第六章神经疾病
第一节脑卒中的康复
一、概述
1.康复治疗原则(八大原则)①尽早,神志清楚、生命体征平稳即可开始康复;②主动,建立沟通平台,提高患者自主学习能力;③科学,提高康复小组基础知识、基本理论和基本技能能力;④综合,采用药物及治疗师、康复器械、辅助具多管齐下方法进行康复;⑤针对,基于康复诊断和初期评价开展精准康复;⑥适应,基于再评价及时调整康复方案;⑦全面,空间及时间两方面全面开展康复治疗;⑧全程,早期、恢复期、后期持续康复.
2.康复目标
(1)近期目标:通过以运动疗法为主的综合措施,达到防治并发症,减少后遗症,调整心理状态,促进功能恢复.
(2)远期目标:通过促进功能恢复和使用补偿措施,使患者充分发挥残余功能、减轻残障程度,以达到生活自理,回归家庭和社会.
二、功能评定
1.认知功能评定筛查量表:简明智能状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MCA),彻查量表:洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(LOTCA)、韦氏智力量表(WIS)
2.运动功能评定MMT徒手肌力检查法(主要用于周围神经损伤检查)、Brunnstrom法、Ashworth分级量表、关节活动度评定、Berg平衡量表法、步态分析
3.感觉功能评定以健侧为标准,对深感觉、浅感觉进行评级评定.
4.言语功能评定西方失语症成套测验(WAB)、汉语失语症成套测评(ABC法)、汉语标准失语症测评表(中康CRRCAE)。
5.构音障碍评定构音器官检查、构音检查.
6.吞咽功能评定筛查:临床综合评估、饮水试验(waterswallowtest)、电视X线透视吞咽功能研究(videofluroscopicswallowingstudy,VFSS)、纤维光学内镜吞咽功能检查(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)
7.心理精神功能评定观察法、访谈法、主观标尺法、心理测验法、ZUNG自评量表、汉密尔顿焦虑抑郁量表。
8.生活质量评定改良Barthel指数、功能独立性评定量表(FIM)。
三、康复治疗
1.早期康复在神经内科常规治疗基础上,病情稳定48个小时后尽早康复治疗。主要是预防并发症和继发性损害,调整心理状态,促进各项功能障碍恢复。
(1)体位变换:2个小时转换一次,减少仰卧位(过渡)
(2)良肢位摆放:健侧卧位:患侧上肢放于身前枕头上,自然伸展;患侧卧位:患侧上肢自然前伸,掌心向上(上肢旋后);仰卧位(过渡体位):患侧上肢自然伸展,掌心向上(上肢旋后)。
(3)关节被动运动(扩大和维持关节活动范围):顺序:先健侧后患侧、从近端到远端;频率:各关节及各方位2~3次,一天两次;要领:握住近端关节、牵拉活动远端关节。
(4)自我辅助训练:包括bobath握手双臂上举练习、搭桥训练等。
(5)动作转移训练:转移训练:床一椅子/轮椅、椅子/轮椅一床;床上坐起:半坐位、长坐位、端坐位;起立床站立训练:克服体位性低血压。
(6)言语及吞咽功能训练:舌肌、唇等吞咽肌的训练,摄食训练,理疗刺激,包括咽部冷刺激法、针刺法、低频脉冲电治疗等,心理支持及营养支持。
(7)语言治疗:原则:①要有针对性;②综合训练注重口语;③因人施治,循序渐进;④配合心理治疗方式灵活多样;⑤家庭指导和语言环境调整;⑥对有多种语言障碍的患者,要区别轻重缓急,分别治疗。
(8)心理治疗:药物治疗,认知行为治疗等。
(9)基本日常生活活动训练:健手的日常活动——吃饭、洗漱。
2.恢复期康复重点进行抗痉挛治疗、异常姿势纠正、动态平衡训练、步行训练、作业训练、言语认知训练,提高患者的日常生活能力等。
(1)抑制躯干和躯体痉挛的训练:治疗顺序:先躯干、后四肢,先近端、后远端。包括药物治疗,运动疗法,物理疗法(湿、热、冷、振动、电等),矫形器,神经阻滞疗法及外科手术治疗。
(2)上肢及手功能训练:通过运动疗法和作业疗法相结合的方式,训练动作要充分应用到日常生活中并不断训练和强化,使患者恢复的功能得以巩固。
(3)躯干姿势的调整和骨盆及肩胛带旋转训练
(4)平衡训练:由静态平衡过渡到动态平衡训练,及下肢负重和重心转移训练,为步行时姿势控制和协调性步态做准备
(5)下肢主动运动和分离运动诱发训练:重点诱发步行时常见的关节分离运动,或根据步行的不同环节进行有针对性的训练
(6)步行训练:注意掌握下地步行的时机,避免加重下肢异常模式和膝关节反张。
(7)感觉障碍恢复训练:建立感觉运动一体化的概念。遵循原则:感觉刺激要适度,训练时同一动作要反复多次,训练循序渐进,避免烫伤、创伤、感染等。
(8)继续加强日常生活能力训练:以实用性为原则。
3.维持期康复继续前一阶段的训练,进一步巩固维持、提高现有功能,将训练成果应用到家庭环境中去。
(1)继续进行维持性康复训练,以防止功能退化。
(2)适时使用必要的辅助器具(如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激)以补偿患肢功能。
(3)对患者功能不可恢复或恢复很差者,充分发挥健侧的代偿功能。
(4)对家庭、社会环境做必要的和可能的改造。
(5)应重视职业、社会、心理康复等。
4、并发症的防治可使用翻身床、气垫床等预防压疮、呼吸道感染、深静脉血栓形成等。预防关节挛缩变形，预防异常模式的发展等。避免腕关节过度掌屈、维持关节活动范围、上肢主动和被动运动避免肩手综合征。尽早开始坐位或电动起立床训练避免直立性低血压。
第二节脑外伤
一、概述
1.康复目标
(1)早期的康复目标:稳定目标,提高患者的觉醒能力,促进健忘症康复,预防并发症,促进功能康复。
(2)恢复期的康复目标:减少患者的定向障碍和言语错乱,提高记忆、注意、思维、组织和学习能力;最大程度的恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力,提高生存质量。
(3)后遗症期的康复目标:使患者学会应付功能不全状况,学会用新的方法代偿功能不全,增强患者在各种环境中的独立和适应能力,回归社会。
2.康复原则参见脑卒中损伤康复原则:①尽早;②主动;③科学;④综合;⑤针对;⑥适应;⑦全面;⑧全程。
二、康复评定
1.意识障碍常采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow