湖南省司法鉴定协会
关于印发《湖南省法医临床司法鉴定
若干问题的执业指引（试行）》的通知
（年5月27日 湘司鉴协［］4号）
各市州司法鉴定协会：
为进一步规范我省法医临床司法鉴定中人体损伤致残程度鉴定及相关项目的评定问题，提高司法鉴定质量和公信力，结合我省司法鉴定工作实际，省司法鉴定协会法医临床鉴定专业委员会组织有关专家研究制定了《湖南省法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》，经理事会审议通过，现予以印发。请各地组织法医临床司法鉴定人认真学习，参照执行。
湖南省法医临床司法鉴定若干问题的
执业指引（试行）
1. 总 则
1.1 制定依据
本指引根据《司法鉴定程序通则》和《人体损伤致残程度分级》及其适用指南、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、《人身损害护理依赖程度评定》、《人身损害后续诊疗项目与时限评定》等鉴定标准、规范，参考有关临床医学文献资料和一些已达成专家共识的观点，结合鉴定实践制定。
1.2 适用范围
本指引是对《人体损伤致残程度分级》等有关鉴定标准规范在法医临床司法鉴定实践中遇到的有关问题的解决方案，属于行业指导性参考文件，适用于湖南省法医临床司法鉴定执业人员依据相关标准规范进行致残程度等级评定及人身损害赔偿相关项目的鉴定。
1.3 适用原则
1.3.1 标准、规范中有明确规定的依照标准规范，当标准规范中无明确规定的情形可参照本指引鉴定或评定。
1.3.2 本指引中列举的伤残比照情形鉴定时应表述为：“根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1规定，依据附录A残疾划分依据，参考《湖南省法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》，比照《人体损伤致残程度分级》XXX（最相似条款）评定为X级伤残”，不能单独或直接根据《分级》总则或附录A残疾划分依据评定致残程度等级。
2. 关于法医临床司法鉴定资料审查
2.1 法医临床司法鉴定资料审查，是指法医临床司法鉴定人对与委托事项相关的鉴定资料进行技术性审查的活动。
2.2 在法医临床鉴定实施过程中，司法鉴定人应当对与委托鉴定事项相关的鉴定资料进行充分和全面的审查。鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录或者信息。法医临床鉴定资料主要包括但不限于：
2.2.1 委托人提供的与委托鉴定事项相关的有关书证资料，如人民法院案卷资料中的案情简介、调查笔录、质证笔录、证人证言、相关证明材料等，委托人提供的人身伤害立案材料、交通事故责任认定书、工伤事故或工伤认定证明材料等；
2.2.2 医疗资料：门急诊病历，病情介绍及病情证明书，入院记录，住院志，体温单，医嘱单，手术记录，麻醉记录，护理记录，病程记录，会诊记录（院内、院外），出院小结，接诊及转诊记录，辅助检查报告，医疗费用清单，影像学资料（如X线、CT、MRI片）等；
2.2.3 与鉴定委托相关的其他文字材料或者图片、信息、声像资料等。
2.3 法医临床司法鉴定人应当运用专门知识对委托人提供的鉴定资料与委托鉴定事项的符合性、充分性及关联性进行技术性鉴别、分析，并在司法鉴定文书中予以分析说明。资料审查过程中鉴别、分析的要点包括：
2.3.1审查鉴定资料的符合性，是指对委托人提供的鉴定资料来源是否符合法律法规的规定，是否真实可靠进行形式上的审查，即形式上的符合性。根据《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定资料的合法性、真实性由委托人负责。鉴定人仅对鉴定资料来源的合法性与真实性进行形式上的审查，如人民法院提交的鉴定材料是否经过法庭质证认证，医疗资料复印件是否有医疗机构的印章，影像片上的个人信息是否与被鉴定人相符，门诊病历是否有原件等。
