编者按
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今天推荐阅读的这篇医疗损害司法鉴定案例，是我所入选《司法行*(法律服务)案例库》的第二篇案例，是我市唯一有案例入选的司法鉴定机构。
孕妇谢某某因停经10月，下腹部阵发性疼痛1小时，于年8月15日入医方×××县医院住院分娩。在阴道分娩过程中出现肩难产，经医方处理娩出一活男婴即龚某某。龚某某出生后存在右臂丛神经损伤，医院、医院、医院住院治疗，目前仍在康复治疗。
医患双方产生医疗纠纷诉至当地人民法院，现由法院委托进行医疗损害司法鉴定。
（一）
病历摘要
1.谢某某×××县医院（住院时间：年8月15日-8月17日，住院号）病历记载：“停经10月，下腹阵痛1小时”入院。末次月经年11月3日，预产期年8月10日，平素月经周期正常，停经50天测尿妊免阳性。年12月23日在外院行B超检查示宫内孕7周大小活单胎。
孕2产1，第一胎足月顺产，净重g，无产后出血史。
入院查：T36.8oC，P90次/分，R20次/分，Bp/70mmHg，WT67kg,Hcm,神清合作，心肺未见明显异常，腹部隆起如足月大小。专科情况：双乳丰满、对称、无红肿、硬结，无乳头下陷。腹隆，宫高36cm，腹围99cm，估计胎儿体重g，头先露，已入盆，宫缩30秒/5-6分，胎方位LOA，胎心音次/分。骨盆外测量：髂前上棘间径23cm，髂棘间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90度，消*下阴检：宫颈管近消，居中，质软，宫口开1cm，先露S-2，胎膜未破。
年8月15日超声检查报告：经体表探查，探头频率5.0MHz：宫内探及单胎声像：胎头于母腹耻骨联合上探及，颅骨光环完整，脑中线居中，脑组织结构清晰，脑室腔未见明显扩张，透明隔腔存在，BPD93mm，头围mm。胎儿脊柱排列规整。左右肱骨、尺桡骨，左右肱骨、胫腓骨部分切面可见，HL69mm，FL79mm。胎心四腔心切面基本可见心房心室各腔，胎心搏动规律，胎心率次/分。胎肾清晰可见，无明显异常。上腹腔未见双泡征。腹围mm。胎盘位于子宫前壁，厚约32mm，无前置，成熟度2级。羊水量适中，最深处约52mm，羊水指数为13.1cm，透声好。可见脐带双脐动脉血彩，胎儿颈部可见一“U”形压迹。超声提示：宫内孕足月大小活单胎LOA，胎儿脐带绕颈一周。
入院诊断：1、孕2产1宫内孕40+5周LOA单活胎临产，2、乙型病*性肝炎。
年8月15日入院医患谈话记录记载：…阴道分娩：阴道分娩过程中可能出现的并发症有羊水栓塞、胎盘早剥、产伤、产后出血、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿窒息等，持续性枕横位、枕后位，只有在试产一段时间才能确定，试产过程中可能出现胎儿窘迫、难产，如肩难产等，需改剖宫产手术或者阴道助产，应表示理解并接受。…孕妇丈夫龚某某签名并注明要求自己生，医院处理。
年8月15日《阴道分娩同意书》：临床诊断：1、宫内孕40+5周LOA单活胎临产，2、乙型病*性肝炎，3、脐带绕颈。…自愿阴道分娩。孕妇丈夫龚某某签名。
年8月15日《产科处理同意书》：…会阴侧切术。谢某某本人签名同意。
年8月15日主治医师查房记录：…诊断为：1、宫内孕40+5周LOA单活胎临产，2、乙型病*性肝炎，3、脐带绕颈。头位评分11分可以经阴道分娩。指示完善辅助检查，密观胎动、胎心音乐及产程进展。
《分娩记录》记载：孕妇于8月15日5时出现规则宫缩，以后逐渐加强，产程进展顺利，于11：30宫口开全，常规消*外阴铺无菌孔巾后，于11：45以LOA娩出胎头，见胎颈回缩，呈乌龟征，立即行会阴侧切术，屈大腿，压前肩，相继娩出前后肩，新生儿外观发育正常，男婴，羊水淡*色，立即清理呼吸道，Apgar,s评分1,-4,，立即交台下复苏，行正压人工通气，Apgar,s评分5,-7,，体重g，检查发现新生儿右侧顶部有一约4×4×3cm的产瘤，右手活动差，新生儿轻度窒息转儿科治疗，胎盘胎膜5分钟后自娩，完整，检查宫颈、阴道无裂伤，会阴伤口分层缝合，外层皮内缝合，阴检、肛查无异常，产时产后宫缩好，出血约ml,产房留观2小时后回病房休息。
