年4月18日23时30分，桦甸市永旺钙质石粉有限公司作业人员吕永江，在专门用于运送粉粒物料罐车（3.9米高度）上装车作业时，从罐车上坠落受伤，送往吉林市医院后，经医生抢救无效，于4月19日3时许死亡。
一、事故情况：
(一）事故单位概况
桦甸市永旺钙质石粉有限公司（以下简称公司）成立于年8月12日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人汪洋，经营范围为方解石加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经营地点桦甸市常山镇裕兴村铁矿屯。现有职工9人，主要负责人汪洋未取得安全管理资格证，公司配备兼职安全管理人员汪敏未取得安全管理资格证，未对作业人员进行岗前安全教育培训，未建立装卸工的操作规程和岗位责任制。
罐车司机隋新，个体经营者，年5月23日取得A2型机动车驾驶证，证号*********2，有效期年5月23日至年5月23日。年12月18日，取得《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，编号，有效期年4月29日至年12月31日。
年5月25日，经九台市连达运输车队人员刘志新（九台区上河湾镇石羊村5组）介绍从九台市连达运输车队购买吉B8L运输车头一台，购买后，由于当时的转籍*策不允许外籍人员转籍，故没有将车籍转让到自己名下，后*策允许，刘志新多次催告，隋新均以忙为由一直到案发前也没有转让车籍。购买时签订购买合同一份，合同约定自购买日期起，所有违法行为均与原单位无关，责任由隋新负责，原单位不负责对车辆和驾驶人员进行管理。
运输车头购买后，隋新自行购买了一台专用运送粉粒物料罐车，与汪洋口头协议为公司运输石粉至今。
九台区连达运输车队成立于年4月1日，经营者王停国，车队类型为个体工商户，经营场所为九台区上河镇河湾镇石羊村5组，组成形式为个人经营，经营范围普通货物道路运输。年由于市场不好，车队车辆开始变卖，现车队只留刘志新1人办理已卖出车辆的转籍事宜。
（二）事故现场情况
该现场系变动现场，位于桦甸市永旺钙质石粉有限公司院外的无名路上，路上停放专用粉粒物料罐车及运输车头1台，罐车高度3.9米，罐车长10米，罐车顶部无护栏，车头长5米，罐车牌照号为吉B挂，罐体为白色，车头牌照号吉B8L，车头朝南，车尾朝北。中心现场在罐车后部车轮东侧0.4米，现场地上散落白色袋装石粉16袋，每袋50公斤，石粉袋距车轮处的地上可见血迹1处。车头距离公司的装车漏斗外墙3米，车身距离东侧墙2.5米，车身西侧距离公司院5米。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
年4月18日18时许，与公司常年有业务联系的罐车司机隋新驾车来到公司，装卸工吕永江正在漏斗区内给另外一辆罐车装车，不一会儿，车装满了。隋新将自己的车倒入装车漏斗区，吕永江从罐车的梯子爬上罐车，打开装料口，将装料的漏斗口对准罐车的投料口，开始向罐车内装石料粉，由于前车已将存料装走，新料接续不上，时装时停。吕永江装料时，隋新在驾驶室内睡觉。
大约装到21时许，装料的提升机皮带出现故障，工人郭宏亮上料斗上检修，发现输送皮带损坏，不能继续使用。于是，吕永江从罐车下来，用手敲驾驶室的车窗玻璃，隋新被叫醒，吕永江告诉隋新装料的提升机输送皮带损坏，装不了了。隋新问：“车装满了吗？”吕永江回答：“没有，还差3、4吨。”隋新又问：“怎么办？”吕永江回答说：“已向汪敏请示，可以将车开出漏斗区，到后院装点成袋的粉料。”说完，隋新就将车开出漏斗区并将车倒至公司院外的无名路上（该路是村民、企业车辆均可通行）。停稳车后，吕永江又从罐车梯子爬至罐车顶部，郭宏亮用叉车从库内拖举出一拖盘袋装石粉，40袋，用叉车从罐车的西侧举过罐车顶部，慢慢下放，石粉袋从拖盘上脱落，掉到车顶部，吕永江在没有佩戴安全帽，也没有任何防护设施的情况下，站在罐车的顶部，1袋1袋通过投料口人工向罐车内投放。此时，隋新又回到驾驶室内睡觉，吕永江很快就把40袋石粉投入罐车内，郭宏亮又用叉车拖举一盘，但该盘只有20多袋，拖放到车顶后，郭宏亮问吕永江是否需要帮忙，吕永江说不用，自己装就可以了。郭宏亮就对吕永江说回去睡觉了。吕永江继续向罐车内投放，也不知道几点，隋新睡意中听到吕永江喊：“向前提一下车！”隋新在吕永江仍然在车顶，且没有通知吕永江的情况下，启动车，挂二档向前开动1至2米，停稳车后下车，刚下车就发现吕永江躺在罐车后车轮东侧地上，地上还散落着10多袋石粉，事故发生。
（二）救援情况。
事故发生后，隋新就喊现场负责的汪敏，“快来救人！老吕从车上掉下来了！”汪敏听到喊声起床跑到现场，看见地上散落10多袋石粉，吕永江躺在罐车后车轮的东侧地上，头朝北，腿上压着2袋石粉，脸上有血，嘴里“哼哼着”，不能说话。汪敏就问：“隋新怎么回事？”隋新回答：“正在睡觉，听见老吕在车顶上喊他，让他向前提一下车！”隋新就启动车，挂二档向前走了2米远，停下车，发现吕永江从车上掉下来。汪敏了解情况后，急忙招呼窦伟涛、姜志昌救援，姜志昌开车，窦伟涛拿来棉被，将吕永江抬上车往吉林市赶。在赶往吉林市的路上，汪敏电话通知汪洋的儿子汪汉龙联系吉林市。
4月19日0时30分，在吉林市汪起镇魏家沟处与吉林市相遇，随行人员将吕永江抬到车上，开往医院，在医院抢救1个小时，于4月19日3时许，医生确认吕永江失去生命体征。
（三）救援评估
救援过程中，事故单位反应迅速，处置得当，没有造成次生、衍生事故。事故医院，经医生抢救无效死亡后，隋新于4月19日4时许电话报告保险公司和市交警队，故不涉及*府部门救援。
（四）事故报告情况。