2.3.2审查鉴定资料的充分性，是指对委托人提供的鉴定资料是否完整充分，能不能反映与委托鉴定事项有关的事件过程，是否满足对委托鉴定事项作出鉴定意见的要求进行实质性审查。
2.3.3审查鉴定资料的关联性，是指对委托人提供的鉴定资料与委托事项是否密切相关进行全面审查、甄别，从鉴定资料中查找、发现与委托鉴定事项相关的依据。
2.4 其他鉴定机构就同一委托鉴定事项出具的鉴定意见书、检验/检测报告、咨询意见不是法医临床鉴定需要审查的资料，不得将其作为支持鉴定意见的依据。
2.5 仅有放射影像检查报告而无影像资料片或电子影像，或虽有而未经阅片，不得将放射检查报告作为支持鉴定意见的关键依据。
2.6 某些鉴定事项如无特殊要求一般不需要或者无法对被鉴定人进行法医临床学检验，可以通过资料审查作出分析判断，如诊疗合理性和相关性鉴定、影像资料的同一性认定、对已死亡的被鉴定人生前的损伤进行鉴定等。
3. 关于人体损伤致残程度评定时机
3.1 依据《人体损伤致残程度分级》评定致残程度等级时应遵循该标准总则4.2条，即应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床医学一般原则所承认的临床效果稳定后进行评定。
3.2 可在损伤后1－3个月以上进行鉴定
适用于以组织器官形态结构改变作为鉴定依据不涉及功能障碍的残情，包括肢体、脏器缺失，内脏切除、修补，颅骨和颌骨缺损，肋骨骨折，肋骨缺损，牙齿折断或脱落，椎体骨折无脊髓损伤表现等。
3.3 至少在损伤3个月后进行鉴定
适用于面部或体表瘢痕，椎体骨折，骨盆骨折，肋骨骨折畸形愈合，肢体骨折未手术骨折趋于愈合，肢体骨折行内固定术治疗后愈合良好，视觉、听觉、平衡功能障碍。
3.4 至少在损伤6个月后进行鉴定
适用于以损伤并发症或后遗症作为鉴定依据的残情，主要包括面部色素改变、肢体骨折或软组织等损伤后涉及关节功能障碍（含手、足功能），颅脑、脊髓损伤后遗持续性植物生存状态、智力缺损、精神障碍、大小便失禁、肢体瘫痪、语言功能障碍、性功能障碍，胸腹腔脏器损伤后遗功能障碍。
3.5 至少在损伤后12个月以上进行鉴定
外伤性癫痫，慢性骨髓炎长期不愈，骨折不愈合骨不连等。
3.6 具体可参考附件一《人体损伤致残程度评定时机参考表》。
4. 关于人体损伤致残程度评定中有关疑难问题的处理
4.1 关于面部瘢痕的测量和计算
1）条款中对面部条状瘢痕宽度有要求的应达到相应值如0.2cm、0.3cm，未达到相应值的部分以该部分的平均宽度按比例折算。
2）如面部同时存在条状瘢痕和块状瘢痕，当块状瘢痕接近评残标准时按块状瘢痕累计面积，条状瘢痕面积按长度乘以平均宽度计算；当条状瘢痕接近评残标准时按条状瘢痕累计长度，块状瘢痕长度按其最大长径+最大宽径计算。
4.2 关于肢体瘫与肌力评价
1）肢体瘫是指大脑和脊髓损伤所致肢体全部肌肉瘫痪，不包括周围神经损伤所致部分肌群肌力下降。
2）当肢体近端肌力与远端肌力不一致时，取二者的中间值即平均肌力，中间值不是整数的取整数低值。如近端肌力2级，远端肌力4级，则取中间值肌力3级，当近端肌力4级，远端肌力1级，则取中间值低值肌力2级。
4.3 关于臂丛神经损伤的致残程度条款适用
臂丛神经损伤应根据其损伤部位的不同分别适用相应的评残条款。
1）全臂丛神经损伤：表现为上肢全肌瘫，比照颅脑、脊髓及周围神经损伤中“单肢瘫”相应条款；
2）上臂丛（颈5－7）损伤：腋神经、肌皮神经、肩胛上神经及肩胛背神经麻痹，桡神经、正中神经部分麻痹。表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。适用颅脑、脊髓及周围神经损伤中“四肢重要神经损伤，遗留部分肌群肌力下降”的相应条款；
