2+浓度，使子宫平滑肌收缩，机械牵拉作用使宫颈扩张。另外，其与子宫蜕膜细胞膜上受体的结合刺激蜕膜释放前列腺素，改变宫颈细胞外基质成分，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加，可以使宫颈软化，促宫颈成熟。但是，子宫肌细胞膜上的缩宫素受体随着妊娠周数的增加而递增，妊娠早中期缩宫素受体含量少，导致子宫平滑肌对缩宫素的敏感性降低。子宫平滑肌对缩宫素的敏感性也受子宫生理状态和雌激素及孕激素水平的影响，中期妊娠胎盘孕酮分泌量增加，而孕酮对于子宫收缩具有抑制作用，导致子宫肌肉松弛。另外大量药理实验证明，缩宫素对于子宫收缩力作用明显，但是对于宫颈成熟的促进作用较弱,故缩宫素运用在中期妊娠引产中效果较差。而悬吊式胎儿牵引术通过机械手段压迫宫颈刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化、成熟、扩张，并通过重力作用向外牵拉胎儿，促使胎儿排出，使其较好的应用于缩宫素不敏感患者的引产中。
五、悬吊式胎儿牵引术的并发症
悬吊式胎儿牵引术在中期引产中最主要的并发症是宫腔操作带来的继发感染，所以，特别强调引产前应对母体全身状况进行全面评估，包括详细询问病史，如孕妇有无吸烟、嗜药、生殖道炎症及性传播疾病病史等发生绒毛膜羊膜炎的高危因素；仔细体格检查，并完善实验室检查，包括下生殖道清洁度检查、细菌性阴道病及假丝酵母菌检测等，实施过程中的无菌操作及术后的广谱抗生素预防感染。由于做到了上述要求，故本研究牵引术组与对照组在术后产褥感染率方面差异无统计学意义。
总而言之，在某些特殊病例引产中，运用特制直角滑轮牵引器的悬吊式胎儿牵引术能缩短排胎时间，可以避免不必要的剖宫取胎术。
参考文献（略）
陈晓璐,陈艳红,苏春宏等.悬吊式胎儿牵引术在特殊病例引产中的应用［J/CD］.中华产科急救电子杂志，，8(2):-.中华产科急救电子杂志年5月第8卷第2期ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition),May,Vol.8,No.2
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