ACOG第号实践指南：阴道分娩产科裂伤的预防和处理
会阴体由结缔组织和肌肉组成，是最常发生裂伤的部位。会阴体下方是肛门括约肌，内括约肌是直肠末端肠壁内环状平滑肌层，由非自主神经控制，外括约肌由骨骼肌组成，在内括约肌周围1-2cm处，受到自主神经的控制。肛门内、外括约肌有1-2cm的重叠区。
发生率53-79%，I度和II度较常见。如果裂伤没有合并活跃出血或者改变解剖结构就不需要干预。严重的裂伤是指伤及肛门括约肌的裂伤(obstetricanalsphincterinjuries，OASIS)。目前对于OASIS的严重程度没有统一的评估标准，主要通过累及的组织多少分级。
I度：仅会阴皮肤受累
II度：会阴肌层受累，但是不累及肛门括约肌
III度：肛门括约肌受累
3a：外括约肌裂伤的深度小于50%
3b：外括约肌裂伤的深度超过50%
3c：内外括约肌同时受累
IV度：累及内外括约肌和直肠黏膜
其中III度和IV度统称为重度裂伤。
很难将阴道分娩、手术助产、会阴切开和OASIS对盆底功能的影响进行区分。女性在分娩过程中可能不只具有一个高危因素，并且这些因素是相互影响的。一篇系统性回顾分析（包括26篇文献）发现，会阴切开并不能减轻阴道裂伤的严重程度、盆底功能障碍、或者盆腔器官脱垂等近远期并发症。其他研究发现，切开增加了产后大便失禁的风险，但是由于分析中引用的文章质量不高，对切开类型、程度、裂伤的程度没有统一的分类，导致结论中关联程度不明确。
阴道分娩的妇女未来需要盆底重建手术的可能性较高，但是会阴切开和会阴裂伤对盆腔器官脱垂、压力性尿失禁的影响还不太清楚。一篇综述提到，常规会阴切开不能改善性功能，但增加了性交时的疼痛感。
在一篇包括22个研究的Meta分析中，名产妇中例重度裂伤，其中OASIS的主要高危因素包括产钳助产(OR，5.50;95%CI,3.17–9.55)、胎吸助产(OR,3.98;95%CI,2.60–6.09)、正中切开(OR,3.82;95%CI,1.96–7.42)、胎儿出生体重大(平均差,.88g;95%CI,.80–.96g)。其他高危因素包括初产(OR,3.24;95%CI,2.20–4.76)、亚洲人种(OR,2.74;95%CI,1.31–5.72)、引产(OR,1.08;95%CI,1.02–1.14)、加强宫缩(OR,1.95;95%CI,1.56–2.44)、硬膜外麻醉(OR,1.95;95%CI,1.66–2.32)和持续性枕后位(OR,3.09;95%CI,1.81–5.29)。孕妇年龄、体重指数、第二产程时间、孕周对OASIS风险没有明显影响。
1.产前和产时的会阴按摩和保护
产前和产时会阴按摩主要是为了放松会阴肌肉、减少裂伤。一个包括两项研究的Meta分析表明，第二产程时会阴按摩能够减少III度和IV度会阴裂伤，但是不能明显改变会阴无裂伤的比例。
手法会阴保护是常用的方法。在一个评估会阴保护效果的meta分析中，三个随机试验表明会阴保护并不能成为OASIS的保护因素(RR,1.03;95%CI,0.32–3.36)。然而在另外3个非随机研究中，会阴保护显著降低了OASIS的风险(RR,0.45;95%CI,0.40–0.50)。但是，文中未能具体描述会阴保护的手法，很难判断干预的质量。
2.会阴热敷
在一项包括两个研究的meta分析中，名孕妇随机接受了第二产程的会阴热敷或不干预，结果显示热敷能显著降低III度和IV度会阴裂伤的风险(RR,0.48;95%CI,0.28–0.84)，但热敷不增加会阴无裂伤的比例。
3.分娩体位
一项包括22个研究的meta分析发现，直立或侧卧位与仰卧或截石位相比，侧切和手术助产的比例较低，但II度裂伤的比例较高。但研究的总体质量不高。
