Authors:SandeepJSebastinMuttath,MMed,FAMS
翻译:卢新昌
最后更新日期：-04-22.
引言手部骨折的初步治疗涉及准确诊断、疼痛控制、根据需要进行复位、骨折部位制动、酌情转诊手外科，以及骨折愈合后的正确康复锻炼。
本专题总结了手指、手及腕部(腕骨)骨折的初步评估、鉴别及处理。而具体损伤的详细讨论参见其他专题。(参见“手舟骨骨折”和“成人桡骨远端骨折”和“月骨骨折及月骨周围损伤”和“腕骨骨折概述”和“第一掌骨骨折”和“掌骨骨折概述”和“近节指骨骨折”和“远节指骨骨折”和“中节指骨骨折”和“拇指痛的评估”)
发病率指掌骨骨折是骨骼系统中最常见的骨折之一，占所有骨折的10%[1]。加上腕骨骨折，三者在上肢骨折中占了很大比例[2]。远节指骨是手部最常发生骨折的骨骼，掌骨次之[3]。手及腕部各骨骼如图所示(图1)。
掌骨骨折更常见于成人，而指骨骨折更常见于儿童[2]。约20%的掌骨和指骨骨折为关节内骨折[3]。
初始评估在对手部骨折进行检查前，应进行快速评估以排除任何其他相关损伤。对那些适合门诊治疗，没有明显危及生命损伤的患者，评估从有针对性的病史采集开始。有时需要在病史采集前进行镇痛治疗。
重点病史采集包括以下几方面:
●优势手在哪一侧
●职业
●受伤机制
●受伤时间
●受伤地点
受伤机制的细节和了解特定机制引起的损伤类型十分重要。强暴力创伤所致损伤伴有更大的骨折移位和更广泛区域的潜在损伤。损伤类型能指导体格检查及放射学检查方法的选择。很多时候，明确损伤类型可以帮助临床医生考虑到不太明显的骨骼、韧带或肌腱合并伤。例如，跌倒时手掌撑地最常引起桡骨远端骨折，但也可能会引起隐匿性掌骨或手舟骨骨折。(参见“成人桡骨远端骨折”和“手舟骨骨折”和“儿童前臂远端骨折的诊断与评估”和“儿童前臂远端骨折的初始治疗”)
在评估开放性骨折和合并血管损伤的骨折时，明确距损伤发生的时间很重要，因为可以据此确定是否需要急诊手术。了解发生损伤的地点则有助于判断伤口污染的风险。例如，在农场事故中发生的开放性骨折更可能遭受伤口污染，需要早期彻底清创后再考虑行最终的骨折固定术。
检查手及腕部的肿胀、畸形、开放性伤口、手指对线、神经血管状况及局部压痛情况。触诊骨折部位周围整个区域以排除邻近损伤。即应触诊骨折所在的整块骨、相邻骨，以及损伤部位以上和以下至少一个关节。神经血管的检查包括触诊骨折远端动脉搏动和测试骨折部位远端肢体感觉(包括两点分辨觉)。在影像学检查评估完成前应避免检查活动度和移动受累区域或肢体，以防加重骨折移位、软组织损伤或神经血管损伤。(参见“急性骨折的一般处理原则”，关于‘初始临床评估’一节和“成人创伤的早期处理”，关于‘二次评估’一节)
临床评估骨折的旋转移位很重要，因为这在放射影像学上难以确定。要求患者屈曲手指，观察手指朝向，可以评估指骨和掌骨骨折的旋转移位。正常情况下，所有的手指都指向手舟骨，无重叠或旋转(图片1A-B)。
少见情况下，患者可能会由于疼痛和肿胀而不能屈曲手指，使得难以评估旋转移位。这种情况下可以观察患者的指尖，注意指甲的方位。通常所有手指的指甲都位于同一水平轴。如果某一手指的指甲方位相比相邻手指有任何不同，提示存在旋转移位。对于不配合的患者及年幼儿童，按压前臂屈肌肌群可使手指屈曲，从而使任何旋转性对线不良变得明显。
放射影像学评估应对手损伤部位拍摄X线片。X线摄影的类型选择取决于基于体格检查与损伤机制的临床评估和疑似损伤。咨询放射科医生通常有所帮助。(参见“急性骨折的一般处理原则”，关于‘初始影像学评估’一节)
●如果疑似指骨骨折，需拍摄单个手指的前后位(anteroposterior,AP)和正侧位片。
●当骨折累及或接近关节时，拍摄手指的斜位片很有用。
●如果由于手指重叠而不能显示骨折部位(如，近节指骨基底部)，必须拍摄整个手部的X线片。(参见“近节指骨骨折”)
●所有的掌骨骨折都需要拍摄前后位、侧位及斜位片。(参见“掌骨骨折概述”)
●疑似手舟骨骨折应通过“手舟骨常规+特殊位片(scaphoidseries)”进行评估。(参见“手舟骨骨折”)
●某些特定损伤可能需要特殊体位摄片。
骨折的描述精准描述手部骨折的位置和细节对于指导放射影像学检查和治疗非常重要。(参见“手指及拇指的解剖学”和“骨折处理的一般原则：骨折愈合和骨折描述”)
影像学上主要根据骨折位置、几何形态和是否有粉碎性骨折来描述手部骨折。
●骨折位置–描述手部骨折最精确的方法是先指出折断的骨和受累手指(如，无名指中节指骨骨折)，然后对骨折的确切位置做进一步的详细解剖学描述。比如：
?指骨和掌骨的解剖位置包括头、颈、骨干及基底部，如图所示(图2)。
