要求：国家矿山安全监察局公布了年全国煤矿十大典型案例，各单位要认真组织学习，深刻吸取有关事故教训，树牢安全发展理念，压紧压实安全责任，有效防范和遏制事故发生。
国家矿山安全监察局公布
年全国煤矿事故十大典型案例
年，面对极其严峻复杂的国内外形势，特别是新冠肺炎疫情严重冲击，在*中央、国务院的坚强领导下，各产煤地区、各有关部门和广大煤矿企业认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神和*中央决策部署，统筹抓好疫情防控和安全生产工作，实现了全国煤矿事故总量、较大事故、百万吨死亡率持续下降，煤矿安全生产形势持续稳定向好。但是，煤矿较大以上事故时有发生，事故暴露出一些煤矿企业法律意识淡薄、违法违规行为屡禁不止、安全基础薄弱、事故隐患较多等影响安全生产的突出问题和薄弱环节尚未得到根本解决。
日前，国家矿山安全监察局对年煤矿事故案例进行梳理，公布了年全国煤矿事故十大典型案例，以推动各产煤地区、各有关部门、各煤矿企业深刻吸取有关事故教训，树牢安全发展理念，压紧压实安全责任，有效防范和遏制事故发生。
年全国煤矿事故十大典型案例
1.重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故
年9月27日，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失万元。事故直接原因：松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点-63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有*有害高温烟气快速蔓延至-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。主要教训：一是松藻煤矿重效益轻安全。该矿职工已经检查出二号大倾角胶带巷浮煤多，下托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，并向煤矿矿长等管理人员进行了报告，但该矿矿长为不影响矿井正常生产未立即停产，而是计划在国庆节停产检修期间更换，并要求整治工作不能影响胶带运煤。二是矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚维护不及时，变形损坏，皮带运行中洒煤严重，皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死下托辊，少数下托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的下托辊滑动摩擦起火；煤矿没有按规定统一管理、发放自救器，有的自救器压力不够。三是重庆能源集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位，对所属煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化。
2.湖南衡阳源江山煤矿“11·29”重大透水事故
年11月29日，湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿发生重大透水事故，造成13人死亡，直接经济损失.03万元。事故直接原因：源江山煤矿超深越界在-m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层（56°），在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-m至-m采空区积水，大量老空积水迅速溃入源江山煤矿-m水平，并迅速上升稳定至-m，导致井巷被淹，造成重大人员伤亡。主要教训：一是长期超深越界，盗采国家资源。该矿年以前就已经越界开采，年底就超深越界至-m水平；通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置活动铁门密闭、不安装监控系统和人员定位系统等方式逃避安全监管。二是违法组织生产。该矿在安全生产许可证注销、地方*府下达停产指令、等待技改期间，擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、切断主井井口视频监控电源，昼停夜开，违法生产。三是该矿采用巷道式采煤，坑木支护，采掘布局混乱，多头作业，通风系统不健全，未形成2个安全出口，有的采煤工作面使用压风管路通风；将井下采掘作业承包给多个私人包工队，以包代管，仅事故区域就有3个包工队。四是该矿在-m水平61煤采掘期间，明知工作面上方采空区存在积水，仍然心怀侥幸，冒险蛮干，在老空水淹没区域下违规开采急倾斜煤层。五是违规申领火工品且管理混乱。该矿明知其属于停工停产待建矿井，多次借整改之名违规向耒阳市公安局民爆大队申领火工品；在公安机关清缴火工品期间，擅自拆除民爆物品仓库封条，使用火工品组织生产，并采取多领少用的方式，违规处置剩余火工品。