4.延迟用力
一项对9个随机试验的综述发现，延迟用力（开全后1-3小时）和立即用力/早用力（开全1小时之内）相比，会阴侧切的实施率(RR,0.97;95%CI,0.88–1.06)及会阴裂伤的发生率(RR,0.90;95%CI,0.7–1.17)无明显差异。
会阴切开对会阴裂伤及OASIS的发生率和严重程度的影响还不明确，因为中侧切和正中切的数据通常被放在了一起，而且会阴切开的指征本身就可能成为混杂因素，造成结局的偏倚。正中切增加了会阴裂伤的发生率和严重程度，但中侧切的数据不够明确。一个前瞻性非随机的观察性研究中，会阴切开会增加会阴裂伤长度，平均3cm，其中89%是正中切。
中侧切可能减少了肛门括约肌损伤。围产期合作计划（CPPcollaborationperinatalproject）描述了名孕妇的会阴切开类型和OASIS的关系，发现初产妇正中切发生OASIS的风险增加（调整OR,4.2;95%CI,1.8–10.0)，经产妇风险也会升高(调整OR,12.8;95%CI,5.4–30.3)。而初产妇中侧切的OASIS风险降低(调整OR,0.4;95%CI,0.2–0.9)，但对经产妇无明显保护作用。
一项回顾性的队列研究发现，与未行侧切的初产妇相比，中侧切的初产妇肛门括约肌损伤后发生大便失禁的风险降低(调整OR,0.17;95%CI,0.05–0.61)。
如果临床判断需要会阴切开，中侧切优于正中切，但是中侧切对于盆底功能的影响不明确，少部分数据表明它可能增加会阴疼痛和性交困难的风险。
裂伤的诊断需要充分暴露、良好照明、镇痛，如果会阴裂伤较深，直肠指诊有助于OASIS的诊断。为进行修复，必须识别裂伤的尖端，关闭尖端并止血。如果肛门括约肌裂伤或出血多，需要更好的体位、视野、光线以及助手。
阴道前壁或者阴唇小的裂伤相对常见，通常表浅、无活跃出血，这种裂伤可以不修复，除非位于阴蒂周围、尿道周围，或者阴唇裂伤出血、原有解剖位置改变。尽管大部分会阴裂伤都被缝合，I度和II度裂伤是手术修复还是非手术修复并没有足够的证据。
显性肛门括约肌损伤指发生时临床即能诊断的肛门括约肌损伤，美国报道发生率4%，隐性肛门括约肌损伤指没有临床表现、事后通过经直肠超声发现的肛门括约肌损伤，初产妇发生率27%。培训有助于改善对严重会阴裂伤的识别，使显性OASIS在分娩当时能被修复。并不推荐在产后立即进行直肠超声识别隐性损伤。
有研究认为，不改变解剖的I度会阴裂伤如果不出血，可以不进行修复。粘合剂与传统缝合对I度裂伤效果相似。粘合剂修复需要的时间短，且对局麻需求低。
对于II度裂伤和会阴切开，连续缝合优于间断缝合。包括16个临床试验、名妇女的meta分析，比较了II度裂伤和会阴切开进行可吸收线连续缝合与间断缝合的情况，发现连续缝合产后疼痛率较低，使用镇痛较少，必须清除缝合物的风险较低，但是远期疼痛、性交困难、需要伤口再次缝合方面无明显差异。
推荐使用可吸收合成缝线比如聚乳酸羟基乙酸缝线（polyglactinPLGA）。在一个包括11项实验、名产妇的meta分析中，比较羊肠线和可吸收合成缝线，发现后者产后3天疼痛较轻，产后10天镇痛需要较少，较少出现伤口再次缝合，虽然两组再缝合例数均不多。但是可吸收合成缝线使用组有更多需要清除未能吸收的缝线。将快速可吸收合成缝线与可吸收合成缝线比较，前者产后10天内镇痛需要较少，后者清除未能吸收的缝线患者更多，两者在3个月后疼痛及性交困难、6-12个月的性交困难方面无明显差异。
