诊断
屈肌肌腱损伤在大多数情况下是开放性的，由锐利的伤口或挤压引起，但也可以表现为闭合性损伤。由于大面积创伤造成的开放性损伤常与神经血管缺损有关。闭合性损伤通常与手指主动屈曲时的用力伸展有关。屈肌腱断裂也可发生在类风湿性疾病、基恩伯克病、舟状骨骨不连、钩状骨或桡骨远端骨折中。仔细观察患者的病史和损伤机制可以提醒外科医生肌腱损伤和相关损伤的程度。受伤手指的自然休息姿势对评估很重要。当受累手指处于相对伸展的位置，同时指尖关节和下倾关节失去主动手指屈曲时，FDP和FDS肌腱的完全撕裂很容易诊断。如果患者能够在PIP关节运动受阻的情况下主动弯曲下倾关节，则可以诊断为FDP肌腱无损伤或仅部分损伤（图9.9）。为了评估FDS肌腱的连续性，检查者将相邻手指完全伸直。如果患者不能主动弯曲PIP关节，则FDS肌腱完全切断（图9.10）。小指FDS肌腱的变异是经常发生的。30–35%的小指的FDS与无名指或中指的FDS有关。一些小手指（10–15%）缺少一个FDS肌腱。这些患者在测试期间小指屈膝受限或无。手指弯曲阻力减弱表明肌腱可能部分断裂。为了测试FPL肌腱，拇指MCP关节稳定在中立位置。要求患者弯曲IP关节。关节处主动屈曲丧失表明FPL肌腱完全断开。图9.9指深屈肌肌腱的连续性和功能检查。当近端指间关节屈曲受阻时，远端指间关节屈曲表明FDP肌腱的连续性和功能。图9.10指浅屈肌肌腱的连续性和功能检查。如果患者无法弯曲受检手指的近端指间关节，而其他手指的屈曲受阻，则表明FDS肌腱功能丧失。近端指间关节完全屈曲表明FDS肌腱的功能和连续性。神经和血管功能应定期评估，因为伴随损伤的神经血管束在一侧或两侧手指或正中和尺神经在腕管或前臂远端是常见的。手指牙髓感觉丧失或手部某些内在肌肉功能丧失是此类伴随损伤的征兆；在计划手术策略时，必须包括神经血管损伤的治疗。如果发现手指或手由于血管裂伤而血管减少或无血管，血管吻合术应是紧急手术。否则，在伤口清创后，撕裂的屈肌肌腱可以修复（当有经验的外科医生随时可用时），或者皮肤可以闭合，以便有经验的外科医生在几天内延迟一次修复。一定要拍底片。合并骨折并不少见，需要治疗。计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）通常不需要诊断开放性肌腱损伤。然而，对于诊断闭合性肌腱断裂或怀疑断裂的初级端到端外科修复，这些工具具有特殊的价值。如果怀疑闭合性肌腱断裂，应使用MRI。超声检查也可能显示肌腱断裂。治疗/外科技术主要和延迟的主要修复只要可能，手部和前臂的急性屈肌腱撕裂应首先或在延迟初级阶段治疗。初级肌腱修复是在伤口清理和清创后立即进行的端到端修复，通常在创伤后24小时内进行。延迟性一期修复是指肌腱撕裂伤后3周甚至4周内进行的修复。没有临床研究证实了一次修复的最佳时间。理想的情况是指屈肌腱撕裂伤患者在受伤后不久被带到诊所；手术在几个小时内开始，有经验的外科医生随时可供选择。在关键部位（如2区）受伤的肌腱不应由经验不足的外科医生进行修复。相反，肌腱修复可以推迟到有经验的外科医生。我比较喜欢的故意拖延时间是4-7天，当感染的风险可以得到适当的解决，水肿已经大大减少。修复延迟超过3-4周可能会导致肌肉-肌腱单位的静态缩短；对于这些晚期病例，延长前臂肌肉内的肌腱可以缓解张力（图9.11）。如果术后屈肌腱断裂发生在术后几周至一个月内，则可以重新修复；当肌腱末端明显回缩或完整的FDS肌腱断裂时，二次肌腱移植可能是断裂病例的唯一选择。图9.11初级和延迟初级屈肌腱修复的决策流程图。适应症与禁忌症外科技术手和手臂被擦洗并披上。伤口应彻底清创，切除失活组织，并用抗生素溶液冲洗伤口。第一次或延迟一次端到端肌腱修复的位置主要是指肌腱损伤干净，肌腱周围组织损伤有限。神经血管损伤不是初次修复的禁忌症。肌腱软组织覆盖的丧失和骨折的存在是临界适应症。皮瓣转移可修复皮肤及皮下组织的局部缺损。仅限于指骨或掌骨干的简单骨折可以用螺钉、钢丝或髓内无头螺钉固定，然后肌腱可以修复。然而，严重的挤压伤，严重的伤口污染，广泛的软组织丢失，或滑车和肌腱结构的广泛破坏是肌腱修复的禁忌症。多个关节部件的严重损伤和骨折累及不同层次的骨骼或无法产生稳定的内固定是肌腱修复的禁忌症（框注9.2）。麻醉
