病例一
突发意识障碍小时，既往有高血压病史数年。入院后病人自主呼吸，GCS=6，瞳孔正常。CT提示右侧小脑半球深部脑内血肿，破入IV脑室和III脑室。急诊行右枕旁正中锁孔入路神经内镜辅助下血肿清除手术。手术取左侧公园躺椅位，头低且左偏，枕部显露充分。手术取枕动脉内侧纵行直切口，长约5.0cm，枕骨鳞部开圆形直径2.0cm骨孔。术中顺利清除脑内和IV脑室内血肿，可见中脑导水管内有血肿，打通中脑导水管，中脑水管因血肿原因扩张，直至清除三脑室内血肿，清除IV脑室出口血肿，责任血管位于血肿后上壁，确切电凝后术闭。术后病人生命指征稳定，瞳孔正常，自主呼吸正常，意识障碍较术前改善。复查头CT可见小脑内、IV脑室和III脑室内血肿清除满意。病例二
突发头痛2小时入院。既往高血压病史多年。入院后意识障碍逐渐加深，自主呼吸，节律不整齐，瞳孔正常大小。CT显示小脑蚓深部大量脑内血肿，IV脑室积血塑形，III脑室及侧脑室内积血。手术行左侧旁正中入路，应用锁孔通道技术，骨孔直径2.5cm，皮层通道1.5cm，先用内镜清除血肿，ICP下降，显微镜下清除IV脑室内积血，责任血管止血可靠，术毕。术后病人意识水平明显改善，刺激睁眼，双侧肢体自主活动。复查头CT显示小脑血肿清除满意。病例三
突发头痛，意识不清1小时。既往高血压病史多年，未系统治疗。自主呼吸深大，瞳孔正常大小。CT显示小脑蚓深部大量脑内血肿，IV脑室受压移位，III脑室及侧脑室内积血，左侧丘脑少量出血。术后病人意识水平明显改善，刺激睁眼，双侧肢体自主活动。复查头CT显示小脑血肿清除满意，左侧丘脑内血肿未见增加，治疗中…手术行枕下正中入路，应用锁孔通道技术，吸除脑内血肿，进一步清理IV脑室内积血，责任血管止血可靠，术毕。IV脑室内积血冲洗干净，可见IV脑室底诸结构。骨孔直径2.5cm(图白色圈为骨孔范围)，皮层通道直径1.5cm(图中*色圈为皮层通道直径)。术后病人生命指标稳定，呼吸节律正常，瞳孔正常，意识水平较术前明显好转。复查头CT可见血肿清除满意。小结
小脑出血不同于幕上脑出血，主要体现在以下几个方面：1.后颅窝空间有限，代偿空间小，解剖结构重要，小脑出血后病情变化很快。2.小脑出血有占位效应后直接压迫脑干，致使病人意识障碍和呼吸节律改变，甚至呼吸停止。.小脑出血可以压迫IV脑室和中脑水管，易导致急性梗阻性脑积水。4.小脑出血量超过10ml就具备了手术指征。5.在各国历年的脑出血外科治疗指南中，小脑出血手术的推荐意见和指征没有争议，一致认为手术治疗值得推荐。6.小脑出血的外科手术治疗后效果肯定，神经功能缺失相对较轻。笔者曾经对若干例深昏迷自主呼吸停止的小脑出血病人实施手术治疗，术后病人均自主呼吸恢复，神志逐渐清醒。所以，对于大量小脑出血来说，短暂深昏迷和自主呼吸短暂停止不是绝对手术禁忌症。7.传统小脑出血手术一般切口大，骨窗大，才能满足深部术野的暴露。而神经内镜辅助下的小脑出血手术可以实现“锁孔微创技术”，不需要过大的手术入路，依然可以达到可靠有效的治疗目的和效果。8.神经内镜锁孔入路小脑出血手术耗时短、创伤小、成本低、恢复快。精彩点评
感谢辽宁省健医院孙怀宇主任报告的这例高血压性小脑出血在神经内镜下经锁孔入路微创清除的典型病例。值得借鉴及思考之处包括：
1.由于后颅窝代偿空间有限，小脑出血引起的占位效应常导致第四脑室、脑干等重要结构受压；伴发脑积水时则更容易诱发枕骨大孔疝，严重者可直接导致患者心跳呼吸骤停。因此小脑出血是脑出血中极其凶险的类型。根据相关的指南和共识，小脑出血超过10ml就应积极手术，尽快清除后颅窝血肿，打通脑脊液循环，并实现脑干周围的充分减压。本组例患者小脑血肿量均明显超过10ml，故手术指征明确。
