系统
骨关节炎的特征是关节软骨丧失。骨关节炎的发展是一个动态过程，表现为关节软骨破坏和修复之间的不平衡。它可能是由外伤引起的，如关节内骨折或韧带损伤，导致异常的承重特性，也可能是无明确原因的特发性疾病。骨关节炎可影响整个关节，包括关节软骨、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关节周围肌肉和肌腱。骨关节炎患者因疼痛、功能丧失或两者兼而有之而寻求治疗。然而，患者的症状和影像学表现之间往往缺乏相关性。骨关节炎在女性中更常见。在手部，手指远端指间关节和拇指腕掌关节最常见，其次是手指近端指间关节和掌指关节。桡腕关节炎最常见的原因是创伤性损伤，随着时间的推移有规律的进展，如舟骨月骨晚期塌陷（SLAC）和舟骨骨不愈合晚期塌陷（SNAC）腕关节炎模式。关节炎的治疗旨在减轻疼痛和改善功能。治疗策略包括手术和非手术治疗。非手术治疗包括改变生活方式、冷热疗法、夹板疗法、口服或局部非甾体抗炎药（NSAIDs）和替代疗法（饮食调整、超声波、经皮神经电刺激（TENS）和针灸）。骨关节炎的外科治疗包括负荷改变程序、关节清创术和/或滑膜切除术、关节融合术和关节置换术。适当的手术类型取决于多种因素，包括患者年龄、对关节的要求、进行日常生活活动或工作要求的运动要求、患者的愿望以及成功恢复功能和减轻疼痛的可能性。介绍/流行病学
骨关节炎（OA）是一种异质性疾病，包括不同病因、分布、遗传、临床表现和进展情况。■其特点是机械和生物事件改变了周围关节组织降解和修复的稳态关系。尽管软骨下病变累及软骨下组织，但包括软骨下病变。骨关节炎是世界上最常见的风湿性疾病。它影响所有种族、性别和年龄组。是成人发病的主要原因。它是导致60岁以上人口中10%残疾的原因。■在FraminghamOA研究中，女性手部骨关节炎的年龄标准化患病率为44.2%，男性为37.7%。4DIP、PIP和拇指根部关节炎在女性中更为普遍，而掌骨（MCP）和腕关节OA在男性中更为常见。■据估计，21%的人口或46。年有一百万美国人受到骨关节炎的影响。OA的症状可能包括关节疼痛、肿胀、压痛、僵硬和压痛。骨性关节炎通常被认为是一种非炎症性疾病，以区别于类风湿性关节炎和银屑病关节炎。骨关节炎没有治愈方法，也没有改变疾病进程的有效方法。历史观
骨关节炎在所有物种中都很明显，在其他哺乳动物、两栖动物、某些鸟类，甚至远古恐龙身上都有证据。这种疾病可能和人类一样古老，有证据表明它存在于万年前的史前人类身上。这种疾病被认为是衰老的代名词。本章将回顾骨关节炎的表现、评估和治疗，因为它出现在手和手腕的不同关节。将讨论非手术和手术入路，特别注意特殊治疗的适应症和禁忌症。基础科学/疾病过程
OA的特点是关节软骨的丧失。它可以是主要的或次要的性质。原发性OA（特发性OA）发生在没有外伤的情况下。病理成因可能是异质性的；遗传、关节形态和潜在的内分泌异常都可能是原因之一。继发性骨性关节炎是关节直接创伤的结果，可由骨折、脱位或感染引起。为了了解骨关节炎的病理生理学，首先必须考虑滑膜关节的正常解剖和生物化学。正常关节软骨由广泛的细胞外基质组成，主要由蛋白多糖、胶原（主要是II型）和水组成。虽然软骨细胞只占软骨细胞外基质体积的1%，但它们负责维持其结构和成分。基质主要由胶原蛋白、蛋白多糖、蛋白质和糖蛋白组成。软骨蛋白多糖分为两大类：大的聚集分子（聚集蛋白聚糖）和较小的非聚集分子。聚集蛋白聚糖分子由一个中心蛋白核和大约个糖胺聚糖（GAG）侧支链组成，这些支链由带负电的重复双糖组成。聚集蛋白聚糖分子通过与一个长的中央透明质酸分子连接形成蛋白聚糖聚集体。结果是一个非常大的分子，有个负电荷基团。这些组织填充了软骨框架的空隙，并在框架结构中产生了高渗透压，提供了一个坚硬的结构抵抗压缩。非聚集蛋白多糖和其他基质蛋白在基质中有多种功能，包括骨架稳定、纤维形成的调节以及通过软骨细胞相互作用的基质代谢。这些分子包括双聚糖、多糖蛋白、纤维调节蛋白、软骨粘附素、软骨寡基质蛋白和纤维结合蛋白。间质液体在改变软骨摩擦系数方面起着重要的作用。7显微镜下，根据软骨基质的组成和结构，关节软骨可分为四个区。区1是最浅区，称为浅表区或切向区。