3）下臂丛（颈8胸1）损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。主要表现为手的功能障碍，而肩、肘、腕关节活动尚好。适用颅脑，脊髓及周围神经损伤中“手、足肌瘫”相应条款。
4.4 关于关节活动度的测量和计算
1）四肢大关节骨关节损伤后遗运动活动度受限未合并神经损伤的，应按照《法医临床检验规范》规定的方法检查关节各方向的被动活动度，并以健侧对比，采用方向均分法计算关节功能丧失程度。
2）膝关节、肘关节及部分指关节为单轴关节，关节活动只有一个方向（轴向），即由伸至屈。上述关节如存在过伸情形，在计算关节活动功能丧失程度时，过伸度数仅可加入由伸到屈的总活动度数中，不能作为一个方向单独计算。
3）前臂旋前、旋后由上、下尺桡关节共同完成，属于整个前臂的旋转功能。故上、下尺桡关节的旋转不再计入肘、腕关节的功能中，应对照前臂旋转功能丧失相应的评残条款进行鉴定。
4）测量肩关节内旋、外旋活动度时，应测量肩关节水平位内旋和外旋，若肩关节外展达不到90°（水平位）时，则测量其贴臂位内旋和外旋。
4.5 关于手足功能丧失分值的计算
1）《人体损伤致残程度分级》附录C.8.2表C-10中“0”“5”“10”“15”“20”“25”“30”“40”为固定分值，不可以细化为其他值。当手指掌指关节、指间关节均受累时只要掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节之一处于非功能位强直即可按表中“非功能位强直”一列进行评分。“掌指关节和指间关节均受累”是指掌指关节与近侧或/和远侧指间关节均受累。
2）手指缺失与功能障碍同时存在的处理：缺失手指和功能障碍手指非同一个手指的可以直接将分数相加。缺失手指和功能障碍手指为同一手指时，如基于同一损伤基础则不能相加，以分值高者为准；如基于不同损伤基础可以相加，但不得重复加分，且相加后的分数不能超过各指近节指骨1/2缺失平面的分值，即拇指不超过45分，示指不超过20分，中指、环指不超过15分，小指不超过5分。
4.6 关于大血管的界定
《分级》中5.8.3.7）“心脏或者大血管修补术后”，大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支（颈总动脉、左锁骨下动脉、头臂干及其主要分支右颈总动脉、右锁骨下动脉）、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉、腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉。
4.7 关于肋骨骨折
1）肋骨骨折包括肋骨不完全性骨折：
2）胸骨骨折可比照一根肋骨骨折计入肋骨骨折根数；
3）肋骨畸形愈合的判断需根据外伤3个月后拍摄的肋骨正位+双前斜位片或肋骨CT平扫+三维重建或单根肋骨曲面成像（CPR）进行判定，肋骨畸形愈合是指断端重叠、成角、分离、旋转以及明显错位。仅为骨折处骨密度增高不属于畸形愈合。
4.8 关于骨盆骨折
1）骨盆骨折包括骶尾骨骨折；
2）5.10.6.4）“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”应理解为骨盆组成骨两处以上骨折，其中1处以上畸形愈合，或者l处以上粉碎性骨折畸形愈合。
3）耻骨联合分离（含内固定术后）、骶髂关节分离（含内固定术后）、髋臼骨折术后分别视为1处骨折畸形愈合。
4）5.8.6.3）“女性骨盆骨折致骨性产道变形，不能自然分娩”中女性一般是指小于49周岁女性。
4.9 关于《分级》总则第4.3条“伤病关系处理”中损伤在残疾后果中的作用力大小（作用形式）的判定。
1）完全作用：后果单纯由损伤引起，与原有伤（病）或其他因素无关；
2）主要作用：损伤是造成后果的主要原因，但原有伤（病）或其他因素起次要（辅助）作用；
3）同等作用：后果系损伤与原有伤（病）或其他因素共同作用造成，二者所起作用基本相当，难分主次，独自存在不可能造成后果；
