概述
双手是人毛细血管和神经末梢最致密的部分，也是我们从事工作最多、活动最频繁的人体器官，如何在外伤后第一时间内进行有效的处置，保证患者恢复常规功能，提高患者生活质量，减少致残率的发生。
手部解剖结构
手部基础的解剖结构包括骨骼与关节、肌肉、神经、血管等组成。.骨骼和关节手部具有27块骨头和9个关节。27块骨头包括：5块掌骨、4块指骨以及8块腕骨；关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指间关节。其中以第一腕掌关节尤为特殊，属于鞍状关节，构成拇指对掌和对指活动。此外，手各关节的稳定性主要由韧带、关节囊提供，它们是手的解剖结构中不可忽略的一个成分。27块骨头和9个关节组成了整个手部的骨性及关节结构，为手功能的实现提供了结构基础。2.肌肉手部肌肉由手内肌肌群和手外肌肌群所组成，一共有28块肌肉。手内肌均起自手部，包括大鱼际肌群、小鱼际肌群、拇内收肌，4条蚓状肌和3条掌侧、4条背侧的骨间肌。其中，大鱼际肌群又包括了拇短展肌、拇短屈肌和拇对掌肌；小鱼际肌群则包括小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌和掌短肌。手外肌大多起自于前臂或肱骨内外上髁，包括：①位于手部掌侧的屈肌——主要有四条指深屈肌和四条指浅屈肌以及拇长屈肌。②位于手部背侧的伸肌——主要有四条手指的总伸肌以及小指伸肌和食指伸肌。3.神经手部的运动功能依赖于神经的支配。支配手部肌肉的神经主要有尺神经、桡神经和正中神经。正中神经支配四块指浅屈肌、拇长屈肌以及桡侧的两条指深屈肌和蚓状肌，大鱼际的三块肌肉也由正中神经支配，正中神经损伤易形成“猿手”。桡神经主要是负责手部的外在伸肌、四块指伸肌、食指伸肌、小指伸肌以及拇长/短伸肌、拇长展肌，桡神经损伤易形成“垂腕”。尺神经主要是负责尺侧的两条指深屈肌以及除了鱼际和桡侧的两条蚓状肌之外的所有内在肌，包括3条掌侧骨间肌和4条背侧骨间肌、2条尺侧蚓状肌、小鱼际肌和内收肌，尺神经损伤易形成“爪形手”。4.脉管系统手部的血管供应主要来源于尺动脉、桡动脉、骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓。手部生理功能
手的功能和外观都较为重要。手作为上肢的依托，手不仅能完成许多粗大动作，而且还能从事与日常生活密切联系的各种精细活动，如抓握、侧捏、释放、对指等等。在一天的不经意间，手能完成数千次的屈伸、对指和抓握。手和我们的生活密切相关，也是无可替代的重要角色！手部常见的体位包括休息位、功能位和保护位，三者有不同的临床意义，同时我们还有手的十三种基本的功能：悬垂、托举、触摸、推压、击打、动态操作、球形掌握、球形指尖握、柱状抓握、勾拉、二指尖捏、多指尖捏、侧捏。0.悬垂：悬垂的吊起物品的功能。
02.托举：用于往上托起一些物品。
03.触摸：触碰物品的，感受物品的物理性质。
04.推压：推或者压一些东西。
05.击打：敲打一些东西，如敲门、敲键盘等。
06.动态操作：是一些动态的操作物品，如拿笔写字、使用筷子等。
07.球形抓握：抓握一些圆球形状的物品。
08.球形指尖握：指尖抓握一些大一点的球形物品。
09.柱状抓握：抓握一些圆柱状的物品。
0.勾拉：勾拉或者勾状抓握物品，无勾拉门把手、窗户等。
.二指尖捏：二个指头捏物品。
2.多指尖捏：3个或3个以上手指捏一些东西。
3.侧捏：拇指和其他四指侧捏物品。
手功能作为我们人体非常重要的成分，不同的手体位和不同的3种基本功能的意义不同，用途也不同，这是每一位作业治疗师必会的知识，也是康复治疗必掌握的基础之一。
手功能位：手功能位表现为腕关节背伸20°-25°，拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈曲，其他手指略微分开，犹如手中握球姿势，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲；手功能位保持侧副韧带尽量伸展，以维持对指功能，避免该韧带短缩后限制手的关节运动。手功能位保持侧副韧带尽量伸展，以维持对指功能，避免该韧带短缩后限制手的关节运动。
手外伤常见的损伤原因及特点