3.重庆永川吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故
年12月4日，重庆市胜杰再生资源回收有限公司（以下简称胜杰回收公司）在重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（以下简称吊水洞煤矿）回收设备时发生重大火灾事故，造成23人死亡、1人重伤，直接经济损失万元。事故直接原因：胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有*有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。主要教训：一是吊水洞煤矿未按上报的回撤方案组织回撤作业。上报给地方*府和有关部门的撤出井下设备报告及回撤方案中，隐瞒了已将井下回撤工作交由胜杰回收公司组织实施的事实，且上报的回撤方案中未将井下水泵列入回撤设备清单，但实际对水泵进行了回撤。二是胜杰回收公司不具备煤矿井下作业资质，井下设备回撤作业现场管理混乱，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行切割作业，在-85m水泵硐室气割水管前，未采取措施清理或者隔离焊碴、防止飞溅掉落到存有岩层渗出油的吸水井的措施。三是吊水洞煤矿和胜杰回收公司安全管理混乱。未落实煤矿入井检身制度，入井人员未随身携带自救器，隐患排查治理不到位。
4.山东新巨龙能源有限责任公司“2·22”较大冲击地压事故
年2月22日，山东新巨龙能源有限责任公司发生较大冲击地压事故，造成4人死亡，直接经济损失万元。事故直接原因：事故区域煤层及其顶底板具有冲击倾向性，煤岩体埋藏深，FD8断层与工作面形成三角区，FD8与FD6断层形成楔形地堑结构，工作面见方及上覆岩层大范围悬顶造成局部高应力聚集；大区域构造应力调整及工作面开采扰动，诱发冲击地压事故发生。主要教训：一是安全风险分析研判不够。对大区域构造应力调整、特殊地质条件造成应力集中等因素对工作面开采带来的冲击地压危险性认识不足、重视不够；编制审批作业规程、防冲专项措施时，未分析楔形高倾角地堑结构，对FD8断层与工作面形成三角区等因素影响考虑分析不到位。二是安全管理制度执行不严格。现场作业人员未遵守采煤机割煤期间及停机30分钟内不得进入限员管理区的规定；区队盯班管理人员未严格执行盯班管理制度，提前上井。三是巷道支护没有承受住强动载冲击。事故区域巷道采用的锚网索+注浆锚索支护、单元支架加强支护，在强烈冲击载荷作用下，部分失去支护作用。四是安全教育培训效果差。部分作业人员及安全管理人员对冲击地压危害认识不够、防冲限员管理规定等知识掌握不足，安全意识淡薄，自保互保能力差。五是上级公司对冲击地压防治技术管理和指导不到位。
5.云南曲靖罗平县树根田煤矿“2·29”较大顶板事故
年2月29日，云南省曲靖市师宗恒进商贸有限公司罗平县树根田煤矿发生较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失万元。事故直接原因：3号联络上山掘进工作面违规空帮空顶掘进作业导致顶板垮落。主要教训：一是违规组织生产建设。在有关部门未批准复工复产的情况下，擅自组织生产。二是蓄意逃避监管。事故前采取不上图纸、不安装安全监控系统、不填写瓦斯检查数据、不制定作业规程、不向煤炭主管部门报备等方式蓄意隐瞒违规生产行为。三是安全管理混乱。“五职矿长”配备不全，工作职责不清；安全管理机构不健全，职能部门人员配备不足；采掘作业规程缺乏针对性。四是地方安全监管不到位。违规审批同意树根田煤矿延长建设项目工期，未严格对照煤矿复工复建验收标准进行验收，对挂矿包保人员和驻矿监督员履职行为督促检查不到位。
6.陕西韩城燎原煤业有限责任公司“6·10”较大煤与瓦斯突出事故
