作者：李海鹏、刘玉杰、王志刚、李众利、蔡谞、朱娟丽
单位：医院（医院）
［目的］分析关节镜下膝关节软骨损伤的特点并探讨采用微骨折术治疗的手术方法和疗效。［方法］对年2月～年8月79例膝关节软骨损伤患者采取关节镜下微骨折术治疗，男38例，女41例；左膝35例，右膝34例；平均年龄38.3岁(15～57岁)。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3～23个月)，其中有明确外伤史48例，占60.7％。软骨成形术基础上采用微骨折尖椎在软骨缺损区钻孔，孔径3mm，孔间距3mm，孔深3mm。［结果］79例患者共发现软骨损伤处，平均每例存在软骨损伤1.6处，其中股骨内髁和髌骨关节面最常见，分别占33.6％和22.1％；软骨损伤程度按Outerbridge分级最常见为Ⅳ级损伤，占60.3％；软骨损伤面积多数在1～2cm2，占43.5％。术后随访73例，失访6例，随访率92.4％，平均随访17个月(10～33个月)，采用Tegner运动评级和Lysholm膝关节评分进行评价，45例优，18例良，16例差，优良率79.7％；Lysholm膝关节评分由术前平均43分提高到术后88分。［结论］关节镜下微骨折术方法简单，操作方便，是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，不管是急性或慢性软骨损伤，均可明显改善患者的关节功能和减轻疼痛症状，提高生活质量。
关节镜；微骨折术；软骨损伤；膝关节
膝关节软骨由于没有血管、神经及淋巴组织，一旦损伤难以修复，因此成为骨科领域一个难题。目前外科治疗方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法对于缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能都具有重要作用。其中关节镜下微骨折术由于操作方法简单，临床疗效满意，应用最为广泛。本文就本院～年间采用关节镜下微骨折术治疗膝骨关节软骨损伤的情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组79例，年龄15～57岁，平均38.3岁；男38例，女41例；左膝35例，右膝34例。术前膝关节症状持续时间平均11个月(3～23个月)。关节镜下检查79例患者共发现软骨损伤处，平均每例存在软骨损伤1.6处，其中股骨外髁16处(12.2％)，股骨内髁44处(33.6％)，股骨滑车15处(11.5％)，髌骨关节面29处(22.1％)，外侧胫骨平台13处(9.9％)，内侧胫骨平台14处(10.7％)；软骨损伤程度按Outerbridge分级，Ⅰ级11处(8.4％)，Ⅱ级15处(11.5％)，Ⅲ级26处(19.8％)，Ⅳ级79处(60.3％)；软骨损伤面积大小平均2.1cm2(0.5～6cm2)，其中损伤面积小于1cm处(18.3％)，1～2cm处(43.5％)，3～4cm处(29.8％)，大于4cm处(8.4％)。
1.2临床特点
所有患者均存在膝关节疼痛症状，上下楼梯或下蹲、起立时症状加重。有明确外伤病史48例，占60.7％。临床查体存在不同程度关节间隙或髌骨缘压痛。 所有患者下肢无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形，X线片检查膝关节内外翻角均＜5°；其中52例患者术前行MRI检查显示股骨髁或髌骨关节面软骨信号改变。
1.3手术方法
2％利多卡因10ml+0.5％普鲁卡因40ml+0.1％肾上腺素注射液0.1ml混合液,分别对手术入口和关节腔内进行局部浸润麻醉，为保持术中视野清晰,灌注生理盐水ml+0.1％肾上腺素注射液1ml。麻醉成功后常规行关节镜检查，大量生理盐水灌注冲洗关节腔，清除浑浊悬浮的颗粒状物质和软骨碎屑，篮钳取出关节腔内游离体，刨削或射频清理增生滑膜组织，修整损伤半月板边缘，行半月板部分成形术。对于OuterbridgeⅠ-Ⅲ度软骨损伤予以射频消融修整不平整的软骨创面，行软骨成形术；对OuterbridgeⅣ度软骨损伤采用刮匙和刨削器磨削、修整剥脱分离和不稳定的软骨碎片直至稳定的正常软骨边缘，射频将软骨边缘修整成斜坡状；采用微骨折尖锥在软骨缺损区钻孔，孔径3mm，孔间距3mm，孔深3mm。待降低关节腔灌注压力后可见脂肪滴或孔中渗血为度，吸尽关节内液体，待创面渗出血形成血凝块并观察有无遗漏区，必要时补充钻孔。
1.4术后处理
冰袋冷敷患膝24h，关节内渗出液较多者根据情况进行穿刺。术后膝关节CPM功能练习，6周内避免负重，避免剧烈运动。
2结果
疗效判定采用Tegner运动评级和Lysholm膝关节评分，其中优:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作和劳动,Tegner运动评级4级以上；良:主要症状基本消除,主要关节功能基本恢复或有明显进步,Tegner运动评级3～4级；差:和治疗前比较,症状和功能无明显改善。术后随访73例，失访6例，随访率92.4％，平均随访17个月(10～33个月)；45例为优(图3)，18例为良，16例为差，优良率79.7％；Lysholm膝关节评分由术前平均43分（35～68分）提高到术后88分（73～分），平均提高45分。