.刺伤由尖、锐利物造成,如钉、针、竹签等。其特点是伤口小,可达深部组织，并可将污染物带入造成感染,可引起神经、血管损伤，易漏诊,应高度重视。2.切割伤如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐,污染较轻,若伤口过深,可造成血管、神经、肌腱断裂,重者致断指断掌。3.钝器伤如锤打击.重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱,神经、肌腱、血管损伤,严重者可造成手部毁损。4.挤压伤不同致伤物表现不同,如门窗挤压可引起损伤表现为甲下血肿、甲床破裂,末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱伤或脱套伤,同时合并深部组织损伤,多发性骨折，甚至发生毁损伤。5.火器伤由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质高速、爆炸，烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多.易感染。手外伤的检查
.皮肤损伤检查①了解创口的部位和性质,是否有深部组织损伤;皮肤是否有缺损及缺损的范围;特别是皮肤损伤后的活力判断至关重要。②损伤性质是影响皮肤存活的重要因素,如切割伤，皮肤裂口边缘血供未受破坏。③伤口易愈合;而碾压伤，皮肤可呈广泛撕裂、撕脱，特别是潜在撕脱,皮肤虽完好但其来源于基底的血液循环遭破坏,存活受影响。判断皮肤活力有以下方法:()皮肤的颜色与温度:如与周围一致,则表示活力良好。呈苍白、青紫、冰凉者,表示活力不良。
(2)毛细血管回流试验:手指按压皮肤时,呈白色,放开手指皮肤由白很快转红表示活力良好。正常组织撤除压力后,由白色变为潮红色的时间≤2秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。
(3)皮肤边缘出血状况;用无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时,有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血.则活力差。
2.肌腱损伤的检查由于手部有伸、屈肌腱及不同平面之分，当损伤后，表现不一。
首先是手部休息位姿势改变.如屈指肌腱断裂，该指伸直角度加大;伸指肌腱断裂,该指屈曲角度加大;屈伸肌腱的不平衡导致手指主动屈伸指功能障碍。
特殊部位的肌腱断裂可出现典型手指畸形。在掌指关节部位的屈指深浅肌腱断裂，手指呈伸直位，伸指肌腱断裂时其呈屈曲位;近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节屈曲;中节指骨背侧伸肌腱损伤时远侧指间关节屈曲呈锤状指畸形(图60-3)。对于手腕背伸、掌屈,由于多条肌腱参与活动,其中一条断裂,可不表现功能障碍。对于掌指关节的屈曲活动可由手部骨间肌、蚓状肌屈掌指关节功能替代,当屈指深浅肌腱断裂可不受到影响。
检查指深屈肌腱时,应固定近侧指间关节于伸直位，嘱病人主动屈曲远侧指间关节,若不能主动屈曲,则示该肌腱断裂。当检查屈指浅肌腱时,固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节,若不能则示该肌腱断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈,则浅深肌腱均断裂(图60-4)。拇长屈肌腱的检查是固定拇指掌指关节于伸直位,嘱屈曲拇指指间关节。3.神经损伤的检查臂丛神经的终末支为正中神经.尺神经和桡神经,支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远,正中尺神经支配手部内在肌及感觉，而桡神经仅支配感觉(图60-5)。
正中神经损伤其运动功能障碍表现为拇短展肌麻痹所致的拇对掌功能及拇、示指捏物功能丧失;感觉障碍位于手掌桡侧半,拇、示、中指和环指桡侧半掌侧,拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧。
尺神经运动功能障碍为第3.4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形,骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,即示指与拇指对指时，表现示指近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸.而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲;感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。桡神经损伤感觉障碍位于手背桡侧和桡侧2个半指近侧指间关节近端。
4.血管损伤的检查了解手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动状况。
若为动脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷。毛细血管回流缓慢及消失、动脉搏动减弱或消失。若静脉回流障碍,则表现为皮肤青紫肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。
由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富,因此单独的尺、桡动脉损伤,不易引起手指血供障碍。Allen试验是判断尺、桡动脉吻合通畅的有效方法之一。
具体方法:让病人用力握拳,检查者两手拇指用力分别按压阻断腕与前臂交界处的尺,桡动脉,让病人手掌放松伸指,此时手掌部皮肤苍白，然后放开尺动脉,手掌迅速变红。重复上述试验,放开桡动脉，得到相同结果则表明尺桡动脉吻合通畅。否则，可能为动脉损伤或解剖变异。
5.骨关节损伤的检查X线平片检查最为重要,除常规正侧位摄X线平片外,还应加特殊体位摄照。如:斜位、舟骨位以防骨的重叠阴影干扰。CT检查适用于复杂腕骨骨折,MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。检查手部各关节活动时,以关节伸直位为0°,注意双侧对比。不同关节活动度不一,正常情况下,腕关节掌屈50°~60°,背伸50°~60°,桡偏25°~30*,尺偏30°-40°。两腕关节活动度的对比,可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°,一般为30°-40°,指间关节为80°~90°。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°,内收至示指近节桡侧为0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。手指掌指关节屈曲80°~90°,过伸0°~20°;近侧指间关节屈曲90°~00°，伸0°;远侧指间关节屈曲70°~90°,伸0°。手指以中指为中心,远离中指为外展,靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°~40°。手外伤的处理原则
、损伤组织的全面判断2、彻底清创预防感染3、尽可能恢复手部解剖的连续性4、妥善的闭合伤口伤5、手合理的制动和包扎6、伤手早期进行功能锻炼手外伤的现场急救
手外伤现场急救处理原则包括止血,创口包扎，局部固定和迅速转运。
.止血手外伤创面出血,甚至腕平面的尺,桡动脉断裂出血，均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死;另外若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断,出血会更加严重，故这是一种错误的方法。
2.创口包扎采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或消炎药物。
3.局部固定可因地制宜、就地取材,如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上,以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。
4.迅速转运赢得处理的最佳时间。
常见手外伤的处理
化脓性屈肌腱鞘炎
上图显示了化脓性屈肌腱鞘炎，食指远端屈曲，发生梭形肿胀。手指穿透性创伤的患者存在化脓性屈肌腱鞘炎的风险，这是一种屈指肌腱鞘的感染（尽管不太常见，病情可以在没有创伤的情况下发生）。如果患者免疫功能低下，患者特别容易受到这种感染。金*色葡萄球菌是这些感染中最常见的罪魁祸首，耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）和假单胞菌，是在高危患者中尤其常见。典型的症状为：患指均匀红肿，类似腊肠样；手指呈半屈曲状态；主动与被动伸直手指可引起剧烈的疼痛；沿整个鞘管均有明显压痛。患有屈肌腱鞘炎的患者应接受手术治疗，包括手外科医生评估，静脉注射（IV）抗生素以及手术切开引流，但新数据显示，一些患者也可以没有外科手术干预的情况下康复。2