产后诊断：1、孕2产2存2宫内孕40+5周LOA单活婴已产，2、巨大儿，3、新生儿轻度窒息，4、肩难产，5、乙型病*性肝炎，6、脐带绕颈，7、新生儿臂丛神经损伤？
产后予以静滴缩宫素促子宫复旧、预防感染等对症支持治疗。
2.谢某某毛毛（龚某某）在×××县医院（住院时间：年8月15日-8月30日，住院号：）病历记载：“因窒息复苏、发绀、气促20分钟入院”。体查：T36.9oC，HR次/分，R56次/分，WT4.0kg,反应欠佳，前囟平坦，大小2.0×2.0cm2,张力不高，颜面、唇周、口唇发绀，无三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心腹无异常，右上肢肌力0级，肌张力低，左侧肢体及右下肢正常原始发射引出不完全。
出院诊断：1、新生儿窒息（复苏后），2、新生儿肺炎，3、新生儿脑病，4、新生儿颅内出血？5、右手活动障碍查因：臂丛神经损伤。
出院情况：右上肢肌力1级，肌张力低，左侧肢体及右下肢正常，原始反射引出不完全。
3.龚医院七次住院（住院时间：年9月22日-10月12日，年10月30日-11月26日，年1月12日-1月18日，年2月16日-3月14日，年3月28日-4月22日，年5月4日-5月27日，年6月20日-8月29日，住院号：）病历记载：因“至今右上肢活动障碍”入院。出院诊断：新生儿右臂丛神经损伤。
该院年9月28日及12月9日神经肌电图检查提示：右臂丛神经部分损伤（上、中干受累为主，全干受累）。
4.龚某某在复旦大学附属医院年6月16日神经肌电图报告：EMG：右上肢所检肌未见自发电活动，其中部分肌之MUP偏宽大，主动募集反应偏弱；NCV；右臂丛神经上中干支配肌CMAP之LAT偏长，波幅下降；提示：右侧臂丛神经陈旧性损伤之电生理表现，累及上中干，右肩上举外展时，大圆肌，背阔肌见同步放电现象。
5.龚某某在医院（住院时间：年9月19日-9月22日，住院号）：“右上肢活动受限生后至今”。专科检查：右上肢肩外展约70。，肌力3级；屈肘50。，肌力2级；腕部屈曲可见，肌力2级；手指抓握可见，肌力3级。肌张力不高，Horner（-）。实验室检查：肌电图示：右臂丛神经部分损伤电生理表现。于9月21日行右臂丛神经探查修复术。出院诊断：右侧臂丛神经损害。
6.龚医院康复中心家庭床治疗小结（治疗时间：年10月24日-11月18日）：治疗上予以运动训练、手功能训练、电针、针灸、周围神经治疗、穴位注射肌电物反馈、等综合康复治疗。出院诊断：右臂丛神经损伤并副神经移位术后。
7.龚某某在医院第二次住院（住院时间：年12月20日-12月22日，住院号）：“右侧臂丛神经修复术后3月余”。专科检查：右上肢肩外展约80。，肌力3级；屈肘60。，肌力3级；腕部屈曲可见，肌力3级；手指抓握可见，肌力3级。肌张力不高，Horner（-）。于12月21日行右臂丛神经探查+上臂桡神经修复术。出院诊断：臂丛神经损伤（右产瘫术后）。
（二）
法医学检验
1.技术标准与检验方法：《法医临床检验规范》（SF/ZJD-），《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》（湘司鉴协﹝﹞2号）。
2.检测仪器设备：直尺、卷尺、关节活动量角器、阅片灯。
3.体格检查：医院创伤外科专家于年4月2日共同对龚某某进行体查：双上肢目测等大，右侧锁骨上方及上臂外侧分别可见一约3.0cm长的手术切创疤痕。右上肢肩外展、旋前、旋后功能障碍，肌力3级；屈肘，肌力3级；腕部屈曲可见，肌力3级；前臂旋转差，手指抓握可见，肌力4-级。肌张力不高，Horner（-）。
