TUhjnbcbe - 2021/1/1 10:35:00
概要目的描述一种单端口腹腔镜辅助卵巢子宫切除术（LOHE），在狗中使用改良的手套端口技术，并将其与先前发表的用于狗中LOHE的腹腔镜技术进行比较。学习规划前瞻性临床研究和技术描述。动物四十二只健康的母狗。方法腹腔镜辅助卵巢子宫切除术采用定制的单端口装置进行。从第一次切口到皮肤闭合的手术总持续时间与先前公布的狗中LOHE的持续时间进行比较。记录了短期并发症。结果手术的中位总持续时间为24分钟（范围，17.5-39.5;平均值，25.73;SD，6.12），这比之前报道的大多数狗LOHE研究中描述的更短（范围，20.8±4.00-60.0±18.45）分钟;P.）。术中并发症较轻，但42例（29％）犬中有12例发生伤口并发症。结论在所有狗中完成了具有手套端口技术的单端口LOHE以及伤口牵开器和非关节器械。这种技术比之前报道的其他LOHE更快，但局部伤口并发症很常见。临床意义这里描述的手套端口技术提供了其他商用单端口设备的低成本替代方案。1.引言腹腔镜手术在人类和兽医外科手术中得到普及，因为它减少了术后疼痛，恢复更快，住院时间更短，美容效果更好.1,2,3,4,5腹腔镜消*已成为开腹式剖腹手术的广泛替代方案1，2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26，狗，27,28,29可以通过腹腔镜卵巢切除术（LOE）*或腹腔镜卵巢子宫切除术（LOHE）来实现。#;减少腹腔镜手术中的端口数量可以最大限度地减少组织创伤并提高人体的恢复30,31,32,33,34，35,36和兽医1,2,5,12,14,16,24,37药。单端口系统，例如单切口腹腔镜手术（SILS），R-Port（AdvancedSurgicalConcepts，Wicklow，Ireland），TriPort（AdvancedSurgicalConcepts）或GelPort（AppliedMedicalSystems，RanchoSantaMargarita，California），允许同时进入和操作范围，并已在人类医学中开发了几种用于各种适应症的仪器.32,33,38,39因此在兽医外科手术中开发了单端口LOE技术。#;LOHE的大多数已发表技术涉及最近已经描述了双端口技术2,20和经阴道方法8,10,23，用于LOHE的商用单端口多路访问设备仅用于2项研究.5,27Khiangte等人首次将手套端口技术描述为单端口设备的替代方案。这种方法是为了提高成本而设计的，并已应用*参考文献1,4,12,13,14,16,18,19,21,22,24,25,26。#;参考文献2,3,5,6,7,8,9,10,11,13,15,17,20,23,27,28,29。#;参考文献1,12,14,16,19,21,22,24。§参考文献3,6,7,8,11,13,15,17,28,29。在作者的许多腹腔镜手术中，30,31,34,35,36,40,41,42,43,44作者的团队使用腹腔镜辅助改良的手套端口技术和非关节式器械成功治疗了犬的子宫蓄脓组织。但是，作者不知道有任何报告描述使用手套端口技术作为狗的选择性LOHE的商业建造的单端口系统的替代品。因此，本研究评估了LOHE与手套端口和非关节器械的可行性，并将LOHE的手术持续时间和短期并发症发生率与手套端口技术和非特征性器械与先前发表的腹腔镜技术进行了比较。作者假设通过使用这种技术从LOHE转换为开腹剖腹术将是最小的（5％）并且与先前研究中的相当，并且该过程的总持续时间将不会超过先前研究的报告中描述的。2.材料和方法该研究由维也纳兽医大学机构伦理委员会根据良好科学实践指南和奥地利国家立法（方案号03/02/97/）批准。经业主同意，狗参加了研究。2.1.小狗最低年龄为6个月，体重最小为5公斤的狗包括在内。每只狗都接受了彻底的临床和妇科检查，包括阴道镜检查，阴道涂片检查和超声波检查。排除标准包括腹腔镜手术的任何禁忌症以及临床和超声检查中发现的腹内或妇科异常。术前血液检查包括血细胞比容，总固体和肌酐的最小数据库。在大多数情况下获得全血细胞计数和白蛋白（34/42）。记录年龄，品种，体重，身体状况评分，既往手术和ASA分级。2.2.麻醉作为另一项研究的一部分，将狗随机分配到术前和恒定速率输注方案中。术前用药包括（1）美沙酮（MethadonStreuli10mg/mL;StreuliPharmaAG，Uznach，Switzerland;0.1-0.2mg/kgIV或IM）和乙酰丙嗪（Vanastress10mg/mL注射液;VanaGmbH维也纳，奥地利;0.01）-0.02mg/kgIV或IM）;（2）瑞芬太尼（Ultiva1mg/mL注射液;GlaxoSmithKlinePharmaGmbH，维也纳，奥地利;0.06mg/kgIV或IM）和乙酰丙嗪（0.01-0.02mg/kgIV或IM）;或（3）舒芬太尼（Sufenta注射液50μg/mL，Janssen-CilagPharmaGmbH，Vienna，Austria;0.mg/kgIV）和乙酰丙嗪（0.01-0.02mg/kgIV）。用丙泊酚（异丙酚“Fresenius”1％;FreseniusKabiGmbH，Graz，Austria;4mg/kgIV）诱导麻醉并用异氟烷在氧气中维持。芬太尼（50μg/mL;Janssen-CilagPharmaGmbH;0.01-0.02mg/kg/h），瑞芬太尼（0.01mg/kg/h）或舒芬太尼（0.02mg/kg/h）的恒速输注为在维持开始时开始用于镇痛并持续至手术结束。所有狗均采用容量控制通气模式进行通气，潮气量为12mL/kg，最大压力为15cmH2O，频率为14次/分钟。监测包括二氧化碳图，心电图（ECG），体核温度，脉搏血氧饱和度和无创血压。2.3.手套端口的组装按照Khiangte等人的描述制备改进的手套端口技术.34双尺寸61/2手术手套（VascoOPSensitive;B.BraunMelsungenAG，Melsungen，德国），两个5毫米腹腔镜插管（AppleHunt;AppleMedicalCooperation，ASF-MedicalGMBH，Teesdorf，奥地利），一个10毫米插管（Kii光学接入系统;AppliedMedical，Salzburg，奥地利）和一个小型Alexis伤口牵开器（用于2.5至6厘米的切口;使用AppliedMedical）（图11）。图1手套口的组成部分将手术手套的一个手指切成约1cm宽的条带用作橡皮筋（图（图2）.2）。在另一个外科手套的小指和中指的指尖处制作两个小的纵向切口，并插入5毫米插管并用先前形成的橡皮筋固定（图3,3,4）。）。将10毫米插管插入手术手套的拇指中，并用预制橡皮筋固定，以使10毫米血管封闭器-分配器装置通过（图（图55））。图2将一根手指切成条状图3在第三和第五指的指尖处进行小的纵向切口图4插入五毫米插管并用另一个外科手套制成的橡皮筋固定图5将10-mm套管插入手术手套的拇指中并用橡皮筋固定2.4.手术同一位外科医生和助理在维也纳兽医大学的外科部门进行了所有外科手术。虽然第一位外科医生（GD）是一位经验丰富的腹腔镜外科医生，但之前没有一位外科医生有这种技术的经验。将狗放置在可倾斜的桌子上的背侧卧位（TT内窥镜定位器;ApexVeterinaryEquipment，Englewood，Colorado）。手动清空膀胱，腹部腹部无菌制备。在整个手术过程中，监视器位于桌子的尾端。用尺子测量耻骨边缘和脐部之间的距离，并且在该距离的中间和尾部三分之一的交界处的腹侧中线上进行2.5-3cm的皮肤切口。将白色线刺破，并进行小切口开腹术。将Alexis伤口牵开器的柔性环通过切口插入腹腔。用拇指颅骨将用3个套管制备的手套固定在外环上，并确保紧密粘附。通过吹入CO2通过10-mm套管建立压力为8-10mmHg的肺气腹膜（ElectronicCO2-Endoflator;KarlStorzGMBHKG，Tuttlingen，Germany;图6,6，77）。