创伤性部分或全指截肢
图像显示在右手食指的近端指间（PIP）关节水平处，由于切割伤引起远端循环完全中断的手的大体和放射学外观，X线片可以看到，中指，指环和小指的近端指骨骨折。创伤性部分或全指截肢是医疗紧急情况，如果不迅速解决，可能导致严重的后果。这些伤害必须进行手外科咨询。虽然所有指骨截肢都应考虑再植，但即使是不符合再植条件的创伤性损伤，也需要进行手术修复。虽然不是所有的手指截肢都可以通过再植来治疗，但是手外科医生应该能够最大限度地减少创伤引起的的畸形，并进行优化，以应对可能安装的假肢。3
甲下血肿
甲下血肿是临床上常见的一种损伤。末节手指受到挤压或砸伤时，常形成甲下血肿。其临床特点是疼痛显著。这是由于血肿压力较高，局部神经末梢受压所致。甲下成黑紫色，指甲与甲床部分或大部剥离，在甲后皱襞部位可触及波动感或漂浮感。但如张力过大则波动感反而不明显。甲下血肿常常合并有末节指骨骨折。因此应该拍线片，明确是否有骨折存在。血肿张力不大时，可采用非手术疗法，伤后可用冷敷方法，以减轻疼痛和减少出血，2到3天后改用热敷以促进血肿吸收。血肿张力较大、疼痛明显者，可行血肿引流。引流方法可用烧红的注射器针头，在指甲上烧烙一小孔，使积血流出。引流后用胶布压迫包扎。如果血肿已感染形成甲下脓肿，应行拔甲术，充分引流。4
甲床裂伤
甲床裂伤（Nailbedlacerations）可能是由于远端指骨的挤压伤所致。这些损伤可以而且应该修复（上图显示）。 外伤性甲床损伤是手指常见损伤，在临床过程中，每个患者的受伤机制、损伤程度、经济状况、医院的基础水平等因素都会影响甲床损伤修复方式选择。然而其总的治疗原则：（）尽量保持留患指长度，尤其对于拇指；（2）尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经瘤；（3）尽早行良好的关节活动，预防关节僵硬；（4）尽可能恢复手的功能；（5）尽可能恢复患指的美观。5
高压注射伤
上图显示了由高压注射引起的穿刺伤（左），和由注油枪引起的背部手部损伤（右）。手中的高压注射伤（High-PressureInjectionInjuries）相对不常见，但它们是急诊手术的适应症。当高压注射装置（通常是油脂枪或喷枪）将物质注入使用者的手中时，会发生这些伤害。注射的内容物沿着筋膜平面、腱鞘和神经血管束扩散，可能造成更严重的损害。这些损伤的初始表现通常是不明显的，通常由小的穿刺伤组成。因此，患有这种创伤的患者的诊断时间通常更长，并且延迟可能导致更差的临床结果。手部隔室的广泛外科清创和减压是强制性的，理想情况下应在受伤后6小时内进行;这个处理过程已被证明可以减少截肢。6
咬伤
咬伤（bitemark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密以及生理、病理变化的不同，加之又会有牙的修复、脱落等变化的影响，所以牙的咬痕具有良好的个体特异性。因为这种类型的撕裂会导致手部软组织的挤压伤，和口腔细菌进入多个组织层，所以伤口具有高感染风险，特别是沿着伸肌腱鞘或MCP关节。除皮肤撕裂外，还可能发生伸肌腱撕裂。然而，伤口的大小或严重程度通常看起来不那么严重，并且经常被低估。如果不治疗，这些“咬伤”会很快发展成骨髓炎，腱鞘炎或化脓性关节炎。图像显示狗咬伤。动物咬伤是常见的伤害，通常位于手和上肢。虽然大多数咬伤是由狗引起，由于它们相对钝的牙齿，可以形成典型的挤压伤；但是猫咬伤可能导致更大的发病率，因为它们尖锐的尖齿会产生刺伤，可以注射细菌和接种更深层组织空间，猫咬伤的伤口往往显得不那么令人印象深刻，但在30-50％的未治疗病例中，它们很快就会发展成急性感染。所有咬伤的手都有屈肌腱鞘炎、化脓性关节炎和骨关节炎的风险。因此，所有此类损伤都应进行彻底检查，包括评估范围隔室，颜色和毛细管再填充的运动和评估。巴斯德氏菌是最常见于动物咬伤创伤感染的细菌病原体因此必须由选择的抗生素覆盖;阿莫西林-克拉维酸盐是一种常见的选择。经历过动物咬伤的患者也应接受破伤风免疫接种。如果动物的疫苗接种状态未知或动物无法观察，则应提供狂犬病免疫。这些照片来自一位中年妇女，她在右手拇指上被猫咬伤后6天，患有右侧急性腕管综合症并伴有隔室综合征（