在这里，软骨细胞是扁平的，方向与关节面平行。胶原蛋白浓缩，蛋白多糖稀疏。薄的胶原纤维平行于关节面排列。这种结构抵抗剪切力，被比作保护底层中间和深层区域的“坚硬的皮肤”。在第2区，中间区，软骨细胞被分离或成同一组，并被斜向的胶原纤维包围。这个区域最厚，富含蛋白质聚糖。蛋白多糖是一种复杂的大分子，由一个蛋白核与糖氨基多糖链（硫酸软骨素和硫酸可拉坦）相连组成。糖胺聚糖的负电荷解释了软骨的水合作用和巨大的膨胀压力。3区是辐射层，包括大而圆的软骨细胞，垂直排列，中间有径向胶原纤维。4区是最深的一层或钙化层。它靠近软骨下骨，抵抗软骨和骨之间的剪切应力。3区和4区之间是潮标（图20.1）。随着年龄的增长，关节软骨变薄，潮标带相对向前发展，伴随着钙化软骨的骨替代。这种解剖设计的结果是一个闪亮和光滑的表面，摩擦系数低于任何假体置换。这一非凡的结构能够承受每年数百万次的荷载循环，其力可能达到18兆帕。在健康的、稳态的状态下，软骨细胞通过改变其大分子的合成和降解来响应机械和生化环境。有两类酶能降解细胞外基质：基质金属蛋白酶（MMPs）和去整合素和具有血栓反应素样基序的金属蛋白酶（ADAMTS）。MMPs分解胶原蛋白，ADAMTS功能分解聚集蛋白聚糖。软骨中的主要基质金属蛋白酶是降解Ⅱ型胶原的基质金属蛋白酶13，软骨中主要的基质金属蛋白酶是阿达门茨4和5。图20.1（A）正常和（B）异常软骨的组织学切片。（A）正常关节软骨通过一层钙化软骨与骨骼相连。嗜碱性线或蓝线在组织学上将关节软骨与钙化软骨分开。钙化软骨通过骨骺血管接受营养；关节软骨主要通过上覆关节液的扩散接受营养。（B）在受骨关节炎影响的关节，表面软骨磨损，关节软骨厚度减少。对基质降解和合成的调控还不清楚，但细胞因子在合成代谢和分解代谢途径中都起着重要作用。这些细胞因子之间的相互作用是复杂的。合成代谢活动似乎是对基质结构需求的一种反应，正如机械负荷可能发生的那样。参与合成代谢途径的细胞因子包括转化生长因子β（TGF-β）和胰岛素依赖性生长因子I。基质内的分解代谢涉及一个复杂的级联反应，包括白细胞介素-1、溶球蛋白溶素、聚集酶和纤溶酶，以响应TGF-β、肿瘤坏死因子、组织抑制剂的刺激或抑制金属蛋白酶、组织纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活物抑制剂等分子。病理生理学
骨关节炎涉及滑膜关节周围的所有组织，包括关节软骨、关节囊、韧带、软骨下骨、干骺端骨和作用于关节的肌肉。然而，主要的病理改变是关节软骨的丧失。其他变化也被注意到，如软骨下硬化，软骨下囊肿形成和边缘骨赘。OA最早的镜下发现是浅表区软骨纤维化和磨损，浅表区和过渡区蛋白多糖染色减少，血管从软骨下骨进入潮标（图20.1B）。疾病的进展导致关节面裂隙，软骨表面骨折，软骨厚度减少。酶的激活会导致软骨进一步破坏，导致关节软骨完全丧失，暴露出致密和烧焦的骨。与软骨变化相关的是软骨下骨的改变，特别是密度的增加。这种密度的增加可以在放射学上被看作是一条硬化线。这些变化在关节周围可能更为明显，在那里新骨的形成可能如此旺盛，以至于产生骨赘。骨赘形成的确切病理生理学尚不清楚，但可能与基质中合成代谢细胞因子的释放有关，这些细胞因子刺激异常的骨和软骨生长。涉及关节的变化也会影响关节周围组织。当软骨碎片嵌入滑膜内时，滑膜发炎。由于机械因素和疼痛导致关节失去运动，关节囊和周围韧带由于肌腱膜收缩和持续水肿而变得僵硬。缺乏运动和使用会导致肌肉萎缩。诊断
OA最常见的症状是疼痛，肿胀和关节僵硬。疼痛是该病的主要特征，也是治疗的重点。检查证实肿胀，压痛，活动范围有限。在创伤后关节炎的情况下，可能有关节不稳定与先前的韧带损伤有关。症状可以随着时间的推移而消失，并不总是与疾病的影像学严重程度相关。图20.2一位69岁男性手的前位后位片，显示晚期骨关节炎的典型骨改变。骨赘形成于远端指间关节和近端指间关节和拇指的多角掌骨关节。关节变窄可见于手指内，也有软骨下硬化的迹象。骨关节炎也可能出现在没有疼痛的情况下。在一项关于40多岁矿工关节炎的经典研究中，Kellgren和Lawrence发现只有24%的放射OA矿工有疼痛感，8%的放射检查正常的膝盖有疼痛感。