如果没有出血或解剖改变，外阴、阴道或宫颈的裂伤通常不需要修复，临床处理通常是根据经验。外阴、阴道裂伤的修复与I度、II度会阴裂伤的修复相似。宫颈裂伤出血通常来自裂伤的上角，所以第一针应从尖端之上开始，然后用2-0的可吸收合成缝线采用间断或者连续锁边的方式缝合至裂伤的末端，每一针带上宫颈全层。
肛门黏膜的缝合，缝合材料推荐延迟吸收4-0或者3-0可吸收合成缝线。有描述缝合方式为经阴道的连续皮内缝合或者将线结打在肛门腔内的间断缝合。也有推荐采用连续或间断方式进行第二层缝合，穿过直肠肌层。目前没有临床试验比较这些方法。
肛门内外括约肌缝合，如果可以正确识别肛门内括约肌，可以将其用3-0PLGA缝线作为在直肠肌层加固第二层的远端的一部分，或另外单独使用3-0的PDS缝线缝合。
肛门外括约肌的缝合，缝线推荐3-0、2-0的PLGA，缝合方式推荐端端缝合或者重叠缝合。缝合前首先要确认外括约肌的两个断端，通常两个断端会收缩至两侧，用Allis钳将两个断端固定拉至中间。缝合过程中重要的是要缝合筋膜鞘，而不仅是肌肉。重叠缝合需要将一端覆盖另一端，要求全层缝合并且两个断端有1-1.5cm长的肌层，因此这种缝合方式不适合III度裂伤中的3a型和部分3b型。
推荐OASIS修补过程中立即使用一次抗生素，可以预防并降低产后感染等并发症。是否需要产后继续使用抗生素预防并发症目前仍需要进一步研究。
即刻护理应注意三点：镇痛、避免便秘、评估尿潴留。镇痛包括局部和全身。局部包括冰敷、止痛喷雾或者外用药膏、直肠栓剂。其中直肠栓剂不推荐在IV度裂伤患者中使用，因为存在伤口愈合不良和伤口再次裂开的风险。全身包括口服非甾体类药物和阿片类药物，并且同时配伍口服通便药，以缓解这两种药物带来的便秘的副作用。避免便秘的方法推荐口服通便药（乳果糖）。要警惕尿储留。
需要经常监测OASIS的患者，评估伤口愈合情况，但没有标准的随诊方案。OASIS患者盆底锻炼可以降低远期尿失禁风险，目前没有方法可以预防大便失禁的发生，但是存在有效的治疗措施，因此对于有OASIS病史的患者应详细询问症状，如果出现症状进行进一步治疗。
有OASIS史的患者再次妊娠，分娩时再次发生OASIS的风险不高，但是同样可以在和患者充分沟通后根据患者意愿行剖宫产。
推荐结论总结
以下建议基于良好、一致的科学证据（A级）：
1.用力时会阴热敷能够减少III度和IV度会阴裂伤的发生，可以在孕妇用力时采用。
2.推荐有指征时进行会阴切开，而非常规切开。
3.肛门外括约肌全层裂伤时，可以采用端端修复或重叠修复。
4.在发生OASIS时，修复过程中推荐使用一次抗生素。
以下建议基于有限或不一致的科学证据（B级）：
1.第二产程会阴按摩可能有助于减少III度和IV度裂伤。
2.如果需要会阴切开，中侧切优于正中切，因为正中切增加了肛门括约肌损伤的风险。然而，有限的数据表明，中侧切可能增加会阴疼痛和性交困难的风险。
3.标准缝合或粘合剂可以用于I度裂伤的修复或II度裂伤的会阴皮肤修复。
4.II度裂伤时，连续缝合优于间断缝合。
以下建议基于共识或专家意见（C级）：
1.应当给予OASIS的患者大便软化药物和口服通便药，产后应当讨论如何避免便秘。
2.应当告知具有OASIS病史的妇女，之后阴道分娩再次发生OASIS的风险不高。然而，在告知风险的情况下，患者也可以选择剖宫产。
3.如果能够正确识别肛门内括约肌，可以可以将其用3-0PLGA缝线作为在直肠肌层加固第二层的远端的一部分，或另外单独使用3-0的PDS缝线缝合。
文献引自：PracticeBulletinNo.:PreventionandManagementofObstetricLacerationsatVaginalDelivery.ObstetGynecol.;(1):e1-e15.
欧婕周希亚教授