年6月10日，陕西省燎原煤业有限责任公司发生较大煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失万元。事故直接原因：该矿综合防突措施执行不到位，掘进工作面瓦斯抽放钻孔数量、抽采时间不够，突出危险性预测流于形式，违规掘进施工导致事故发生。主要教训：一是防突管理混乱。未设置专业防突队伍；未按规定实施区域和局部防突措施；事故前出现明显突出预兆，未进行突出预警分析与处置。二是防突资料造假。未按设计的区域防突措施钻孔数量施工，填写虚假钻孔验收单、编制虚假的钻孔竣工图和区域防突措施效果检验单应付检查。三是职工安全教育培训不到位。没有结合本矿灾害特点，开展针对性培训；部分从业人员未经岗前培训、未取得特殊工种操作资格证入井作业。四是地方煤矿安全监管部门履职不到位。复工复产验收把关不严，未发现事故煤矿防突资料造假、防突措施执行不到位等严重问题，致使带病复产。
7.山东肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司“8·20”较大煤尘爆炸事故
年8月20日，山东省肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司（以下简称梁宝寺煤矿）发生较大煤尘爆炸事故，造成7人死亡、9人受伤，直接经济损失.68万元。事故直接原因：该矿33综放工作面采煤机截割过程中滚筒截齿与中间巷金属支护材料（锚杆、锚索、钢带）机械摩擦产生的火花，引燃截割中间巷松软煤体扬起的煤尘（悬浮尘），导致煤尘爆炸。主要教训：一是未按规程措施要求及时拆除巷道锚杆盘、钢带和锚索索具，也未及时拆除缠绕在采煤机滚筒的锚索，滚筒带动缠绕的锚索旋转导致扬尘增加并产生火花。二是防尘管理不到位，采煤机内喷雾堵塞未及时处理，推采过程中支架间喷雾、放顶煤喷雾不正常使用；未按设计进行煤层注水。三是安全风险管控不到位。33综放工作面变更设计后工作面形成1条中间巷，梁宝寺煤矿辨识出工作面过中间巷煤尘爆炸风险后，管控措施针对性不强、落实不到位。四是技术管理不到位。编制33综放工作面作业规程时，未考虑中间巷因素，揭露中间巷后，未及时修改作业规程，未对通风、防尘等相关内容进行补充完善。
8.山西潞安集团左权阜生煤业有限公司“10·20”较大瓦斯爆炸事故
年10月20日，山西潞安集团左权阜生煤业有限公司（以下简称阜生煤业）发生较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失万元。事故直接原因：井下密闭区域内顶板垮落，撞击金属物体产生火花，引发瓦斯爆炸、摧毁密闭墙，横飞的料石击中回风顺槽内的作业人员，导致人员伤亡。主要教训：一是密闭墙不合格。密闭墙不按标准设计，现场施工无人监督，密闭验收流于形式。二是安全风险辨识管控不到位。未对封闭废弃切眼内存在的冒顶、爆炸等安全风险进行辨识，未将质量不合格的密闭墙纳入风险管控范围。三是上级公司监督检查不到位，对阜生煤业密闭墙设计、施工、验收工作中存在的问题隐患失管失察。
9.陕西铜川乔子梁煤业有限公司“11.4”较大煤与瓦斯突出事故
年11月4日，陕西省铜川市乔子梁煤业有限公司发生较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡，直接经济损失万元。事故直接原因：该矿59轨道下山下段掘进工作面具有煤与瓦斯突出危险性，在出现瓦斯动力现象和异常情况后，未采取有效防突措施，继续冒险组织生产，综掘机割煤诱导突出。主要教训：一是未按规定进行煤与瓦斯突出危险性鉴定。事故前发生瓦斯动力现象和多次出现响煤炮等异常现象，未按规定立即进行煤层突出危险性鉴定，并按照突出煤层进行管理，也未按规定对煤层瓦斯压力、瓦斯含量等参数进行测定。二是拒不执行监管监察指令。年4月4日该矿因安全生产许可证被暂扣、采煤工作面自然发火，被责令立即撤出人员、封闭采面；年4月7日，因该矿拒不采取措施消除事故隐患，仍组织人员在危险区域作业，被责令停产停业整顿，但该矿仍未停止作业。三是通风瓦斯管理混乱。未按设计施工瓦斯释放孔，也未按规定检查瓦斯和标校瓦斯传感器。事故区域未形成完整的通风、排水系统，设置简易木板风帐控制风流。四是不具备煤与瓦斯突出防治能力。矿井未配备“一通三防”、地质和防治水专业技术人员；从业人员安全风险意识差，不清楚煤与瓦斯突出预兆和瓦斯动力现象，不熟悉井下避灾路线。
10.山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故