射线照片是作出诊断最有帮助的检查。在原发性和继发性骨性关节炎中，关节间隙在放射学上呈窄行，这是由于关节软骨的放射状缺失。软骨下骨重塑表现为软骨下骨密度增加或硬化。骨赘和疏松体也可能存在（图20.2）。年，Kellgren和Lawrence描述了OA的射线照相外观分级系统。所考虑的发现包括：（1）周围骨赘的存在；（2）关节周围小骨（常见于DIP和PIP关节）；（3）关节软骨狭窄和软骨下硬化；（4）小的假囊性区域，壁硬化，典型的软骨下骨；和（5）骨端形状改变。然后作者将关节炎分为五个等级：1.正常接头2.可疑3.最小（但绝对存在）4.适度5.严重。该系统已广泛应用于各种关节骨关节炎的分级；不幸的是，分级系统可能不明确，因为等级之间没有具体的截止标准。在Schiphof和他的同事最近的一项分析中，作者注意到在多个队列研究中应用分级系统的不一致性，并建议开发一个单一有效的分类系统。图20.岁女性远端指间关节骨关节炎粘液囊肿的典型表现。（A）关节上有肿块。（B）手术探查时囊肿清晰可见。（C）粘液囊肿也可能出现指甲开槽，这是由于对指甲的生发和无菌基质的压力造成的。手指OA的处理
手和手指关节炎是原发性OA最常见的表现之一。它的发病是隐匿的，伴随着进行性的审美畸形，接着是疼痛和功能限制。对关节特异性手关节炎患病率的流行病学研究一致表明，远端指间关节是OA最常见的部位，其次是拇指CMC关节和PIP关节。这些研究通常根据Kellgren和Lawrence描述的影像学特征来定义OA，包括骨赘、关节间隙变窄、软骨下硬化和软骨下囊肿。远端指间关节炎诊断膝关节骨性关节炎是一种常见病，女性比男性发病率更高。临床上，患者表现为关节肿大，多指的下关节上有硬块状突起。这些被称为Heberden淋巴结，是该病的病理学特征，并归因于骨赘形成和上覆软组织增厚。应与粘液囊肿鉴别。粘液囊肿是一种背侧滑膜囊肿，通常局限于一个手指。它们通常与远端指骨的侧偏和有限的运动范围有关（图20.3）。影像学上，关节间隙变窄和骨赘形成是常见的表现。然而，下陷的影像学表现与病人的症状并不一致。通常情况下，患者唯一关心的是美观。即使是重度下倾畸形的患者也可能几乎没有疼痛或功能损伤，而且仅存在Heberden淋巴结通常不被认为是手术的适应症。手术适应症
DIPOA的治疗取决于疼痛的严重程度和功能限制。夹板可以使关节得到休息，并保护关节免受轻微创伤。夹板结合口服或局部消炎药物和改变生活方式是非手术治疗的主要手段。这种方法通常足以治疗急性疼痛和肿胀。类固醇注射可以暂时缓解疼痛，但在这样一个小关节很难管理，多次重复注射不是一个方便的长期治疗计划。当表内疼痛、畸形和错位严重到足以干扰精确夹持、对侧夹持和整体手功能时，就需要手术。治疗严重下倾性关节炎的手术选择基本上局限于关节融合术，这在下倾位置是很好的耐受性。虽然人工关节置换术在技术上是可行的，但由于担心长期关节不稳定，所以不常进行。下倾融合的生物力学效应
倾角关节的正常活动范围为0-60°；然而，只有15%的手指屈曲发生在下倾处，关节仅占整个手指整个弯曲弧的3%。31因此，在所有手指关节融合中，下倾关节融合术对手部运动的不利影响最小，并且是最受欢迎的。一项对夹板模拟倾斜融合的研究发现，由于融合指深屈肌（FDP）肌腱在融合指中的有限偏移，握力降低了20%，这归因于四里加效应。临床研究中还没有发现明显的握力丧失。倾角关节融合术与K-钢丝结合，以获得更大的稳定性。Zavitsanos等人描述了一种使K-线完全埋入地下的技术，将感染的风险降到最低。K线固定
接头准备好后，将两根交叉的0.英寸克氏针穿过接头。或者，可以使用轴向K形钢丝和单根斜钢丝。至少需要使用两根电线来防止旋转。这些金属丝通常是用指尖在皮肤下面切开的。这使患者能够在日常生活活动中继续使用手指。倾角关节用夹板固定以保护融合。一旦接头用射线照片记录在案，就可以拆除导线。在指闭塞麻醉下，可以在诊室进行拔丝。适应症
关节融合术最常见的适应症是下倾关节的顽固性疼痛，所有的保守治疗都失败了。其他不太常见的适应症包括慢性锤状畸形、屈肌腱撕裂缺失或远端指骨不连。技术