4）次要作用：原有伤（病）或其他因素是造成后果的主要因素，但损伤对后果的出现起到促进、加重等作用；
5）轻微作用：后果主要由原有伤（病）或其他因素造成，损伤仅起诱发作用或者不能排除有一定的作用；
6）没有作用（不存在因果关系）：后果单纯由原有伤（病）或其他因素引起，与损伤无关。
4.10 关于对称性器官功能障碍特殊情形评残问题
对称性器官（眼、耳、肾等）原有一侧丧失或者基本丧失功能（视觉、听觉、肾功能等），另一侧（健侧）损伤致功能障碍的评残可采用下列方法：将现存双侧最终结局和患侧原有残情分别评定致残程度等级，取二者级差的中间值（四舍五入取整数）与健侧损伤致残程度级别相加。如一眼原为盲目5级，本次损伤致另一眼盲目3级，按《分级》5.3.2.1），一眼盲目5级，另一眼盲目3级为三级伤残，患侧眼盲目5级按照《分级》5.8.2.7）为八级伤残，二者级差为5，中间值（四舍五入取整数）为3个级别，伤侧眼盲目3级按《分级》5.9.2.11）为九级伤残，在此基础上增加3个级别，则最终确定为六级伤残。
4.11 《人体损伤致残程度分级》中涉及年龄和年龄阶段的均指受伤（受损害）时的年龄。如育龄女性是指受伤时已满15周岁，未满49周岁的女性；儿童是指受伤时不满14周岁者；青少年是指受伤时已满10周岁，尚未满19周岁者：未成年人是指受伤时未满18周岁者；成年人是指受伤时已满18周岁者。
5. 关于《人体损伤致残程度分级》部分条款细化与补充
5.1 颅脑、脊髓与周围神经损伤
5.1.1 比照5.9.1.3）“脑叶切除术后”
1）开颅血肿清除术中清除部分（少量）挫碎、灭活、坏死的脑组织未遗留明显功能障碍。
5.1.2比照5.10.1.2）“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征。
1）弥漫性轴索损伤或脑干损伤，伴有神经系统症状或者体征；
2）颅脑损伤后遗陈旧性脑出血灶，伴有神经系统症状或者体征；
有上述损伤情形，但已依据其他条款评定致残程度等级的，不能再依据本条款评定致残程度。
5.2 颈部及胸部损伤
5.2.1 比照5.8.3.7）“心脏或者大血管修补术后；”
1）大血管损伤行介入手术植入血管支架。
5.2.2 比照5.8.3.8）“一肺叶切除；”
1）肺、支气管损伤后遗一叶肺不张，肺萎陷。
5.3 腹部损伤
5.3.1 比照5.10.4.2）“肝、脾或者胰腺修补术后”、5.10.5.1）“肾、输尿管或者膀胱修补术后”
1）肝、脾、肾等实质性器官损伤行介入血管栓塞手术止血治疗后。
致器官部分梗死萎缩的比照器官部分切除相应条款评残，若完全丧失功能，则比照切除．
5.3.2比照5.9.4.4）“一侧肾部分切除术后”
1）一侧肾损伤后遗肾萎缩（体积缩小1/4以上），该侧单肾功能下降，而因对侧肾代偿总肾功能正常。
总肾功能下降按相应条款评残。若萎缩肾功能完全丧失，而因对侧肾代偿总肾功能正常或仅轻度下降，则比照5.7.4.2）“一侧肾切除术后”。
5.3.3 比照5.5.4.2）“肾移植术后，肾功能基本正常”。
1）肝移植术后，肝功能基本正常或轻度异常。
5.4 盆部及会阴部损伤
5.4.1 比照5.10.5.2）“子宫或者卵巢修补术后”
1）育龄女性子宫内膜损伤致宫腔部分粘连（大于1/4宫腔），影响功能。
宫腔严重粘连大于1/2宫腔致功能障碍（如闭经）比照5.9.5.6）“子宫部分切除术后”。
5.5 脊柱、骨盆及四肢损伤
5.5.1 比照5.8.6.1）“二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）。”
1）二椎体压缩性骨折，其中一椎体压缩程度达一椎体的1/3，另一椎体为粉碎性骨折者。
5.5.2 比照5.9.6.2）“二椎体压缩性骨折”。
1）寰椎和枢椎骨折。
5.5.3 比照5.10.6.1）“枢椎齿状突骨折影响功能”。
1）寰椎骨折，影响功能。