年11月11日，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失约万元。事故直接原因：该矿运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出，造成事故发生。主要教训：一是违规承包转包井下工程。万通源煤业将矿井整体托管给山东龙口矿业集团有限公司后，违规将运输顺槽掘进工作面作为独立工程进行承包转包给不属于托管方的队伍（队），违规在一采区东翼布置1个采煤工作面和3个掘进工作面同时作业；队无防治水专业技术人员和专职探放水队伍，临时拼凑人员组成探水队，编制的探放水设计中钻孔数量及间距不符合《煤矿防治水细则》规定，也未按照设计施工探放水钻孔。二是山东龙口矿业集团有限公司山西矿井管理分公司万通源煤业项目部蓄意逃避监管。通过运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传，上级检查时要求队打设密闭等手段逃避监管检查。三是拒不执行上级公司下达的停止运输顺槽掘进工作面掘进作业的指令。四是华电煤业山西分公司对万通源煤业违规布置工作面进行批复。
关于恒源煤矿“2.19”停电事故处理通报
一、事故时间：年2月19日18时08分
二、事故地点：35kV变电所、中央风井
三、事故经过：
年2月19日约18时08分，35kV变电所线路进线开关2DL突然断开致6KVⅡ段母线失电。约18时09分，电工刘华润、李涛到现场进行故障排查，未发现问题。18时12分科值班单德玉到达变电所，安排刘华润将进线隔离开关断开，合6kV联络开关，约18时15分6kVⅡ段母线恢复供电，并通知中央风井开车。
风井司机屈新矿接通知后，启动2#风机。2#风机开关出现欠电压故障跳闸，2#风机不能正常开启，随后进行倒换回路操作（由二回路倒换至一回路），同时进行倒换风机操作（由2#风机倒换至1#风机），约18时28分恢复1#风机运行。
四、原因分析：
直接原因：
35kV变电所进线开关断路器2DL突然分闸，造成6kVⅡ段母线失电，2#主通风机失电停运。
间接原因：
1、事故应急处理不当，事故汇报流程不规范，未能做到首先恢复再查问题。
2、岗位工种现场应急操作不熟练，在2#风机试运行未成功后倒电操作速度较慢。
3、2#主通风机启动柜出现欠电压故障跳闸。
五、防范措施：
1、加强岗位工种实操培训，提高应急事故处理能力。
2、切实吸取事故教训，强化矿井供电线路安全管理。
3、加强35KV变电所断路器及风井开关柜的检修。
4、加强矿井大面积掉电应急演练工作。
5、对单回路（）运行要制定切实可行的应急预案，并严格落实。尽快恢复双回路运行。
六、处理意见：
根据年号文件《皖北煤电集团公司关于强化岁末年初安全管理工作的通知》以及公司文件管理规定，经研究决定处理结果如下：
1、对矿长张义勇、书记金朝晖通报批评，并各罚款1万元。
2、对安全矿长许建华、机电矿长赵杰各罚款2万元。
3、取消恒源煤矿年一季度安全风险抵押金，取消一季度机电专业安全生产标准化参评资格，取消全矿人员一季度安全奖励。
4、责成恒源煤矿对副总以下责任人员按规定进行处罚，并报公司安全监察局备案。
关于对掘进区Ⅱ风巷安装单轨吊梁挤手事故（微伤）的处理决定
一、事情经过：
1月14日夜班，掘进区一队出勤12人，队长张干主持班前会，安排杨慎子带姜跃峰（伤者）到Ⅱ风巷里段安装单轨吊梁。7：30左右，杨慎子和姜跃峰准备对安装好的单轨吊梁进行调整，杨慎子站在巷道内挂好拉葫将梁子带住，姜跃峰站在脚手架上进行调整梁子，忽然就听姜跃峰哎呦一声从脚手架上下来说挤着手了，经现场查看发现姜跃峰的左手大拇指虎口处被挤破，已经开始流血。现场班长杨慎子用毛巾给姜跃峰包伤口后，安排姜跃峰（伤者）升井治疗。
二、原因分析：
（一）直接原因：
伤者姜跃峰在施工过程中自保意识不强，在处理单轨吊梁错茬作业时，操作不当，造成单轨吊梁挤伤手指头是这次事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、掘进区现场隐患排查不到位，现场安全管理不到位，对员工现场违章操作未能及时发现、制止。
2、直接责任人（伤者姜跃峰）安全意识淡薄，对工作环境中隐患和危险因素的预判能力不足。
三、事故防范措施：
1、掘进区值班人员李龙对井下现场情况不了解，汇报事故发生情况不清。掘进区要进一步细化内部管理制度，明确值班人员职责。
2、掘进区要全面深入开展现场安全隐患排查治理工作，严格落实三、四级隐患排查制度，作业现场不经安全检查确认，隐患不消除，不得开工。
3、加强对员工安全思想教育，切实提高员工安全意识、安全技能及自保、互保能力。
