欢迎来到每周一题第72期
青年女性，发热烦躁
患者女性，20岁，6天前因车祸致全身多处骨折和浅表裂伤，现于ICU内观察治疗。入院后留置尿管导尿，留置胃管给予胃肠内营养。4小时前患者自觉发热，稍感烦躁。
查体：体温38.5°C，血压/78mmHg，脉搏98次/min，呼吸频率18次/min，低流量吸氧状态下血氧饱和度99%。心血管和呼吸系统体格检查正常，下腹部触诊存在腹肌抵抗，肠鸣音活跃。四肢皮温正常，未见口唇、甲床苍白或发绀。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均为阴性。
血常规：白细胞11.6x/L，中性粒细胞比率84%，血红蛋白g/L，红细胞压积32%。
尿常规：尿色浅*，外观浑浊，pH6.5，尿比重1.，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），亚硝酸盐（-），白细胞酯酶（+）。
尿沉渣：白细胞12个/HPF，未见红细胞，可见细菌，该细菌可在胆盐-七叶苷-叠氮钠琼脂培养基上生长。
问题来啦
想知道正确答案吗？
A、肠球菌
答案解析
这名病人已留置尿管导尿数日，现出现发热、下腹部抵抗，血常规提示白细胞、中性粒细胞比率升高，尿液检查发现白细胞酯酶（+），镜下白细胞数量大于10个/HPF，尿液中存在细菌，提示该患者可能出现了尿路感染（UTI）。
医院内泌尿系统感染中最常见的病原体包括大肠杆菌、肠球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。由于革兰氏阴性菌多可以将硝酸盐转化为亚硝酸盐，尿液中可出现亚硝酸盐，而本题中，该患者尿液检查亚硝酸盐阴性，高度提示可能为革兰氏阳性菌感染，其中尿路感染相关最为常见的革兰氏阳性病原菌为肠球菌。
此外，胆盐-七叶苷-叠氮钠琼脂培养基上通常只有肠球菌和D组链球菌可以生长，多用于分离和初步鉴定肠球菌，提示该患者目前出现的尿路感染最有可能为肠球菌所致，故本题选A。
知识点补充
泌尿道感染（urinarytractinfection,UTI）包括膀胱炎（膀胱/下泌尿道感染）和肾盂肾炎（肾脏/上泌尿道感染）。UTI的发病机制多是由于来自粪便菌群的尿路病原体先定植于阴道口或尿道口，随后经尿道上行进入膀胱所致感染。病原体经输尿管上行至肾脏时，即可发生肾盂肾炎。肾盂肾炎也可由菌血症时细菌播散至肾脏导致。某些肾盂肾炎病例可能是由淋巴管中的细菌播散至肾脏所致。
在临床诊治过程中，留置导尿管可以辅助医护的诊断和治疗，同时便于患者及时排尿，但是置管也增加了泌尿系感染、菌尿症发生的风险。菌尿症的临床表现可能呈良性，也可能发展为严重感染。美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA）指南对导管相关细菌尿的定义包括如下两部分：
（1）症状性细菌尿是指留置尿道导管、留置耻骨上导管或使用间歇性导尿的患者出现符合UTI的症状或体征，且无其他明确感染源，同时培养结果显示尿路致病性细菌≥CFU/mL。其中，符合UTI的症状包括发热、耻骨上或脊肋角压痛，以及无法用其他原因解释的系统性症状，如精神状态改变、低血压或全身炎症反应综合征等。
（2）无症状性菌尿是指留置尿道导管、留置耻骨上导管或间歇性导尿的患者，其培养结果显示尿路致病性细菌≥CFU/mL，但不伴有符合UTI的症状。
其中，目前不再置管但过去48小时内使用过尿道、耻骨上或阴茎套导管的患者，符合以上定义时，也可考虑为导管相关UTI或无症状性细菌尿。
导管相关性UTI的常见致病菌包括大肠埃希菌（24%）、假丝酵母菌或非特定酵母菌（24%）、肠球菌属（14%）、铜绿假单胞菌（10%）、克雷伯氏菌属（10%）等。
导管相关性UTI的临床表现多样，且不一定局限于泌尿系统。发热是最常见的症状。患者可出现侧腰或耻骨上不适、脊肋角压痛等。非特异性表现包括新发谵妄等提示可能存在感染的全身性表现。
导管相关性UTI的治疗包括导管处理和抗菌治疗两个方面。一般对于不再需要置管的患者应尽快拔除导管并接受抗菌治疗，对于仍需要置管的患者应当尽量采用间歇性导尿术。抗菌治疗需要根据临床疗效、感染的微生物及其耐药情况调整治疗方案，适当的疗程通常为7-14日，起效较慢的患者使用10-14日。如果微生物敏感且患者能接受口服药物并充分吸收，则可在部分或全部疗程中采用口服给药。
错误选项分析
B、大肠埃希菌是门诊就诊的泌尿系感染患者中最常见的病原体，医院获得性尿路感染的常见病原菌之一；但大肠杆菌可以将硝酸盐转化为亚硝酸盐，大肠杆菌所致尿路感染者尿液中亚硝酸盐呈阳性，且大肠杆菌可在伊红-美蓝琼脂培养基上培养，而非胆盐-七叶苷-叠氮钠琼脂培养基。故排除本选项。
C、克雷伯菌可引起尿路感染，并可以通过产生细胞外黏液和多糖使患者患肾结石风险增高。但克雷伯菌是革兰氏阴性细菌，可在尿液中产生亚硝酸盐，且不能在胆盐-七叶苷-叠氮钠琼脂培养基中生长。故排除本选项。
D、真菌尿在住院患者中常见，一般呈良性，但尿路真菌感染往往难以与正常的尿路定植相鉴别区分。其中，接受尿路引流装置、高龄、糖尿病、长时间住院、呼吸机支持和胃肠外营养是念珠菌尿发生的高危因素。该患者缺乏体格检查或实验室检查证据提示真菌感染，结合其尿沉渣分析可见白细胞和细菌，未见真菌，故排除本选项。
TakeHomeMessage
革兰氏阴性菌多可以将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐，故革兰氏阴性菌所致尿路感染者尿液检查通常呈现为亚硝酸盐阳性。
医院内泌尿系统感染最常见的病原体包括大肠杆菌、肠球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。
导管相关性泌尿道感染的临床表现多样，不一定局限于泌尿系统；其中发热是最常见的临床表现。
参考文献
1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
2.UpToDateAcute