5.5.4 比照5.8.6.9）“四肢任意一大关节（踝关节除外）功能丧失75%以上”或者5.9.6.10）“一踝关节功能丧失75%以上”。
1）四肢长骨骨折，并发骨不连（1年以上），已经采取至少一次手术治疗或若无法（或难以）手术的，也已采取适当的非手术治疗的。
（注：肢体大关节组成骨骨折后骨不连的，该骨折以远（以下）相邻肢体大关节功能视为丧失75%以上）。
5.5.5 比照5.9.6.9）“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失50%以上”。
1）外伤性膝关节内翻或外翻畸形≥20°；
2）膝关节伸展活动达不到功能位（-30°）。
5.5.6 比照5.10.6.5）“一侧髌骨切除”。
1）一膝内外侧半月板完全切除。
5.5.7 比照5.10.6.9）或5.10.6.10）“双上肢长度相差4.0cm以上”或“双下肢长度相差2.0cm以上”。
1）肱骨、尺骨及桡骨、股骨、胫骨及腓骨骨干骨折遗有畸形，成角≥20°或旋转≥20°。
5.5.8 比照5.10.6.11）“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”。
1）肩胛骨骨折累及肩胛盂、肩峰骨折明显移位内固定术后，影响肩关节功能致功能丧失25%以上；
2）锁骨肩峰端骨折累及肩锁关节或者肩锁关节脱位，行内固定术后，影响肩关节功能致功能丧失25%以上；
3）肩袖损伤术后影响肩关节功能致功能丧失25%以上；
4）一侧髌骨粉碎性骨折内固定术后，影响膝关节功能致功能丧失25%以上；
5）一侧膝关节交叉韧带、侧副韧带中有一条完全断裂或两条撕裂经手术治疗后或者一条韧带撕裂和一处半月板破裂手术治疗后，影响膝关节功能致功能丧失25%以上。
5.5.9 比照5.10.6.13）“下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎”。
1）四肢任一大关节内粉碎性骨折或者骨折累及关节面手术治疗后；
遗留关节活动功能障碍的按相应条款评残。
5.5.10 比照5.10.6.17）“一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合”。
1）跟骨粉碎性骨折内固定术后；
2）距骨粉碎性骨折内固定术后或骨折畸形愈合。
5.5.11 比照5.10.6.18）“一足足弓结构部分破坏”。
1）跖跗关节复合体（Lisfranc关节）骨折脱位内固定术后，维持足弓功能的肌肉、韧带严重损伤；
2）足底软组织缺损行皮瓣移植达足底面积30%以上。
（注：除以上情形外，足弓骨性结构改变均需进行足弓角度测量，测量值不在临床医学正常参考值范围以内且与健侧存在明显差异方可认定足弓结构破坏）。
6. 关于休息（误工）期评定
6.1 原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T-）评定休息（误工）期。
6.2 对于需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，可根据其具体情况，适当延长休息（误工）期，但多部位损伤的休息（误工）期不能简单相加，一般以损伤中休息（误工）期较长的为准，可适当延长。
6.3 因伤情变化超过《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T-）规定的时间评定伤残程度（如骨折不愈合），存在持续休息（误工）的，休息（误工）期可评定为“至定残前一日止”。
6.4 可以安装假肢的，休息（误工）期可评定为出院后3-6个月或至安装假肢后30日止。
7. 关于护理期和护理依赖程度评定
7.1 护理期原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GT/T-）的标准评定。住院期超过标准中的护理期的，一般评定为住院期需要护理，但住院期明显超过临床治疗需要或者为治疗自身疾病的除外。
