会阴切开术是一种利用手术扩大阴道后部的常规操作，一直以来都有观点认为，与修复自发性撕裂伤相比，经控制的手术切口更易于修复且更可能保证恢复正常解剖，不易导致远期并发症。然而，越来越多的人发现，正中会阴切开术不仅不能有效预防肛门括约肌撕裂伤，反而会增加重度会阴撕裂伤的发生率。那么，会阴切开术的的适应证究竟是什么？术后如何缝合最佳？一旦出现重度裂伤，我们又如何处理呢？
会阴侧切术的适应证及缝合方法
一、会阴切开术适应证——接生者认为有Ⅲ-Ⅳ度裂伤的可能：是否采用会阴切开术高度依赖于分娩医生的意见，并取决于分娩时的临床情况。没有哪种情况必须使用会阴切开术；
胎心监护异常；
女性生殖器切割史（割礼），对于有生殖器切割史的女性，分娩时会阴切开术的需求可能增加或至少需要考虑该手术，尤其是对Ⅲ型会阴部封锁者；
这些女性可采用会阴前切术（阴唇融合切开术）、会阴后切术或同时采用这两种术式；
与历史上的推荐不同，多个学会建议不在阴道助产中常规使用会阴切开术；在阴道助产中是否应用该手术取决于医生的判断。与单用阴道助产相比，阴道助产中采用会阴正中切开术会将肛门括约肌损伤的风险增至3倍，因此不建议使用会阴正中切开术；
不建议常规使用会阴切开术来处理肩难产。会阴切开术不能预防肩难产。
二、会阴侧切的缝合要点：分层次；
恢复解剖，处女膜口对合；
该结扎的血管要结扎好；
减少不必要的盲目缝合；
肌层对合好，阴道黏膜可以不缝合。
会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤指南要点解读
一、产科肛门括约肌损伤（OASIS）的危险因素与预防1.已确认的危险因素：亚洲人；
未产妇；
婴儿出生体重大于4kg；
肩难产；
枕后位；
第二产程延长，阴道助产、硬膜外麻醉镇痛；
侧切角度不佳。
2.临床医生需要意识到OASIS的危险因素，但同时也应注意到现存的危险因素并不能完全准确预测OASIS是否发生。3.助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿60°角切开。避免使用正中切开术。在胎头着冠时，会阴保护具有一定作用。4.第二产程中按摩会阴、会阴热敷也具有降低OASIS发病风险的作用。二、会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤的识别要点1.初始评估的关键是确定会阴、阴道和肛门直肠的出血程度和损伤范围，应包括视诊和触诊。充分暴露、良好光照以及镇痛对全面检查至关重要。2.研究提示有相当数量的括约肌损伤在分娩时没有被发现。3.会阴和肛门直肠需进行充分视诊，必须识别出阴道裂伤的顶端。触诊对于确定直肠黏膜和肛门括约肌是否完整十分重要。直肠阴道检查是将食指放置在直肠内，拇指置于肛门括约肌外并进行搓丸样动作，以评估括约肌功能。需注意胎头下降所产生的剪切力可能会使肛门括约肌断裂，而此类患者的会阴其他方面可能完整。4.经验望诊很重要，往往检查时肛门括约肌已经回缩，如果发现两侧或一侧有凹陷应用Ellis钳夹住，感觉是否有肌肉组织。延迟性会阴裂伤缝合
一、Ⅲ-Ⅳ度裂伤缝合一般原则Ⅲ度和Ⅳ度会阴裂伤的修复应该由经过适当培训的医师完成。修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照明设施和手术设备完善的手术室内完成。如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽快将其送入手术室。如果在产房完成OASIS损伤修复，应与资深的产科医生讨论后，在特殊环境下进行。二、损伤修复的缝合方法1.肛门直肠黏膜损伤：连续或间断缝合。2.肛门内括约肌损伤：可分别采用间接缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。3.肛门外括约肌损伤：外括约肌肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌肌层部分撕裂，应用端端连接法。注：OASIS损伤修复应避免8字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可能造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠黏膜，如果缝到直肠黏膜，必须及时拆除。三、手术前后处理1.会阴裂伤通常可在产房进行修复，使患者处于截石位；但Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的修复可能需要在有适当的器材、照明、麻醉支持及保持无菌状态的手术室完成。2.如有粪便可见，应将其移除并对组织彻底冲洗。此种情况下，可使用氯己定进行轻柔的擦洗。3.无需进行会阴部备皮。4.抗生素：对于Ⅲ度和Ⅳ度产科裂伤的修复，建议使用单剂广谱抗生素，如第二代头孢菌素。5.术后1月内高纤维饮食还是低渣饮食目前尚有争论，可视情况使用轻泄药（氢氧化镁）乳果糖10ml，每日三次。6.手术后需进行肛门检查并及时处理。四、侧切伤口的延期修复1.早期修复vs延期修复——传统上，会阴切开术伤口裂开的二次修复会被推迟最少2~3个月。延迟的目的是给伤口边缘的血运重建和瘢痕组织的形成留以足够时间。2.也支持在分娩后2周内重新修复表层和深层的会阴切开术裂开伤口，这一修复可减少分娩后长达6个月康复过程中的会阴疼痛和性交痛。3.会阴切开术伤口裂开的早期修复己取代了传统方式，其整体成功率为87%~%。早期修复操作的缺点包括：在产后早期延长住院时间，这可能会影响母乳喂养和母婴依恋；
减少了可能发生在某些病例中的自发性闭合的可能性；
某些早期修复尝试可能会失败，从而导致需要随后再进行外科手术。
注：伤口处理宜使用温热的等渗（生理）盐水进行低压冲洗，某些情况下，可能需要转移到手术室进行区域性或局部麻醉以去除坏死组织。END
排版：鹏宇
审校：瑞雪
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