2.高血压性小脑出血的外科手术包括传统后颅窝开颅血肿清除、立体定向置管血肿引流及经锁孔入路神经内镜下血肿清除等多种方式。近年来，随着神经内镜新技术的快速发展及Endoport通道技术的普及，各部位的脑内血肿在神经内镜下微创清除已逐渐成为新的热点，体现了较明显的技术优势。本组病例手术过程的演示也充分展现了神经内镜下小脑血肿清除术具有“全程直视下操作、可抵近观察；骨窗暴露及脑组织损伤小；操作简便、手术耗时短、恢复快”等多种特点。
.但急性小脑出血患者往往合并不同程度的梗阻性脑积水，在微创清除小脑血肿的同时，是否需同时采取额角或枕角穿刺行脑室外引流术，打通脑脊液循环，从而确保颅压的彻底缓解？值得术者考虑；另外，对于小脑急性出血量大、已造成周围脑组织明显挫伤或明显脑水肿的患者，还需考虑在血肿清除的同时，是否同时进行更广泛、更充分的后颅窝减压，从而更有效地保障术后患者的安全？
4.小脑出血患者尤其是并发枕骨大孔疝的患者，即使经过手术，死残率仍较高。其围手术期的综合治疗也很重要。包括急性期控制血压、缓解脑水肿、及时插管保证呼吸通气平稳、持续镇静镇痛减少应激、及时防治各类并发症，促进神经功能恢复等，需要一个较长期的救治和康复过程。
5.小脑出血从病因学上需区分单纯的高血压性小脑出血还是因动静脉畸形等异常血管突发破裂导致的小脑出血。对于非高血压性小脑出血的患者是否适合神经内镜下微创手术也值得进一步讨论。另外，该例患者的手术后病程和最终预后也很值得总结，期待作者有更详细的后续报道和经验探讨。
钟春龙教授
医院神经外科主任
中国医师协会神经内镜专业委员会全国委员
精彩点评
孙怀宇教授通过神经内镜技术治疗小脑出血的几个病例中，患者均获得了良好的疗效。脑出血传统的手术治疗往往采用开颅手术血肿清除术，但是创伤较大，手术时间较长。近年来也有多位专家采用立体定向置管血肿引流术，获得较好的疗效。但是，两种术式各有其优缺点。神经内镜辅助血肿清除术一方面能直视血肿，视野清晰，血肿清除较为彻底；另一方面，创伤小，手术时间较短。近年来随着神经影像技术的进步，为白质纤维束旁入路经内镜进行血肿清除术提供了理论基础。此外，神经导航技术的进步，使神经内镜的精准定位更为可行。因此，神经内镜技术在脑出血治疗中的具有较好的应用价值。神经内镜的使用需要经过长期专业的训练。如果对于神经内镜的操作熟练，在小脑血肿的清除中同样能获得良好的疗效。孙怀宇教授分享的病例可以为各位同仁学习和借鉴。当然，微创不仅限于切口小。脑出血手术的目的，同样应该是减压和挽救神经功能。手术方式需要根据患者血肿的大小、血肿的部位、是否发生颅内压增高甚至脑疝来进行选择。此外，医院的手术条件和术者所熟悉的手术操作技术也同样重要。因此，如果开颅的显微手术操作技术、神经内镜辅助技术以及立体定向穿刺技术全面掌握，在选择手术方式时才不会有失偏颇。LuzziS,EliaA,MaestroM,etal.Indication,Timing,andSurgicalTreatmentofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:SystematicReviewandProposalofaManagementAlgorithm.WorldNeurosurg.Jan22;S-(19)-6.ScaggianteJ,ZhangX,MoccoJ,etal.MinimallyInvasiveSurgeryforIntracerebralHemorrhage.Stroke.Nov;49(11):-.XuX,ChenX,LiF,etal.Effectivenessofendoscopicsurgeryforsupratentorialhypertensiveintracerebralhemorrhage:a