产后出血的定义及分类、
基本病因、诊断依据
是妇产科主治医师考试会涉及的内容
你都掌握了吗
让我们一起来梳理一下
定义及分类1.产后出血
胎儿娩出后24h内，阴道分娩失血量＞ml，剖宫产时超过ml。
2.严重产后出血
指胎儿娩出后24小时内出血量≥ml；
3.难治性产后出血
指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。
基本病因1、子宫收缩乏力
是产后出血最常见的原因。正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。
（1）全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。
（2）子宫因素：包括子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤和子宫病变。子宫过度膨胀会使肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，可发生与多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等情况。子宫肌壁损伤可发生于剖宫产后、肌瘤剔除术后、产次过多等情况。子宫病变包括子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。
（3）产科因素：包括产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。
2、软产道撕裂
妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：
（1）急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。
（2）巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。
（3）产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。
（4）会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。
（5）血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可能很多而导致休克。
3、胎盘因素
（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；胎盘嵌顿导致宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；胎盘剥离不全。
（2）胎盘植入：胎盘植入可导致严重产后出血，甚至子宫破裂等。
（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。
4、凝血功能障碍
任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致子宫大量出血。
产后出血的诊断依据1、估测出血量
目前临床常用的方法有：
（1）称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消*单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。
（2）容积法：用弯盘或专用的产后接血容器收集血液，然后将收集的血用量杯测量。
（3）面积法：按纱布血湿面积估计失血量。
（4）休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%~30%（-1ml）；SI=1.5，失血量为30%~50%（1~2ml）；SI=2.0，失血量为50%~70%（2~3ml）。
（5）血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血量为~ml。但是在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。
2、寻找产后出血的原因
根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。产后出血原因常互为因果。
产后出血处理原则
1.按摩子宫——快速、有效，但可持续性差。
①第一种方法（腹部单手按摩法）
②第二种方法（腹部-阴道双手按摩子宫）
◆注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。
◆按压时间：以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止
◆按摩时配合使用宫缩剂
2.应用宫缩剂——有效、持久。
①缩宫素：是预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为：
·10～20U加入晶体液ml中静脉滴注；
·也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射，但24小时内总量应控制在60U内。
·卡贝缩宫素：为长效缩宫素九肽类似物，μg缓慢静推或肌内注射，2分钟起效，半衰期1小时。
②麦角新碱：尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注，每隔2～4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。
③前列腺素类药物：当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用，主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等，首选肌内注射。
3.宫腔填塞
方法：用特制纱布条生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧宫腔，不留空隙，压迫止血。同时配合强有力宫缩剂。
注意：24～48小时取出。取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。
防治感染。
4.子宫压缩缝合术
尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法（如图），近年来出现了多种改良的子宫缝合技术，如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等，可根据不同的情况选择不同术式。
5.结扎盆腔血管
经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。
6.经导管动脉栓塞术（TAE）
医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。
7.手术切除子宫
经积极抢救无效、危及产妇生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。
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