许多固定技术已经被描述，包括骨间布线、经皮穿刺钉扎、张力带布线、生物可吸收钉扎、电镀、斜拉力螺钉固定和轴向压缩螺钉固定。不管选择哪种技术，关节都是以类似的方式进行预处理的，成功结果的要求是：（1）松质骨表面完全并置；（2）保存远端指骨储备，以便购买硬件；（3）如有可能，在大约5-10°的屈曲范围内融合；（4）稳定的固定。大多数技术使用的是覆盖在关节上的横向皮肤切口。斜向或轴向延伸近端和远端，皮瓣提起完成H形暴露在关节中心。或者，也可以使用中外侧切口或Y形背部切口。应特别注意避免损伤位于伸肌止点远端的生发性指甲基质。伸肌肌腱和关节囊在横向方向上明显分开，侧支韧带分开，关节最大限度地弯曲以允许进入关节面。当远端指骨的底部和中指骨的髁突暴露后，用咬骨钳去除背侧和外侧骨赘。关节面脱皮直到松质骨可见。或者，可以用一个小的摆动锯来实现松质骨的精确并置。如果要使用电锯或毛刺，在整个切割过程中应保持大量的冲洗，以避免热诱导骨坏死的风险，这会增加术后不愈合的风险。骨间连线
骨间布线包括通过骨隧道的一根或两根牙丝将远中指骨固定在一起。骨间布线可用于实现关节的某些压缩张力带接线
准备好接头表面后，将两根0.英寸的K形导线平行放置在接头上。在远端，这些针埋在远节指骨的远侧掌皮质，而近端的针则在中指骨的背侧皮质。在近端远节指骨的钢丝背侧形成横管。一根28号的牙线穿过该根管，并以8字形固定在近节指骨背侧的K形钢丝周围。牙线是扭曲和固定和K-线弯曲，以确保结构是尽可能低的轮廓。张力带结构非常稳定，可以在选定的患者中进行早期运动。如果硬件有问题，可以在骨性愈合后移除。临床提示张力带接线?取下副韧带，以便清楚地看到整个关节。?可使用咬骨钳或小锯准备融合。?可将K-线从关节逆行放置到中指骨，以确保适当的轨迹，从而捕获足量的远节指骨。?确认平行K-线的正确长度后，将其稍微从骨骼中退出来，弯曲并切割成一定长度，然后轻轻敲打回原位。这将允许更好地与骨结合，减少硬件刺激的可能性。轴向压缩螺钉
单轴压缩螺钉（图20.4）可用于可靠地实现倾缝熔合。传统的拉力螺钉技术可以使用，但会导致突出的硬件在指尖和不鼓励。首选埋入式无头压缩螺钉。使用无头螺纹加压螺钉的技术最初包括关节表面的预处理，然后通过从下颏部引出的远端指骨放置一根顺行的轴向K形钢丝。然后将骨表面包裹在融合的位置，并将同一根钢丝逆行钻回中指骨。透视检查钢丝和关节融合术的位置，并使用空心钻准备螺钉放置的通道。通过透视测量确定合适的螺钉尺寸，并以反方向插入空心全螺纹自攻螺钉，以完成融合（见图20.4）。图20.4（A）远端指间关节轴向加压螺钉融合技术。在准备融合时，需要从关节表面移除所有关节软骨。然后将一根K线逆行地从远端指骨中取出。然后减少接头，为熔合做准备，然后将金属丝穿过倾斜接头。空心钻用于准备骨螺钉放置。然后将螺丝放在金属丝上，完成熔合。（B）接头内螺钉的最终位置。（C）浸熔也可以通过单独使用K-线或张力带技术来实现。螺钉应足够长，以接合中指骨的皮质峡部。有时，中指骨的髓内管太宽，以至于线连峡部（如拇指）都无法与骨内皮质相啮合，稳定结构的可能性也降低了。此外，应特别注意远端指骨的前后（最窄）直径，以确保螺纹直径不大于此测量值，否则会出现背侧骨折和甲床畸形。与其他方法相比，该技术的主要优点是埋入式硬件和稳定的固定。与其他浸渍熔合技术相比，使用压缩螺钉的固定时间明显缩短。患者通常只需用夹板固定1-3周，这样患者就可以提早返回工作岗位。这种技术的一个缺点是很难在倾角处达到最佳的预紧位置，因为由于螺钉的锥形，接头通常是直熔的。其他报道的并发症包括一例指尖皮肤坏死需要二次截肢；这很可能是由于未识别的突出的硬件。下倾融合并发症感染小关节融合术的传统固定技术包括骨间布线、交叉K-线或这些技术的组合。在一些研究中，使用这些技术的深部感染和骨髓炎的发生率仍然高达20%。喜欢这项技术的外科医生应该考虑在巩固阶段埋入K-线，因为使用埋入技术的感染率和不愈合率要低得多。骨不连