3讨论
膝关节软骨损伤的治疗一直是骨科领域一个难题，因为关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，修复能力有限。正常膝关节面有透明软骨覆盖，一旦透明软骨损伤会引起关节疼痛、不稳和僵硬,加速关节退变,导致骨关节炎的发生。国外有学者报道关节软骨损伤的发生率为5％，特定人群如运动员，发生率可高达22％～50％。Curl等回顾例膝关节镜检查情况,发现63％存在软骨损伤。美国每年大约有万软骨损伤患者，软骨损伤及并发症的治疗费用大概耗资亿美元。可见关节软骨损伤给人类健康带来了极大危害,加重了社会医疗负担。目前外科治疗软骨损伤的方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形,钻孔微骨折,自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植。这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用。微骨折术由于操作简单,临床随访疗效比较满意,因此在临床上应用最为广泛。
微骨折术最早由Steadman和Rodrigo于年开始应用于临床,治疗时首先清理损伤不稳定的软骨面到正常关节软骨边缘，暴露损伤区软骨下骨，然后采用微骨折尖锥在软骨下骨表面钻孔，孔间距约为3～4mm，孔深度约2～4mm，使软骨下骨的骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区，所渗出的血凝块附着到周围正常关节软骨边缘，形成纤维软骨修复缺损区以恢复关节正常功能。微骨折术是对软骨下骨钻孔方法的进一步改进。Pridie最早在年报道软骨下骨钻孔方法治疗软骨损伤，经过长期临床应用发现钻孔术所使用的手摇钻或电钻在操作过程中会产生大量热量，使周围骨质发生坏死影响疗效；另外在有限的术野中操作手摇钻或电钻钻孔极不便利，因此有学者设计不同角度微骨折尖锥用于软骨面上钻孔，有效防止了骨热灼伤坏死,并能用手力控制穿孔深度,防止软骨下骨力学支撑结构的破坏，提高了微骨折术疗效。
Steadman等报道采用关节镜下微骨折术治疗72例膝关节全层软骨损伤的长期随访结果，平均随访时间11.3年(7～17年)，Lysholm和Tegner评分均有明显改善，患者主观评价满意率为80％。Passler在～年应用微骨折技术治疗例患者,例在术后3～6年,平均4.4年时进行了随访，其中78％症状改善,18％无明显变化。
目前一般认为微骨折术主要适用于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗。虽然没有明显全层软骨缺损，但关节软骨已经从软骨下骨上潜层分离形成不稳定软骨片，此时也可采取微骨折术进行治疗。Steadman认为采取微骨折术时软骨损伤面积的大小没有特别限制，即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效。但是一般认为由创伤所导致的孤立性软骨损伤疗效要优于退行性变软骨损伤，损伤面积＜4cm2时治疗效果优于＞4cm2，患者年龄＜40岁效果优于40岁以上。退行性变的膝关节一般整个关节面都存在弥漫性软骨退变，软骨损伤或损伤区周围软骨组织太薄，此时采用微骨折术治疗所渗出的血凝块不能很好得到附着，因此很难形成纤维软骨。Steadman研究显示患者年龄＞40岁，软骨损伤为孤立性时采取微骨折术治疗在功能和疼痛的改善方面最为明显。主要原因是随着患者年龄的增大，干细胞和未分化细胞的数量会明显减少，年龄超过40岁时骨髓间充质细胞和体内生长因子数量明显下降，修复能力减弱，因此治疗效果不如40岁以下患者。
术后的功能康复被认为对微骨折术疗效有一定影响。Rodrigo等对微骨折术后患者是否采用CPM锻炼进行了分析，术后6年随访时发现采用CPM进行锻炼的患者满意率63％，而未采用CPM锻炼满意率仅为55％。Steadman认为如果患者是股骨软骨损伤，术后6～8周应扶拐，仅允许接触性负重，而对于髌股关节面的损伤可允许术后负重，这些术后康复措施对于微骨折术纤维软骨的形成具有重要作用。有学者将患者年龄＞65岁列为微骨折术的相对禁忌证，其主要理由就是认为年龄＞65岁的患者微骨折术后严格康复训练方面会遇到困难从而影响治疗效果。
另外不宜采用微骨折术治疗的情况还包括部分全层软骨损伤、软骨下骨缺失、X线片显示下肢外翻或内翻角＞5°、患者不合理期望值以及全身性免疫性疾病或其他疾病所诱发的关节炎或软骨病。
总之，关节镜下微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，操作简单，不管是急性或慢性软骨损伤，均可获得满意疗效，可明显改善患者的功能和减轻疼痛症状，因此推荐作为治疗膝关节全层软骨损伤的首选方案。
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