4、加强对全体员工的操作规程培训，严格按照安全规程和操作规程作业，杜绝违章。
四、处理决定：
根据《关于加强年安全管理工作的决定》（恒煤安〔〕1号）和《关于落实集团公司实施岁末年初安全攻坚行动的特别规定》相关规定，经研究决定处理意见如下：
1、给予责任单位主要负责人李森、程蒙蒙各罚款元；
2、给予掘进区值班人员李龙、跟班人员张和、队长张干、带班杨慎子各罚款元；
3、事故直接责任人姜跃峰罚款元，并进“三违”学习班学习。
4、取消责任人姜跃峰当月安全效益工资，扣除责任班队掘进区一队当班出勤所有人员、责任班队长张干当月安全效益工资考核分30分。
5、扣除责任队（掘进区张干队）安全结构工资10%。
恒源煤矿
年1月14日
任楼煤矿综采二区工作面高压胶管喷液伤眼事故调查报告
一、事故时间：年02月05日夜班04：10
二、事故地点：工作面第一架处
三、事故单位：任楼煤矿综采二区
四、事故类别：人身事故
五、事故性质：责任事故
六、伤情界定：眼睑皮肤裂伤、前房积血、继发性青光眼
七、伤者基本情况：
姓名：孙远远性别：男年龄：35岁文化程度：高中
工种：支架工参加工作：年06月
八、事故经过：
年2月5日夜班4点10分左右，伤者孙远远在第一架移架操作时，推移千斤顶高压胶管金属接头老伤断裂，管内乳化液泄露，喷射到孙远远右眼处，致使该名职工受伤。事故发生后，区跟班人员聂友群、当班安监员高*立即汇报矿调度，调度立即安排孙远远升井，并送至皖北总院医治。经皖北总院检查，伤者孙远远眼睑皮肤裂伤、前房积血、继发性青光眼。
九、事故原因分析:
（一）直接原因：工作面支架推移千斤顶高压胶管金属接头老伤断裂，造成管内乳化液泄露，喷射到孙远远右眼处，致使该名职工受伤。
（二）间接原因：
1、工作面移架前未能及时发现受损管路，未进行更换。
2、作业人员安全意识不强。
3、区队安全隐患排查不到位，现场管理不到位。
十、防范措施：
1、区队加强安全隐患预排查，现场执行到位。
2、对高压胶管及相关设备进行全面排查，防护、更换到位。
3、工作现场班队长对分片承包范围作业人员进行有效监督，确保正规操作。
4、区队加强培训管理，提高职工安全意识和操作技能。
桃园煤矿“2·3”突水事故案例
年2月3日0时20分,淮北矿业桃园煤矿南三采区切眼掘进工作面发生突水事故，突水量立方米/小时，事故总突水量万立方米以上，最终淹没水位标高-52.14m，距离地表仅77m，造成全矿井被淹、1人死亡。
一、矿井概况
桃园煤矿年11月建成投产，为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型复杂，矿井“五证一照”齐全有效。
桃园煤矿共有六个井筒，分别为主井、老副井、新副井、西风井、北部井和北风井。共有两个生产水平，一水平标高-m，二水平标高-m。
桃园煤矿受“四含”、煤系砂岩水、太灰、奥灰水害威胁
矿井建立有地下水水文动态观测系统，进行了三维地震勘探。矿井正常涌水量m3/h，最大涌水量m3/h。一水平中央泵房排水能力2m3/h，水仓容积m3，二水平中央泵房排水能力2m3/h，水仓容积m3。
发生突水事故的切眼掘进工作面位于南三采区，沿10煤层顶板施工，采用锚杆支护，巷道为矩形断面，宽3.8米，高2.8米。工作面机巷年1月开始掘进，施工长度米，与轨道巷贯通后施工至切眼下口，调向施工切眼28米。
二、突水经过及抢险救援
2月2日中班14时10分，现场作业人员发现切眼掘进工作面底板出水，水量10立方米/小时，矿调度所当即安排停止作业、撤人、疏通水路，并派技术人员下井查明情况。
15时30分，技术人员到现场后，发现掘进工作面向后8到12米处底鼓，出水量30立方米/小时；随后水量逐渐增大，18时55分达到至立方米/小时，矿安排南三采区作业人员撤离升井。
当天晚上，矿及时召开了水情分析会，认为出水水源是太灰水的可能性较大。安排夜班继续加强水情观测，疏通水路，加强一水平中央泵房排水泵的检修与维护，带班领导到机巷带班。
2月3日0时20分，在井下观测水情的技术人员听到巷道里面有“砰、砰”的响声，水雾很大，同时水量剧增，立即汇报调度所并沿机巷向外撤离，矿长在调度所当即命令井下全部撤人。
当班井下作业人员人，经过紧急撤离，人安全升井，仅一水平炸药库管理员1人下落不明。4月18日排完一水平水后，在一水平炸药库内发现该失踪人员，已死亡
淮北矿业集团及桃园煤矿立即启动事故应急预案，成立应急救援指挥部，组织井下人员撤离，搜救未升井人员，并组织淮北矿业集团救护大队等相关部门开展抢险救援工作。