4.听证情况：年4月2日下午2时30分，本所组织医患双方召开鉴定听证会，期医院产科、创伤外科专家共同参加。
听取了双方对就诊疗经过及相关问题的陈述，向医患双方询问了有关问题。根据陈述材料和听证，医患双方的争议焦点是：1.分娩方式的选择；2、产前准备不充分，未尽到相应义务，3、助产方法错误，发生肩难产时处理方式不当，直接导致龚某某右侧臂丛神经损伤，4、病历的修改问题（经医患协商达成共识，可做为鉴定材料使用）。
根据所提供鉴定材料、检查所见，经听证和专家会鉴，依据有关医学文献及超声诊断质量控制规范，综合分析意见如下：
（一）谢某某系经产妇，第一胎足月顺产，净重g，无产后出血史。因“停经10月，下腹阵痛1小时”入院。入院查：三测正常，Bp/70mmHg，WT67kg，Hcm，腹隆，宫高36cm，腹围99cm，估计胎儿体重g，头先露，已入盆，宫缩30秒/5-6分，胎方位LOA，胎心音次/分。骨盆外测正常，阴检：宫颈管近消，居中，质软，宫口开1cm，先露S-2，胎膜未破。有经阴道分娩的指征，可以阴道试产。
医方入院时已就经阴道分娩的风险及可能发生的并发症向产妇及其家属进行了告知，征得孕妇及其丈夫理解、同意，签署《入院谈话记录》、《阴道分娩同意书》、《产科处理同意书》，并表示要求阴道分娩。医方已尽到产前告知义务。
（二）巨大儿的产前诊断有一定难度，有时在胎儿娩出后才能确诊。医方入院时根据宫高、腹围估算胎儿体重约g的可靠性不高；产前B超未估算胎儿体重，如能根据胎儿双顶径、腹径/股径推算胎儿体重更可靠；B超提示胎儿腹围mm，在产程中也应警惕巨大儿的发生。胎儿娩出时体重g，达到巨大儿的诊断标准，医方对孕妇存在巨大儿的重视不够。
（三）胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方式不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其发生率因胎儿体重而异，其中胎儿体重2-g者发生率为0.3%-1%，≥g者发生率为3%-12%。
谢某某发生肩难产后，医方立即进行了会阴侧切术及相应措施，符合肩难产的操作规范。病历中虽有“屈大腿、压前肩”等操作方法的记载；但经听证，医方在发生肩难产后是否进行了有效的屈大腿（让产妇双腿极度贴近腹部，双手抱膝）及压前肩（在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压）等操作方法证据不足。
（四）发生肩难产对母婴均有较大影响，特别是对新生儿可引起严重并发症，如臂丛神经损伤、锁骨骨折、新生儿窒息，颅内出血，甚至造成胎儿新生儿死亡。臂丛神经损伤通常与巨大儿、产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力和接生者技巧等相关，属阴道分娩的并发症。本例新生儿出生后出现臂丛神经损伤为肩难产处理过程中形成，肩难产一旦发生，尤其是巨大儿发生肩难产，这种损伤难以避免。
新生儿出生后医方组织抢救，及时发现并拟诊为右侧臂丛神经损伤、新生儿轻度窒息，进行了相应处理，措施正确，符合医疗常规。
（五）被鉴定人龚某某右侧臂丛神经医院康复治疗并在医院行右臂丛神经探查修复术，目前右上肢仍存在功能障碍，建议进一步康复治疗。
鉴定意见
医方×××县医院对孕妇谢某某的医疗过程中存在对巨大儿的重视不够，在发生肩难产后的助产处理方式欠妥，存在医疗过错；且与被鉴定人龚某某出现右侧臂丛神经损伤的不良后果存在因果关系，其医疗过错行为在损害后果中的原因力为次要原因。
被鉴定人龚某某豪目前右上肢仍存在功能障碍，建议进一步康复治疗。
编后语
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萸江司法鉴定
谌法医
周主任