7.1.1 可以适当延长护理期的情况：1）有严重功能障碍、损伤延迟愈合，如瘫痪、骨不连或癫痫等；2）孕妇、哺乳期、70岁以上、14岁以下的伤者；3）损伤前已有疾病影响外伤愈合的；4）治疗中出现明显并发症、后遗症的；5）对称器官同时损伤或对侧原有严重功能障碍等。
7.1.2 委托人要求评定护理人数的，一般评定为一人。
7.2 护理依赖程度的评定
7.2.1 严重残疾致进食、翻身、穿衣洗漱、大小便、自主行走等日常生活项目部分、大部分或完全不能自理，需评定护理依赖程度。
7.2.2 护理依赖程度原则上按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T-）标准评定，该标准附录B已规定护理依赖赔付比例，故一般不评定护理人数。
7.2.3 因损伤造成自身基础疾病进展加重而存在护理依赖的应根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T-）附录A评定损伤参与度。
7.2.4 《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T-）附表《日常生活活动能力项目评定分值》中的“0”“5”“10”“15”为固定分值，不可以细化为其他分值。
8. 关于诊疗合理性和相关性鉴定
8.1 诊疗合理性和相关性鉴定是对前期诊疗项目与损伤医治的相关性和必要性予以评审核定。审核的书证资料包括诊断证明、病历资料、收费凭证。
8.2 前期诊疗项目包括门急诊就诊、急救、体格检查、辅助检查、会诊、药物治疗、康复理疗、心理治疗、手术、麻醉、住院、护理、医学整形美容等。
8.3 诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病，诊疗项目依照损伤临床各阶段需要，诊疗原则、方法和内容符合相关规定。
8.4 损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。医疗时限可参考《道路交通事故受伤人员医疗终结时间》（GA/T-）。
9. 关于后续诊疗项目鉴定
9.1 后续诊疗项目是指评定致残程度等级后或经治疗伤情稳定后需要进行的二期手术（如取内固定等），必要的康复治疗和适当的整形美容或存在医疗依赖及其他后续诊疗项目。后续诊疗项目的鉴定一般在伤者出院后或评定致残程度等级的同时进行。
9.2 后续诊疗项目鉴定应把握的原则
9.2.1 后续诊疗项目的确定可参考《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD-）和（或）最新版临床医学教科书，必要时参考临床医学专家会诊意见。
9.2.2 后续诊疗项目的鉴定应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况，治疗时间的长短，损伤的恢复情况等进行综合评定。已评定致残程度等级者，原则上不给予可能减轻致残程度等级的后续诊疗，如根据瘢痕评定伤残后不再考虑整形美容，但防止瘢痕增生、挛缩的治疗除外。
9.2.3 对于后续还需要手术、整形、瘢痕修复的，应告知诊疗效果存在不确定性的风险。
9.2.4 原则上不评定后续诊疗项目所需的费用，但委托人要求评定相关费用的可参考附件二《后续诊疗项目所需费用评估参考表》提出建议附于鉴定意见书后，并说明仅供参考，最终以实际发生为准。
10. 附 则
10.1 本指引由湖南省司法鉴定协会制定并解释。
10.2 本指引自年6月1日起实施。
11. 附件
附件一、《人体损伤致残程度评定时机参考表》
附件二、《后续诊疗项目所需费用评估参考表》
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