据报道，DIP关节融合术的不愈合率在0-20%之间。几项研究报告了螺钉技术和传统技术的骨不连率较低；然而，固定技术与不愈合率之间的明确关系尚未显示出来。克氏针和骨间丝技术在融合部位产生的压缩比加压螺钉技术要小得多，而且压缩本身已经被证明可以实现更快的融合。在一项比较固定技术的生物力学尸体研究中，与K-线/张力带联合技术相比，单埋轴向加压螺钉（Herbert螺钉）的固定强度更高。尽管有这项生物力学研究，回顾性临床研究在比较加压螺钉、骨间布线和交叉K-线技术时发现了相似的不愈合率；据认为，骨不连率与手术时皮质骨的数量和骨库的状况密切相关。下倾关节成形术
破坏生发基质，导致指甲畸形和指甲开槽。上覆皮肤逐渐变薄和反复发炎也是常见的。感染可能是麻烦的，因为与关节的沟通有可能发展成脓*性关节炎和复发症状的囊肿，应手术切除。黏液囊肿的针吸并随后在下颚注射皮质类固醇是吸引人的，因为它可以在诊室进行，发病率最低。通常情况下，囊肿太小，无法进行有效的针吸，取而代之的是用25号针进行多次穿刺，并对囊肿液进行人工表达。然后在关节处注射利多卡因和皮质类固醇溶液，并紧紧包裹几天。这种技术与囊肿60%的分辨率有关。然而，必须仔细观察无菌技术，以减少感染到关节间隙的机会。如果囊肿复发，可以手术切除。我们首选的手术方法是在放大镜下标记囊肿的边缘，然后切除囊肿并覆盖减薄的皮肤。潜在的炎症滑膜应清创，并清除相关的背侧和边缘骨赘。应特别注意伸肌插入的保存，这可能是一个挑战，因为它可能会明显减弱。在极少数情况下，皮肤闭合可能需要使用局部皮瓣。Fritz等报道了86个粘液囊肿的手术切除结果。29%的患者术前出现指甲畸形。17%的患者术后在指间关节（IP）或倾角关节出现5-20°的伸展丧失。一名患者出现了浅表感染，两名患者出现了脓性关节炎，最终需要DIP关节融合术。无术前指甲畸形的患者中，有7%在术后发生了1例；然而，60%的术前指甲畸形得到了改善。复发率为3%，其他并发症包括持续性肿胀、疼痛、麻木、僵硬、桡骨或尺侧偏斜。近端指间关节炎
在手部，PIP关节是第三个最常受OA影响的部位。女性关节更常见。PIP关节被描述为“手指的功能轨迹”，因为它产生85%的固有手指屈曲，并贡献20%的手指运动弧。尽管如此，良好的手部功能并非绝对需要完全的运动范围，45–90°的弯曲弧度允许大多数活动。与膝关节炎一样，患OA的PIP关节通常增大并疼痛。患者会抱怨他们无法戴上或从受影响的手指上取下戒指。Bouchard结节是PIP-OA的病理学特征，是关节处的骨突起，类似于倾斜关节处的Heberden结节。PIP关节的活动范围倾向于保持，背侧滑膜囊肿通常与DIP关节炎相关，并因边缘骨赘刺激关节而发展（见图20.3）。囊肿慢慢扩大，直到疾病发展的晚期。影像学表现包括关节间隙变窄、软骨下硬化和骨赘（见图20.2）。远端指间关节置换术是一种少见的手术，几乎没有适应症。最明显的优点是保持了下倾的运动范围，这在某些情况下可能是有益的，例如对专业音乐家。很少有出版的系列，这些都是关于使用硅锥植入物的报道。最大的系列报道了38个倾斜的关节成形术，其中10%在10年内被移除。倾斜运动的平均范围为33°，平均伸展滞后为12°。粘液囊肿管理偶尔或轻微症状的患者口服或外用非甾体抗炎药。通过延长夹板使关节休息，可用于减轻急性加重期的疼痛。关节内注射类固醇也可以用来减轻疼痛，但重复注射对于严重症状患者的长期治疗是不切实际的。当非手术治疗策略不足以控制患者的症状时，PIP关节OA通常采用手术治疗，包括关节设计或人工关节置换术。带血管的关节转移在技术上是可行的，但并不常见，因为与植入关节置换相比，供体部位发病率高，预后差。PIP关节融合术或关节成形术的决定取决于患者的功能需求、保持PIP运动的愿望以及关节处侧向稳定性的要求。尺骨的三个手指对于产生握力很重要。最大的握力需要几乎完全的屈膝来避免四边形效应。在抓取过程中，食指相对独立的FDP函数不会对其余手指产生显著的四边形效应。相比之下，食指是用来产生对向和内收的握力，如果保持掌指关节的运动，则需要PIP的侧向稳定性，但PIP的运动量很小。因此，关节融合术与关节成形术的决定可能因涉及的每一个手指而不同。对于手指关节融合术来说，手指关节的稳定性是重要的，但对于手指关节来说，指环的稳定性也是重要的。如果要在尺骨三指的PIP关节上进行融合，则必须小心地将关节置于足够的弯曲位置，以保持握力。当小指的指尖关节在小于45°的屈曲中融合，当中指和无名指的PIP关节在小于60°的屈曲中融合时，握力会显著降低。PIP关节融合术