图6用3个套管制备的手套固定在外环上图7通过吹入CO2建立压力为10mmHg的肺部腹膜通过尾套管（手术手套的小指）插入5mm30°腹腔镜（HopkinsII;KarlStorz），并彻底检查腹腔。通过外科手套中指的插管插入抓钳（MANHES抓钳;KarlStorz），并通过10毫米插入10毫米LigaSureAtlas（LigaSureV;Valleylab，Covidien，Vienna，Austria）套管在拇指的手套。外科医生位于狗的右侧，手术台向右旋转45°，以便于观察左侧卵巢。抓住悬韧带并用抓钳将其抬起，并用LigaSure装置将阔韧带密封并分开（图88）。图8左侧卵巢的悬韧带和阔韧带的密封和分开台式定位器的左侧标题为45°，对右侧卵巢重复相同的程序（图9）。当抓握钳子握住右侧卵巢时，患者恢复到背侧卧位。将手术手套与Alexis断开，并通过伤口牵开器将卵巢和子宫从腹部拉出（图10（图10））。图9悬韧带的密封和分离以及右卵巢的阔韧带图10用Alexis伤口牵开器从腹部取出子宫测量子宫颈直径，并使用LigaSure装置在子宫颈处分割子宫（图（图11）.11）。卵巢子宫切除术完成后，Alexis伤口牵开器被移除。用0至-2/0单丝可吸收材料（Biosyn;Covidien）的简单间断缝合闭合腹部筋膜，轻柔地再次使用皮下组织并且不缝合，并且用-3-0单丝不可吸收缝合材料缝合皮肤，简单间断模式（Dermalon;Covidien）。图11用LigaSure切除子宫颈2.5.术后管理疼痛控制包括单剂量的丁丙诺啡（Temgesic0.3mg/mL;IndiviorEU，Berkshire，UnitedKingdom;0.01-0.02mg/kgIV）和美洛昔康（Metacam5mg/mL;BoehringerIngelheim，Ingelheim/Rhein，Germany;0.2）mg/kgIV）。手术后持续使用美洛昔康（0.1mg/kg，每日一次口服）4天。将狗与E领一起送回家，并在术后10-14天进行缝线切除和最终检查。记录了任何额外的测试。2.6.记录的数据从表上的所有仪器开始组装手套端口的时间和执行组装的相同助手在几分钟内测量。在几分钟内记录皮肤切口和Alexis伤口牵开器插入之间的间隔以及安装手套端口和建立肺腹膜所需的时间（即，直到压力达到10mmHg）。在几分钟内测量抓住左/右卵巢和卵巢操作之间经过的时间以及移除手套端口，取出卵巢和子宫以及切割子宫颈的时间。同样适用于提取Alexis伤口牵开器的时间。从手套端口插入到端口移除的手术持续时间，从皮肤切口到闭合的手术的总持续时间，麻醉持续时间和伤口闭合的时间以分钟记录。以厘米为单位测量切口长度和子宫颈直径，并且当存在时，记录卵巢，子宫或其他腹部器官的异常。还记录了腹部内器械之间的干扰（“剑斗”）和腹部外的操作者之间的干扰。出血，腹腔内器官创伤或转换被定义为主要的术中并发症;据报道，轻微出血，二氧化碳泄漏，操作者之间的干扰以及腹部内部的剑斗都是轻微的并发症。麻醉并发症包括心动过缓（心率从心脏前心率降低超过50％），低血压（平均血压低于60mmHg），体温过低，低碳酸血症，肌阵挛和心电图改变。还记录术后并发症（即血肿，血清肿，疝气，肿胀，炎症和手术后头14天内缝线开裂）。2.7.文献评论年2月至年6月，在PubMed，Ovid，Scopus和ISIWoS中进行了其他研究的搜索，关键词为“腹腔镜”，“腹腔镜辅助选择性OHE”和“狗”。2.8.统计分析所有分析均在IBMSPSSv24（IBM，Armonk，NewYork）中进行。根据每项研究中的个体数量对适当的汇总数据进行加权。数据显示为平均值和SD或中值和范围。将其他研究的平均总手术时间与作者的单样本t检验研究的平均总手术时间进行比较。用Kolmogorov-Smirnov检验评估正态分布的假设。P.05（5％）被认为是显著的。3.