七夕节过去了一个月，大多数人已将其渐渐淡忘，但对于妇产科医生来说却是忙碌的开端。妇产时间先前已发文《七夕将至
不是我吓你，人流真的要谨慎》，告诫大家人流的危害。
但是！丁香园论坛已经有多名医生吐槽，近日前来做人流的女性成指数增长。心痛之余，小编还是奉上这篇「人流宝典」，以期对广大妇产科医生有所帮助。
流产前准备
适应证
因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌症者，或者各种疾病不宜继续妊娠者。
术前需完善病史，体格检查，实验室检查，鉴别出手术流产的相关禁忌症及并发症和危险因素；
产科检查时应特别注意，是否存在异位妊娠、多胎妊娠、子宫肌瘤、葡萄胎等情况。
现在认为，孕周≤10周（70天）多采用药物流产，也可以真空抽吸；大于10周则行钳刮清宫术。同时建议先药物流产后再清宫。药物流产可以扩大宫口，使得清宫更为便捷。
真空抽吸术特点有，过程简单，是否完全流产易鉴别，手术在门诊进行，手术时可同时绝育或放置IUD，对子宫体或宫颈损伤小，流产时间由医生控制。
以下情况优先考虑使用：有药物流产禁忌证、流产时间有限制、禁忌症不明确。
手术过程
术前准备
孕周≤10周的人流患者，术前进行白带常规检查，彩超检查明确诊断。排空膀胱后膀胱截石位于手术床上，盆腔检查，再次确诊检查结果并了解子宫位置，大小。扩张阴道，钳夹宫颈并逐一消*，探查宫腔。
探查宫颈口
如果宫颈口相对松弛，可以容吸管通过则不需要再次扩宫口，如果宫口较小而紧则必须先行扩宫方能放入吸管；流产不全往往跟宫颈口较紧，没有完全扩开有关。
扩张宫颈的方法如下：找准子宫位置，钳夹宫颈前唇或后唇，固定宫颈，从最小扩宫棒逐一扩大至需要的号数。不使用暴力、蛮力，宫颈部位也需要轻柔的吸刮。
需要注意的是充分暴露宫颈，了解子宫位置，轻柔操作是保障手术安全进行的基础。如果进入宫颈特别困难，可以给与米索前列醇3小时后方可手术，也可以求助上级大夫。
吸刮宫腔
插入吸管，先吸刮宫腔，最后是宫颈，不能使用暴力，防止子宫损伤。如果有穿孔迹象需立即终止操作。注意：选择合适的抽吸管，过小则不能有效的将妊娠组织吸出，漏吸，导致不全流产。
操作技巧
1.抽吸管位于宫腔中部时开始吸刮，当子宫开始收缩时操作的手能感受到子宫壁变硬，子宫底部下降。
2.轻柔缓慢抽吸，每个方向度环转抽吸，吸出的血液和组织可以经吸管看到，不要在吸管开大的情况下取出吸管，这样可能会导致漏吸。
3.当抽吸管内不再有组织吸出，变为红色或粉红色泡沫，抽吸管骚刮宫腔感到手下坚韧感，子宫随抽吸管收缩，患者感到痉挛或疼痛表明子宫在收缩，宫腔已经清理完全。
术后检查流产手术结束，一定记得查看抽吸出来的内容物。根据孕周，胎盘大小寻找相应的绒毛，蜕膜组织，如果孕周大于9周，胎儿部分组织可以辨认出。
葡萄样的水泡存在则说明是葡萄胎。如果排出组织不全，可将组织放入水中用灯光照射观察。如果有异常发现，所有组织均需要送病检。
如果吸刮出的组织较少或比期望刮出的组织少或不完全，则可能有以下情况：
（1）不全流产，仍有内容物残留；行人工流产前已自然流产，剩下组织不多；
（2）流产失败，妊娠组织仍存在于宫腔；
（3）如果没有发现绒毛膜则有可能是异位妊娠，需要进一步检查确诊；
（4）异常子宫，双角子宫或纵膈子宫，妊娠组织存在于另一个宫腔内。
如果吸出的绒毛膜，绒膜组织不确定或不确诊则需要再次重吸，排除异位妊娠的存在。
流产手术结束后，如果有必要可以同时行放置宫内节育器，修复宫颈裂伤，输卵管结扎等手术。
较大孕周的手术方法
对于孕周＞10周的患者，手术顺序基本同前。消*，探查宫腔后，根据宫颈口大小选择扩宫棒（常规抽吸管管套12-16mm），如果以上方法无法扩张宫颈，则可采用其他方法。
需要注意的是只有宫颈充分扩张之后才能清宫。接着人工破膜，吸出羊水。
如果是手动中控抽吸则使用抽吸管直径14mm，电动抽吸则使用14-16mm的管径。合适的管径通常选择比孕周数少1-2mm的管径，对于孕周大于16周的患者来说，管径通常14-16mm。
流产时需要尽可能一次性吸尽，在抽吸羊水时可不断转动吸管。如果抽吸管能够很轻松的出入宫腔，说明基本已经抽吸干净，再次吸管1-2分钟则可完成手术操作，使用无菌技术擦净宫颈。
然后吸取宫腔内容物。由外向内逐一清宫，注意不能插入子宫腔过深，有子宫穿孔迹象，立刻终止操作，对不能确诊胎儿位置的可以在超声引导下进行操作。
如果胎儿下降困难，可以辅佐以-ug米索前列醇，口服、舌下含服、颊部给药均可；或麦角新碱0.2mg口服或肌肉注射；或催产素20u加入ml生理盐水或乳酸钠林格液，30滴/分钟，3-4小时后再次评估后继续清宫术。
手术结束后，需检查内容包括：四肢，胸部/脊柱，颅骨，胎盘。如果发现不完整，则建议在B超引导下再次清宫。最后不能忽略的是避孕辅导，注意感染控制及预防。
人工流产时，必须注意的术中术后的并发症预防和对症治疗，感染预防，避孕方法的选择，术中术后的镇痛治疗也不可忽略。
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江小兔
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