图20.5远端指间（DIP）、近端指间（PIP）和掌指（MCP）关节的推荐融合角图解。倾角融合角通常在屈曲0–15°的情况下进行。当一个人从食指移动到小指时，PIP融合角会增加，以符合手的自然级联。PIP关节的推荐融合角为：指数为40°弯曲，长为45°弯曲，环为50°弯曲，小关节为55°弯曲。建议食指弯曲角度从25°到40°融合。相对骨骼表面的形态。手指必须通过骨表面的处理而缩短。掌侧钢板在骨端之间脱垂可能导致骨不连，如果发生这种情况，应切除掌钢板。固定可以通过以下一种PIP关节融合术来实现，可以使用与DIP关节融合术相同的技术来完成。PIP融合的最佳位置根据手指的不同而有所不同，有些作者建议食指屈曲40°，长屈45°，无名指50°，小指55°（图20.5）；然而，这可以根据患者的职业和娱乐活动进行定制。术前用夹板模拟不同角度的融合可以让病人做出更明智的决定。技术
PIP是通过一个位于关节中心的纵向切口背侧接近的。伸肌腱和关节囊纵向分开，径向和尺骨分开。中央滑脱应抬高骨膜下，离开中指骨基部。侧支韧带的近端起源被分开，关节弯曲以暴露关节表面。骨端是用斜角锯切两个指骨。或者，可以使用咬边器或毛刺来创建凹凸（杯形和锥形）技术：交叉K线技术
在准备好关节后，将两根交叉的0.英寸或更大的克氏针在冠状面上斜穿过关节。或者，可以使用轴向K形钢丝和单根斜钢丝。类似于浸熔，金属丝可以埋在皮肤下，一旦出现放射图形结合，就可以将其移除。在此期间，关节由固定夹板保护。张力带钢丝技术
张力带布线采用K形导线和骨间导线的组合，以实现适度的稳定性和压缩性。在准备好关节后，在截骨术远端大约5毫米的中间指骨上钻一个横孔，然后用一根0.6毫米的不锈钢丝穿过这个孔。两条平行的1毫米K线穿过关节插入，左侧突出近节指骨的背侧皮质。钢丝以八字形绕在K形钢丝上，并拧紧以产生结构的压缩。线端和K-线应剪短并操作，使其平放在背侧皮质，防止伸肌腱磨损。（图20.6）。背部软组织闭合，用夹板固定。在射线照相结合之前，要戴夹板进行保护。图20.6近端指间关节融合术后长手指的侧位（A）和前后位（B）片。压紧螺钉
PIP关节的关节融合术可以通过在准备好的关节（图20.7A）上顺行插入无头加压螺钉来完成。在前额骨的一个起始面上，斜角方向的前额骨是一个矢状面。插入角度应与所需的融合角度一致，钢丝向前穿过关节，插入中指骨。近节指骨的入孔位置应至少位于关节近端6或7mm处，以防止背侧皮质碎裂，这可能是该技术的一个并发症。K-线被用作空心钻序列的导丝，所需的是所使用的特定螺钉（如上所述用于倾角关节融合术）。透视检查用于检查对齐情况，并选择适当大小的螺钉，然后以顺行方式插入，助手用手按压骨表面。线应到达中指骨皮质峡部，以实现骨内购买。背部软组织闭合，用一个大夹板固定。热塑性夹板可在7天后更换，应佩戴大约3周。这种固定方法的主要优点是结构的稳定性，允许早期活动，手部僵硬的可能性较小。钢板
对于严重骨质疏松的骨，或用其他方法挽救失败的融合尝试，可使用微型钢板（1.7mm至2.7mm）进行PIP关节融合术。较新的钢板设计允许加压或锁定螺钉放置，这可以显著改善严重骨质疏松骨的固定。钢板采用标准AO技术。为了达到适当的角度（图20.7B），需要对钢板进行预成型。图20.7近端指间关节融合的例子（a）无头加压螺钉和（B）背侧钢板技术。PIP关节成形术
关节置换术可以保留一些关节活动。关节成形术技术包括软组织间置、硅胶间隔器和各种约束和非张力植入物。软组织关节成形术在历史上被提到过，但已经被植入物、硅胶或其他替代。软组织关节成形术的技术包括近节指骨头部切除、掌侧钢板间置术和软骨膜跨植物关节置换术。目前，人工关节置换术有两种流行的方法-插入式硅胶间隔物，包括Swanson植入物（WrightMedicalTechnologies，Arlington，TN）和NeuFlex植入物（美国印第安纳州华沙市德普市）；表面置换或全关节置换植入物，如SR-PIP植入物（SmallBoneInnovations，Morrisville，PA）和热解炭管道（Integra，Plainsboro，NJ）。PIP人工关节置换术的成功与否在很大程度上取决于周围软组织的状况，包括侧支韧带、肌腱和掌板。当这些结构得以保留时，人工关节置换术的成功率更高。硅胶间置人工关节置换术