突水事故发生后，安徽省委书记、省长迅速作出指示，要求全力以赴救援，把矿工生命安全放在第一位，把损失降到最低；分管副省长、安徽煤矿安全监察局、省安全监管局、省国资委、省经信委煤炭办、淮北市委市*府、宿州市*府主要领导赶赴现场指导事故救援工作。
2月4日20时24分，井下水位升至-.45米，鉴于已不具备安全施救条件，事故抢险救援工作停止，矿井转入突水灾害治理。
2月5日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市监察局、市公安局、市检察院、市总工会成立事故调查组。安徽煤矿安全监察局、省经信委有关人员参加了事故调查工作，事故调查组下设技术组、管理组，并聘请8名专家协助调查。
三、事故原因分析
根据出水量、水位动态、水质检测等资料，调查组分析认定，出水水源为奥灰水，出水通道为隐伏导水陷落柱。本起事故为奥灰水从煤层底板涌出的突水事故。
（一）事故直接原因
10煤层底板存在隐伏陷落柱，当切眼掘进工作面接近该陷落柱时，在承压水和掘进扰动作用下，奥陶系灰岩承压水突破有限隔水岩柱形成集中过水通道，造成底板突水。
（二）事故间接原因
一是防治水技术管理不到位，对奥灰水害认识不足。《矿井水文地质类型划分报告》提出，矿井内发现有岩溶陷落柱存在，其分布规律不清，但未引起高度重视，未采取探查和防范措施。切眼出水后，主观上按照太灰突水进行处置。
防治水技术手段不到位。4年常规三维地震勘探显示有两个异常区，将火成岩侵入作为唯一解释。矿井未建立水害预警系统，地下水动态观测数据反馈时间间隔较长，不能及时为水情分析提供技术支持。
工作面设计管理不严格。机巷设计长米，实际施工米。变更设计仅由矿技术科提出方案，经掘进副总工程师签字同意，未按规定程序审批
二是重大险情应急处置不当。虽然及时组织人员有序撤离，但仍存在水情报告不及时，水源分析不及时，水量观测不准确，通知撤人不彻底的问题。
三是应急救援管理不到位。《桃园煤矿安全生产事故应急预案及现场处置方案》内容不全面、针对性不强，无矿井出现重大突水险情时通知撤人的方式、路线等内容，未按规定组织应急演练。
四是安全教育培训工作不到位。年未按规定组织专门的全员安全教育培训，日常安全教育培训中防治水内容较少。
五是集团公司对桃园煤矿防治水工作检查指导不力。未督促和指导桃园煤矿对10煤底板可能存在的隐伏陷落柱进行分析、探查。
事故调查组认定：这是一起因防治水安全技术管理不到位、现场应急处置不当导致的较大责任事故。
四、防范措施
一是按照《煤矿防治水规定》和安徽省有关煤矿防治水工作规定，结合本次突水事故原因和煤矿实际，对防治水安全技术管理规定和安全技术措施进行补充、修改和完善
二是在受水害威胁严重的区域开采，按照“一面一策”的要求，编制防治水设计和安全技术措施，并组织专家论证。在受灰岩承压水威胁的区域，必须采取物探先行、钻探验证的方法，查明水文地质条件
四是建立完善水文动态观测系统、水害预警系统和潜水电泵排水系统，提高矿井抗灾防灾能力。
五是加强煤矿物探工作管理，建立物探工作站，开展三维地震资料精细解释工作。
六是完善水害应急预案和现场处置方案，按规定组织救灾演练；加大职工防治水安全教育培训力度，熟知避灾路线，提高职工紧急避险的能力。
卧龙湖煤矿“2.23”钎子伤人事故追查报告
一、事故单位：采煤事业部
二、事故时间：年2月23日早班
三、事故地点：工作面运输机机头
四、事故类别：责任事故
五、伤者情况：姓名：刘培贵性别：男年龄：53岁
六、事故经过：
年2月23日早班，出勤24人，队长马继成班前会主持并安排工作，根据出勤情况及当班的任务情况，安排董立良、朱庆环两人到工作面运输机机头处做超前挑棚，其中董立良为安全负责人。到达现场后，发现超前挑棚处巷道较高，单体达到4.5米，为配合董立良、朱庆环两人施工，马继成又安排早班检修工刘培贵在检修完成后协助两人挑棚。14:20分左右，三人对最后一棚超前支护进行施工，董立良为防止铰接顶梁在打设时出现偏差用2.5米长的钎子撬住顶梁及单体，朱庆环扶住并观察另外一个单体是否歪倒（棚子为一梁两柱），刘培贵对单体进行补液加压。由于操作不当补液过快、单体受力过猛造成单体歪倒、钎子滑落甩到刘培贵左小臂。15:24分，伤者刘培贵到达副井下口，并汇报矿调度。调度立即通知采煤值班何峰及部长汤本洋安排人员到医院检查，医院做好治疗准备，同时通知有关矿领导。伤医院检查，确诊为左小臂骨折错位。（附事故现场示意图）
七、事故原因：
（一）直接原因：
1、董立良、朱庆环和刘培贵在进行超前支护时，未按规程措施要求对铰接顶梁加装水平销，违反规定使用钎子撬铰接顶梁防止顶梁偏斜；