臂丛神经阻滞通常是足够的；当相关损伤严重时，也可以使用全身麻醉。止血带放在上臂上。然而，在整个手术过程中病人完全清醒的情况下，无止血带的局部麻醉可能更为有益，这被称为拉隆德提倡的“大清醒”屈肌腱修复术。这种方法使病人能够主动地弯曲和伸展手术手指，使外科医生能够确认运动是平稳的，不会导致修复部位裂开，并且修复强度足以使手术台上的早期主动运动。1%利多卡因与1:万肾上腺素的麻醉混合物在手术切口前20至30分钟在手术等候室给予（方框9.3）。肾上腺素能阻止毛细血管出血，并在浸润到手术区25分钟后产生最大的毛细血管收缩。手指或手是由肌腱与其浅表组织的切口水平决定的。手通常由助手握住，以便在手术过程中可以调整。手术时建议放大。肌腱通过手指掌侧的锯齿形皮肤切口暴露出来，如布鲁纳切口或侧切口。当伤口位于手掌或前臂时，通常需要通过扩大伤口的开口进行侵入（图9.12）。框注9.3如何进行局部麻醉以进行完全清醒的修复1.屈肌腱一期或延迟一期修复可在局麻下进行，无需止血带，病人在整个手术过程中完全清醒。2.对于1-3区的修复，局部麻醉的方法是注射1%利多卡因和1:000肾上腺素预混合。外科医生应该为每根肌腱修复的手指准备10毫升这种麻醉剂。注射局部麻醉剂手术前20-30分钟。3.对于1区和2区损伤，第一次注射点位于手掌中平面，靠近MCP关节，共注射5毫升麻醉剂。针应该垂直于皮肤，以减少疼痛，注射是在皮下组织。4.等待5-10分钟后，第二次注射（2ml）于掌侧中线近节指骨的中部。紧接着，第三次和第四次注射（分别为2ml和1ml）沿着手掌中线注射到中指骨和远节指骨的中部。5.完成上述四次注射后15分钟，即可开始手术。6.对于前臂修复（5区），在手术前15分钟，将20-50毫升的1%利多卡因和1:肾上腺素注入多个部位，这些部位将进行手术切口。图9.12皮肤切口用于接近手指和手掌的肌腱。1区受伤
在这个区域，只有FDP肌腱。当肌腱撕裂位于该区的远端（1A区和1B区）时，由于短节与近端肌腱相连以防止回缩，在许多情况下，近端和远端都很容易在离皮肤伤口不远的地方找到。当切入1C区和一些远端肌腱切口时，肌腱可能会较近端回缩。通常有必要做一个切口来找到回缩的近端残端。使用镊子，外科医生可以将近端肌腱从手掌切口一点一点地向前送入手指的远端切口（图9.13）。这个动作不会损伤鞘管或近端肌腱末端。然后，将一根25号的针穿过近端肌腱插入手指根部或中间，暂时固定住肌腱。对于1A区损伤，远端残端很短。肌腱近端可用Bunnell缝合或改良Becker缝合3-0聚丙烯缝合，并在远端指骨底部提起骨膜瓣（图9.14）。缝线穿过一个斜的钻孔，穿过钉子取出，然后系在钉子上方的一个纽扣上。为了避免缝线穿过指甲，近端肌腱可使用加固缝线修复或微型锚栓缝合至远端肌腱残端的鱼口开口（见图9.14）。另一种方法是在远端指骨上钻一个横孔。肌腱残端缝合后，缝合线穿过孔，通过开放式入路或经皮穿刺固定在另一端。图9.13手掌远端的一个单独的切口通常是必要的，以找到回缩的指深屈肌肌腱并将其远端推进。（A）手掌远端的一个切口，用来找到近端的残肢。（B）作者经常使用镊子在不损伤肌腱残端的情况下，用镊子一点一点地将收缩的近端肌腱向前送入手术区。（C）针穿过鞘和近端肌腱横向插入，暂时固定近端肌腱，以缓解修复过程中的张力。图9.区肌腱与骨连接的方法。（A）用传统的方法将肌腱固定在指深肌腱上。通过以下方法将远端肌腱残端固定到骨骼上：（A）将残端直接缝合到残余的FDP肌腱上；（C）将肌腱穿过骨环；（D）将缝合线从指尖拔出；（E）微型锚栓；（F）通过骨中的横孔将缝合线形成环状；以及（G）从近端残端到远端残端、附近骨膜和远端指间关节掌板远端插入位置的一组10股或更多股坚固的修复。图9.15一种肌腱与骨的连接，通过切开远端短残端并加强缝合修复近端残端或使用4-0缝线的移植物。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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