结果3.1.小狗招募了42只雌性狗，包括3只金毛猎犬，3只拉布拉多猎犬，3只边境牧羊犬，2只澳大利亚牧羊犬，各11种不同品种各1只，以及20只混种犬。中位数体重为19kg，中位年龄为17个月，中位身体状况评分为3（表（表11））。3.2.测量组装手套端口的时间范围为0.5至3分钟（中位数，1.5;平均值，1.62;标准差0.73;表格表2）.2）。中位手术时间为14分钟（范围，9.5-26;平均值，15.89;SD，4.58），中位总手术时间为24分钟（范围17.5-39.5;平均值，25.73;SD，6.12）。切口的中位长度为2.8cm，耻骨耻骨与脐的中间距离为19cm，在31只狗中测量的子宫颈直径为1cm（中位数）。3.3.并发症没有发生严重的术中并发症，也没有转为剖腹手术。4只狗发生卵巢囊轻微出血，所有病例均用LigaSure装置控制。27例患者腹部以外的操作者之间发生干扰，21例患者腹部内器械受到干扰。这些干扰不影响整体手术时间（P=.）。在29％（12/42）的狗中发生由局部炎症和伤口裂开组成的术后局部伤口并发症。5只狗需要放置缝线（其中2只在2天和3天后发生），而所有其他伤口在局部治疗后均无法治愈。在3只狗中给予抗生素（阿莫西林/克拉维酸，20mg/kg，每天两次;Kesium，CevaTiergesundheitGmbH，Düsseldorf，Germany）。3.4.与以往的研究比较作者的研究结果与之前的14篇报告进行了比较.2,3,5,7,8,10,11,13,15,17,20,23,28,29平均年龄（17.4-54.60个月;范围）4-）和中位年龄（10.5个月和30个月）与本研究中没有差异（P=.;表1）.1）。先前研究中的平均体重（范围，3-48kg;平均范围，11.28-22.1kg;和中位数范围，11kg-21.1kg）与作者研究中的体重没有差异（P=.，表表1）。1）。大多数先前发表的研究使用了超过1个端口（表（表1）.1）。先前研究中手术的平均总持续时间（从第一次切口到皮肤闭合）在20.8±4.00和60.0±18.45分钟之间变化，这比作者的研究更长（25.73±6.12分钟，P.;表格表33）。虽然大多数研究没有报告单口或多口手术后局部伤口并发症，但作者的研究结果与Gonzales-Gasch和Monnet报道的结果最接近，14当地伤口并发症发生率为18％。4.讨论在这项研究中，LOHE采用改良的手套端口技术在所有42只狗中完成，促使作者接受作者的假设，即从腹腔镜到开腹剖腹术的转换率将是最小的（5％）。使用手套端口技术和非关节仪器的LOHE的中位数和平均总持续时间与先前研究中报告的相当或更短（表（表3）.3）。作者只知道1项比较自然口腔内腔镜手术（NOTES），常规OHE和单孔腹腔镜辅助OHE的研究，其中SILS端口的中位手术时间略快于作者的研究.23与前21只狗相比，组装手套端口（表（表2）2）所需的时间的微小差异与学习曲线一致。据报道，端口组装需要4-8分钟，34,36,44，一些作者建议，与使用商用单端口设备相比，构建设备的时间将延长操作时间.30,41,44但是，在作者的研究中没有发现这种情况。使用手套端口技术（19.8分钟）从肺气囊开始到全皮闭合的平均时间与Devitt等人2（20.8±4分钟）和Silva等人23（20.8±6.9分钟）的先前腹腔镜辅助研究相比是有利的。。已经提出减少端口的数量和使用单访问端口以减少手术持续时间。事实上，在98只狗中使用SILS端口而不是多端口减少了胃固定术，卵巢切除术或两者的手术持续时间.14在18只狗中比较单门静脉脾切除术和3门静脉腹腔镜脾切除术时观察到类似的发现。一些有限数量病例的研究评估了狗的LOHE（表3）.3）。大多数这些研究*使用3或4个端口。使用经腹悬吊缝合线的端口数量减少和带有工作通道2或甚至经阴道入路的手术腹腔镜已经被使用.8,10,23Wallace等[27]报道了一种腹腔镜辅助OHE，其中有7只犬的SILS端口有mu