年4月19日4时许，司机隋新电话报告保险公司和交警队，4月19日9时30分，常山镇派出所报告市应急管理局，应急管理局接报后，及时向市*府和吉林市应急管理局报告。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）伤亡情况。
死者吕永江，男，年4月7日出生，户籍地：吉林省桦甸市金沙镇民龙村二社，身份证号2519****，装卸工，未经过岗前培训合格上岗作业。
经法医鉴定：吕永江为颅骨粉碎性骨折，脑挫裂伤导致死亡。
（二）直接经济损失情况。
吕永江死亡赔偿金42万元，事故罚款初步25万元，总计67万元。
（三）善后处理情况。
死者吕永江已于4月21日火化，赔偿到位。死者家属情绪稳定。此次事故未造成不良社会影响。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
直接原因：
1.隋新违反《中华人民共和国道路交通安全法》（年修正）第五十条第一款：“禁止货运机动车载客”的规定，在吕永江站在罐车顶部且没有通知的情况下，启动车辆前行2米，导致吕永江从罐车顶部坠落受伤致死，是导致本起事故发生的直接原因。
2.吕永江在3.9米高度〔《高空作业分级》（GB-）3.1规定：“凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。”〕的罐车顶部作业，未佩戴安全帽，未采取安全防护措施，是导致本起事故发生的又一直接原因。
间接原因：
1.罐车司机隋新、作业人员吕永江，安全意识不强，辨识危险危害因素差。
2.现场安全管理人员汪敏未经安全教育培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，对吕永江高处作业未佩戴安全帽，未采取防护措施的隐患未制止并消除。
3.公司主要负责人汪洋未认真履行安全职责，未组织制定石粉装卸工作业的操作规程和岗位责任制，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对吕永江违规作业的隐患未制止并消除。
4.公司未组织从业人员进行岗前安全培训教育；未组织制定装卸作业人员操作规程和岗位责任制；现场负责人未取得安全管理资格证上岗，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；未对作业人员佩戴安全帽、安全带进行检查和消除，隐患排查治理不到位。
（二）事故性质
事故调查组于年5月21日14时00分，召开事故分析会，对事故进行了全面、客观、实事求是的分析，调查组分析认定此次事故为一起一般等级的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.隋新违反《中华人民共和国道路交通安全法》（年修正）第五十条第一款：“禁止货运机动车载客”的规定，在吕永江站在罐车顶部且没有通知的情况下，启动车辆前行2米，导致吕永江从罐车顶部坠落受伤致死，行为涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法处理。
2.吕永江在3.9米高度的罐车顶部作业，未佩戴安全帽，未采取安全防护措施，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，故不予追究其责任。
3.现场安全管理人员汪敏未经安全教育培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，对吕永江高处作业未佩戴安全帽，未采取防护措施的隐患未制止并消除，建议公司取消现场管理资格，依据公司规章制度进行处罚。
4.公司主要负责人汪洋未认真履行安全职责，未组织制定石粉装卸工作业的操作规程和岗位责任制，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对吕永江违规作业的隐患未制止并消除，对事故发生负有领导责任。建议应急管理局依法处罚。
5.公司未组织从业人员进行岗前安全培训教育；未组织制定装卸作业人员操作规程和岗位责任制；现场负责人未取得安全管理资格证上岗，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；未对作业人员佩戴安全帽、安全带进行检查和消除，隐患排查治理不到位，对事故发生负有主体责任，建议应急管理局依法处罚。
六、事故防范和整改措施
1.公司要立即召开全体职工的事故通报会，认真分析事故原因，吸取事故教训，防止同类事故的发生。
2.公司要严格按照安全生产法律、法规和规章进行从业人员安全培训教育，增强职工的安全意识，提高安全技能，作业时杜绝“三违”行为。
3.公司要建立健全安全生产规章制度、操作规程和岗位责任制，尤其是装卸工的操作规程和岗位责任制，确保从业人员有章可循，有规可依。
4.公司要加强对安全管理人员培训教育，确保安全管理人员持证上岗，具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。
5.公司要加强对劳动防护用品使用的现场管理，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用，未正确佩戴劳动防护用品的一律不得上岗作业。
6.公司要严格落实隐患排查治理制度，落实从领导到作业人员的安全生产责任制，确保隐患排查治理到位。
七、工作要求
公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将事故防范和整改措施的落实情况书面报（抄）送桦甸市应急管理局。
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