2、伤者刘培贵操作行为不规范，在对单体补液加压时加液过快，使单体受力过猛歪倒、被滑落钎子甩伤左小臂造成骨折。
（二）间接原因：
1、采煤事业部职工刘培贵操作行为不规范，安全确认不到位；
2、采煤事业部对员工安全教育不到位，导致员工自保互保意识不强；
3、采煤事业部现场关键环节的安全监督管理不到位。
（三）深层次原因：
采煤事业部对职工安全意识培训不到位，伤者安全意识淡薄，同茬作业人员互保意识不强。
八、防范措施：
1、规范职工操作标准，严格按照作业规程要求施工；
2、部跟带班人员要加强关键时间、关键地点、关键环节，的安全监管力度，以避免此类事故的发生；
3、加强职工培训，提高员工自保互保意识，切实做到“四不伤害”，不违章作业；
九、处理意见：
根据卧龙湖煤矿卧煤安〔〕1号文第三款及第五款有关规定，给予有关责任单位、责任人以下处理：
1、给予采煤采事业部部长汤本洋、书记陈战辉每人罚款元，部长汤本洋在安全生产会上作检讨、书记陈战辉在*工例会上作检讨；
2、早班跟班人员武佩忠罚款元；队长马继成罚款元；分管副队长付立旭罚款元；
3、现场安全负责人董立良罚款元，并进“三违”学习班学习；事故直接责任者刘培贵罚款元，伤愈后进“三违”学习班学习；
4、现场安全负责人董立良（直接责任者）追加罚款元；
5、当班片区安监员赵建华罚款元。
五沟煤矿“2.20”风巷挤伤手指的追查报告
一、事故时间:年2月20日
二、事故地点:风巷
三、事故单位:掘进区
四、事故类别:责任事故
五、事故性质:其他
六、伤者情况:
姓名:张学良;性别:男;年龄:30岁;工龄:8年;工种:井下电钳工;文化程度:高中。
七、伤情界定:轻伤
八、事故经过
年2月20日7点20分左右,掘进区机电副队长（现场安全责任人）张学良和孟燕青在风巷卸车皮内综掘机电控开关，待起吊稳定后，开始调整开关方向。为防止电控开关喇叭口损坏，张学良用右手扶住开关喇叭口，调整过程中张学良右手碰到车皮帮部未能及时抽出，造成右手中指被挤伤，破皮出血。随即同组人员孟燕青汇报矿调度所及单位值班人员徐浩，医院。掘进区长李绍金及医院查看伤者情况。经医院检查认定为右手中指近节指骨骨折。
九、事故调查情况
(一)现场情况
7点20分左右，张学良和孟燕青在风巷卸车皮内综掘机电控开关，待起吊稳定后，开始调整开关方向。为防止电控开关喇叭口损坏，张学良用右手扶住开关喇叭口，调整过程中张学良右手碰到车皮帮部未能及时抽出，造成右手中指被挤伤。
（二)事故汇报情况
7点24分，同组施工人员孟燕青向调度电话汇报事故情况：7点20分左右，掘进区员工张学良在风巷卸综掘机电控开关时，右手中指被挤伤。
（三）问询相关人员
年2月20日17点00分,在调度二楼小会议室,由矿总值班组织人员对事故进行追查,询问了掘进区员工孟燕青、陈莹莹、李佩银、掘进区值班徐浩、掘进区区长李绍金、机电副区长杨海龙、安监员窦中民。详细询问了班前会工作安排情况、安全注意事项、事故发生经过等。
十、原因分析
(一)直接原因
伤者张学良在卸综掘机电控开关调整方向时，现场站位安全间距不足，操作不当造成右手中指骨折。
(二)间接原因
1、掘进区对职工安全教育不到位,员工安全意识不牢，自保意识和自保能力差。
2、员工互保意识差，未相互提醒注意安全。
3、现场安全隐患排查不到位。
十一、防范措施及事故教训
1、掘进区要利用安全例会全员宣贯此次事故案例，吸取事故教训。
2、加强员工安全教育培训,规范员工操作行为，增强员工自保、互保意识。
3、掘进区要加强对现场安全隐患排查，认真落实各项安全技术措施要求。
十二、处理意见
根据《五沟煤矿关于加强年安全管理工作的决定》五沟煤矿煤安1号文及其附件3、附件6规定,经矿研究，处理如下:
1、给予掘进区区长李绍金、支部副书记顾江勋各罚款元。
2、给予掘进区机电副区长兼队长杨海龙、跟班人员杨*各罚款1元。
3、给予掘进区同组互保人员孟燕青罚款元。
4、当班安监员窦中民现场安全监督不力，给予罚款元。
5、责任人张学良进“三违”学习班并罚款0元。
6、扣除掘进区机电队当月结构工资安全部分10%。
7、扣除掘进区管技人员安全工资兑现额的50%，扣除联保单位管技人员安全工资兑现额的20%。
朱集西煤矿“2.11”工伤事故追查报告
一、事故时间：年2月11日10:57左右
二、事故地点：11顶板瓦斯抽放巷
三、事故单位：通防事业部
四、事故类别：其他
五、事故性质：责任事故
六、伤者基本情况：
姓名：曹龙性别：男年龄：41岁工龄：13年
工种：瓦检员文化程度：初中
七、伤情界定：轻伤（右侧门牙折断半颗）