硅树脂间置植入物由一个可弯曲的、有柄的铰链式弹性体间隔物组成，可用于PIP关节切除术后的所有手指。Swanson和Niebauer在20世纪60年代首次设计了这些植入物，该植入物由一个硅树脂单元组成，其具有锥形的近端和远端柄部，中间有一个屈曲区域，该区域是背侧偏移的。植入物的功能不是真正的关节，而是由围绕植入物周围形成的纤维囊稳定的间隔物。在移动过程中，植入物在髓管内滑动或“活塞”，这最初被认为是分散力在更大的表面积上，增强了植入物的寿命。较新的植入物设计保持了相同的总体概念，但在近端和远端茎之间加入了30°预弯曲铰链，以促进手指屈曲。技术
PIP关节可以通过三种手术入路之一暴露出来-背侧，侧面或掌侧表面。在大多数情况下，我们更喜欢纵向背侧入路，因为它提供了更好的关节暴露，并允许植入物更容易插入。一个2-3厘米的直或弯曲的背侧切口，从中近节指骨穿过伸肌肌腱中心，直到中指骨中央滑片的末端。然后从中央前脑勺的两个部分平行移动。这就产生了桡骨和尺骨的腱带，每一条都包含一半的中心滑移和一条侧带，当中指骨弯曲时，这些腱带可以从侧面下移，露出指尖关节。关节弯曲90°，必要时去除骨赘。PIP关节的另一种暴露方法是使用Chamay技术，其中伸肌机制的远端皮瓣从近端升高到远端（图20.8）。然后在手术结束时修复皮瓣。用微型振荡锯在近节指骨外突的最远部分，即侧支韧带髁状突止点的近端进行横截骨。一般来说，不需要切除中指骨的基底部。特别设计的锥子和拉刀（特定于所使用的植入系统）用于近端和远端打开髓内管，以允许最大尺寸的植入物。在植入试验性植入物后，通过一系列的运动来评估关节的稳定性和适合性，然后放置最终的植入物。手的固有组织和软组织是固定的。在一周内，为患者提供一个动态夹板，并在监督下的康复计划中开始运动。无约束种植体表面置换术
第一个PIP关节置换假体是年由Brannon和Klein描述的。许多植入物的设计已经产生，并且由于植入物失败、不稳定或高并发症发生率而被放弃。目前，美国现有的两种设计都是由金属或热解碳制成的。临床提示
PIP硅胶关节置换术?中央背侧入路可使PIP关节易于接近和清晰可见。?与Chamay入路相比，我们更喜欢通过伸肌腱的中央切口和中央滑动。?只需移除中指骨的软骨表面。中间方阵没有正式的切割。?如果在植入过程中中心滑动的插入中断，则应在最终植入前使用非吸收性缝线通过中间指骨背侧皮质的小孔修复肌腱至骨。?在放置最终植入物时，最小或不接触技术有助于降低感染风险。干净光滑的镊子是放置植入物的理想选择。Linscheid和Dobyns在年推出了第一个无约束PIP假体，这种设计仍然可以作为SR-PIP植入物使用。近端部件由铬钴合金制成，关节面抛光，远端部件具有超高分子量聚乙烯（UHMWPe）关节面，固定在钛基底和钛柄上。关节面是一种舌状结构，类似于PIP关节的解剖学设计。为此，制造商将系统描述为“半应变”，这种一致性增加了接头的横向稳定性。钛柄有纹理，设计成“压合”。然而，非骨水泥植入物有较高的下沉和松动发生率。图20.8近端指间关节的背侧入路包括伸肌机制的纵向分裂或采用Chamay入路。（A）Chamay入路包括建立一个远端矩形的伸肌腱皮瓣。（B）皮瓣远端活动，保持中央滑片在中指骨水平的附着。（C）在手术结束时，这个皮瓣可以修复到周围的伸肌机构。热解炭植入物已经被开发用于PIP关节。热解碳是一种类似石墨的物质，它是由碳氢化合物的高温热解（热分解）及其随后的重结晶形成的表面涂层。在关节置换术中，热解碳作为0.5-1.0毫米的涂层，在石墨基底上，加入1%的钨以产生放射性不透明度。热解炭（23GPa）的弹性模量与皮质骨（29GPa）的弹性模量更接近，而其他植入系统（钛，GPa；CoCr，GPa），因此推测其沉降应较小。热解炭近端指间关节-热解炭PIP是一种非骨水泥、最小约束、双组分、非连接的全关节置换植入物。关节的稳定性取决于组成部分表面的互补形状，但最终取决于侧支韧带和软组织的手术保存。和SR-PIP关节成形术一样，这种装置可以由外科医生自行决定是否可以进行骨水泥固定。PIP热解碳植入系统和SR-PIP关节成形术都被美国食品和药物管理局（FDA）批准作为人道主义使用设备（HUD）。当患者出现以下情况时，此类设备被授权用于PIP关节置换术：…有软组织和骨，在重建后的高负荷条件下能提供足够的稳定和固定；需要对失败的PIP假体进行翻修，或因关节软骨损伤或破坏而出现疼痛、活动受限或关节半脱位/脱位。由于这些设备用于HUD目的，其使用需要机构审查委员会（IRB）的批准。然而，一旦获得批准，IRB不必审查和批准每个个案。病人选择
在讨论手术干预之前，建议对所有PIP-OA患者进行非手术治疗。无限制的表面置换植入物依赖于侧支韧带的保存以保持稳定性。严重韧带不稳或侧支韧带受损的患者可能不适合进行人工关节置换，最好采用融合术。骨储备不足、髓内间隙不足、软组织明显受损或持续活动性或慢性感染的证据，都是植入性关节置换术的禁忌症，应寻求另一种手术选择。应告知患者，关节置换术后关节的平均运动仅为40–60°，随着时间的推移，关节活动可能会恶化。术前，获得每个PIP关节的真正前后（AP）和侧位片，以便关节可以根据植入物的大小进行模板。在夹持动作中，食指关节受到明显的侧向力。因此，外科医生和病人必须讨论食指PIP关节成形术后并发症增加的可能性。无约束或半应变PIP关节成形术
PIP关节表面置换术可以通过背侧入路、侧入路或掌侧入路进行。我们倾向于背侧入路，因为它提供了良好的关节暴露，并有利于植入物的放置（图20.9）。一个2-3厘米的直或弯曲的背侧切口，从中近节指骨穿过伸肌肌腱中心，直到中指骨中央滑片的末端。然后从中央前脑勺的两个部分平行移动。这就产生了桡骨和尺骨的腱带，每一条都包含一半的中心滑移和一条侧带，当中指骨弯曲时，这些腱带可以从侧面下移，露出指尖关节。关节弯曲90°，必要时去除骨赘。将一根0.英寸的K线插入近端指骨头的背侧三分之一处，并用荧光透视确定髓管的中心位置。然后用起子锥扩大髓内管。然后使用切割导向器在近端指骨头部侧支韧带插入处远端约0.5–1mm处进行垂直截骨，移除关节软骨。接下来，对近节指骨进行拉刀，直到髓管被尽可能大的拉刀填满。侧位透视将是第一个显示髓内管大小限制的影像。一旦椎管扩大，一个匹配的斜切引导被用来在近节指骨上形成一个与植入物形状一致的背部切口。然后，可以插入近端试验植入物，并通过射线照片检查其大小和排列。图20.9（A）本文报告一位73岁女性经无名指近端指间关节（PIP）晚期骨关节炎患者的后前位（PA）影像，她选择接受食指和长指指间关节的热炭关节置换术。关节置换术是通过背部入路进行的。（B）近端指骨最初是在切割引导的帮助下准备关节面。（C）用一个拉刀准备近节指骨的根管，以便它能接受植入物。（D）然后在近端指骨上切一个背切口，这样植入物就可以正确地固定了。图20.9,接着，对近端部件进行试验，以评估其适合性和位置。（F）然后在中指骨上进行类似的手术。（G）显示1年结果和功能结果的PA射线照片。无名指PIP没有治疗，因为它没有产生疼痛，而且仍然有合理的运动（H）。关节过度屈曲后露出中指骨关节面。中指骨的准备过程与近节指骨相似，目的是尽可能插入最大的植入物。由于中指骨皮质骨的数量增加，侧切毛刺被用来促进植入物的放置。理想情况下，远端种植体的大小应与近端种植体相同，但种植体可能不匹配，如有必要，可减小或增大一个尺寸。然后插入远端试验种植体，并检查是否有良好的压合配合。为了获得良好的结果，假体的背侧和掌侧项圈与截骨术相对应。在最终植入前，用一根细的K-线在中指骨的背侧骨脊上钻孔，并放置不可吸收的缝线，将中央滑片连接回骨骼。植入远端种植体并阻生，接着植入近端种植体，使用先前放置的缝合线重建中心滑动。如果侧副韧带在植入过程中受损，应放置稳定副韧带的缝线，以防止尺桡骨松弛或过度伸展。肌腱切开术的其余部分纵向闭合，皮肤用非吸收性缝线闭合。在一个中立的位置应用一个有衬垫的背侧封闭夹板。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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