八、事故经过：
年2月11日早班，班前会安排瓦斯检查员曹龙配合部门跟班人员孙步领，在11顶板瓦斯抽放巷通过38-7#和38-1#防灭火钻孔注液态CO2，灌注过程中Φ25mm高压胶管堵塞，在对管路充分泄压后曹龙便开始拆卸管路。10点57分左右，曹龙在拔高压胶管时被拔出的高压胶管截止阀甩到牙齿，造成右侧门牙折断半颗。
九、事故调查情况：
（一）现场情况：
事故发生在11顶板瓦斯抽放巷h38点前10m处左右，距38-7#防灭火钻孔约96m。
（二）事故汇报情况：
事故发生后，通防事业部跟班人员孙步领随即查看曹龙（伤者）受伤情况，发现伤者右侧门牙折断半颗，跟班人员孙步领于11点00分左右向矿调度及单位值班进行了汇报，跟班人员孙步领立即安排人员将伤者送至地面；矿调度接到通知后，立即向矿总值班及相关领导进行了汇报，同时医院检查，医院检查伤者右侧门牙折断半颗。
（三）问询相关人员：
上午11点45分矿总值班召集相关人员对事故进行了追查分析。对于事故发生经过、汇报及班前会安排等，分别问询了通防事业部孙步领，丁江海（通防部值班）、曹龙、矿调度值班人员、安全监察部相关人员。
十、原因分析：
（一）直接原因：
伤者曹龙拔高压胶管时，操作不当，被拔出的高压胶管截止阀甩到门牙。
（二）间接原因：
1、伤者曹龙安全意识淡薄，拆卸管路时未采取可靠的个人防范措施。
2、班前会安排不具体，未对灌注液态CO2过程中处理管路堵塞时的安全细节性问题作重点强调。
3、现场管理不细致，处理管路堵塞时，隐患排查和安全确认不到位。
十一、防范措施：
1、现场跟班人员要加强现场作业环境隐患排查力度。
2、提高个人安全意识，对作业地点及作业过程中可能存在的安全隐患要排查到位。
3、强化管理人员责任意识，加强现场监督和管理，跟、带班人员必须紧盯现场。
十二、事故处理：
根据中安联合煤矿〔〕1号文附件1规定，处理如下：
1、扣除通防事业部员工曹龙一季度安全效果奖励元；
2、扣除通防事业部副部长孙步领、丁江海、江波，主管队长周士新，安全目标风险抵押金月度兑现的20%；
3、给予直接责任人曹龙罚款元；
4、给予通防事业部副部长孙步领、主管队长周士新各罚款元，给予副部长江波、丁江海各罚款元；
5、给予责任单位通防事业部罚款0元。
朱集西煤矿“2.23”工伤事故
追查报告
一、事故时间：年2月23日上午9:35
二、事故地点：中央轨道运输斜巷下口车场
三、事故单位：机运管理部
四、事故类别：运输
五、事故性质：责任事故
六、伤者姓名：梁永君
七、伤害程度：轻伤
八、事情经过：
年2月23日早班9:40分，调度指挥中心接到机运管理部运输队班长郝文彪汇报，中央轨道斜巷下口作业人员梁永君左脚被补车机阻车器夹伤。升井后，送医院救治，经检查，梁永君左脚第一跖骨骨折。
年2月23日早班机运管理部运输队出勤25人，班长郝文彪主持班前会，安排早班工作，中央轨道斜巷安排8人作业、其中斜巷下口安排2人作业（信华银、梁永君，打运期间安全负责人：信华银）；机电队出勤16人，班长陈金伟主持班前会，安排早班作业，中央轨道斜巷安排4人作业、其中斜巷下口安排1人检修（张喜宏）。中央轨道运输斜巷早班9:00-11:00进行设备、设施、运输系统检修，该段时间中央轨道斜巷下口车场安全由机电队检修工张喜宏负责。
9:00中央轨道运输斜巷由运输队移交给机电队进行检修，斜巷下口补车机、运输系统停电闭锁。在此期间，下口作业人员梁永君配合电机车司机将出车道车辆挂车拉出，之后，电机车将重车拉走，梁永君进入-m水平永久避难硐室门口躲避。9:38分，张喜宏完成中央轨道斜巷下口的设备检修后，进行试车，试车前，确认中央轨道斜巷安全护栏范围内无人、环境安全后，方开启油泵进行试车（开启进车道前道阻车器，关闭后道阻车器，前、后阻车器为联动）。在张喜宏安全确认之后，梁永君发现在进车道有两辆料车推车机推爪挂不住车辆，便向前准备把这两个矿车向前推一下，在抗车过程中，恰巧补车器后道阻车器动作，夹伤其左脚，造成梁永君左脚第一跖骨骨折。
九、原因分析：
（一）、直接原因：
中央轨道运输斜巷下口检修工张喜宏在检修完成试车时，未全程监控补车机动作范围内人员情况，致使阻车器动作时夹到梁永君左脚，造成其左脚第一跖骨骨折的事故。
（二）、间接原因：
1、伤者梁永君，安全意识淡薄，在作业时没能随时观察周围环境，将脚踩入阻车器动作范围内造成本次事故。
2、现场工作人员互保意识不强，协调不到位，张喜宏试车前未确认同在斜巷下口作业的信华银和梁永君的安全状态，仅在一开始对作业环境进行安全确认，补车机动作过程中未能全程持续