指端粗隆骨折(tuft骨折)特指累及远节指骨头的骨折。
?手舟骨骨折的解剖部位包括舟骨结节、腰部、远极和近极(图3)。
?关节内骨折指的是累及关节的骨折。
●骨折的几何形态–骨折几何形态是指骨折线相对于骨长轴的方向。骨折线方向可能为以下一种或多种(图4)：
?横形–垂直于骨长轴
?短斜、长斜形–与骨长轴相切
?螺旋形–与骨长轴相切，并绕骨干螺旋走行
?纵形–平行于骨长轴
●粉碎性骨折–简单骨折有两个骨折段，而粉碎性骨折有两个以上的骨折段。实际骨折碎片往往比在X线片上清楚看到的要多。
一般方法手部骨折的基础评估需要明确以下特征：
●开放性还是闭合性
●是否有移位
●是否能够复位，如果能复位，是否能通过简单夹板固定维持复位
开放性骨折—开放性骨折是指骨折部位通过开放性伤口与外界相通，而闭合性骨折则不与外界相通。虽然骨折处伤口不一定与骨折相通，但最好还是把这种情况全部当作开放性骨折处理，并由参与治疗的手外科医生做最终治疗决定。
存在与骨折相通的开放性伤口意味着骨折部位受到污染。为了防止细菌在骨折部位定植并引起感染，明智的做法是立即清除任何肉眼可见的污染物，使用等渗盐水温和冲洗伤口，在伤口处放置干净的湿纱布并用不透水的敷料覆盖，根据需要预防性使用抗生素[4]。(参见“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”，关于‘骨折的初始处理’一节)
手部开放性骨折患者应立即转诊手外科，并在4-6小时内接受治疗。应在开放性创伤后6小时内经胃肠外途径给予预防性抗生素，以降低软组织感染或骨髓炎的风险，。初始经验性胃肠外抗生素治疗应针对革兰氏阳性及阴性病原菌。对于存在感染耐甲氧西林金*色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)风险的患者，预防性抗生素应包含针对MRSA的药物(表1)。
预防性抗生素使用应持续48-72小时，或在伤口关闭后持续24小时。抗生素的选择将单独详细介绍。(参见“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”，关于‘开放性骨折’一节和“成人创伤后骨髓炎的治疗和预防”，关于‘抗生素治疗’一节和“成人耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染的流行病学”，关于‘危险因素’一节)
非移位性骨折—骨折可分为非移位性(骨折段通过骨膜或周围软组织保持在正常解剖学位置)或移位性骨折。通常情况下，非移位性骨折可以采取保守治疗，通过合适的夹板固定受累骨骼直至其愈合。简单夹板固定通常需要限制骨折上方一个关节和骨折下方一个关节的活动[5]。对于闭合性非移位性骨折患者，应采用夹板固定骨折处，并在7-10日时到手外科随诊(表2)。
骨折有轻微移位时往往可采用非手术方式处理，但需要在7-10日内由手外科医生再次进行评估。
移位性骨折—骨折段发生移位可导致受累骨的短缩、成角、平移和旋转。移位程度取决于最初损伤所受的暴力和骨的质量(骨质疏松性骨折)，移位程度决定了是否需要干预。闭合性骨折如果发生具有临床意义的明显移位，需要先行复位并用夹板固定，然后才能实施手术修复。一般来说，任何程度的旋转移位都是不可接受的。(参见下文‘骨折复位’)
骨折复位—大多数手部闭合性移位性骨折在诊断后应尝试在适当的麻醉(局部麻醉或区域阻滞麻醉)下进行复位。如果骨折复位成功，使用夹板固定，并进行放射影像学检查确定复位是否已经维持住。如果骨折不能复位(由于软组织嵌顿、韧带撕脱或严重的粉碎性骨折)或复位不能维持，患者需要尽早进行外科会诊(即2-3日内)。(参见“急性骨折的一般处理原则”，关于‘固定’一节)
稳定性—如果骨折无移位或能够复位且复位后可通过简单夹板维持，则认为是临床稳定的骨折。通常情况下，稳定性骨折中骨折相邻关节的主动活动范围至少为正常情况下的50%，且不伴有骨折部位疼痛或移位。无法复位或复位后不能通过简单夹板维持的移位性骨折称为不稳定性骨折[6]。
通常情况下，根据以下3个主要因素可能预测骨折的稳定性：
●作用于骨折处的变形力
●骨折的部位、几何形态和粉碎性
●周围软组织包覆情况
某些骨折类型本质上就不稳定，如果远端肢体的神经血管完整，一般没必要在急诊或门诊尝试进行复位。不稳定性骨折患者应在受伤后2-3日内由手外科医生进行评估，而稳定的闭合性骨折可在受伤后7-10日内进行评估。在此期间，使用夹板固定患者手部，并开具适当的镇痛药。无论是哪种类型的骨折，都建议患者尽可能将患肢保持在高于心脏的水平，以减少肿胀和疼痛。
夹板固定—夹板固定在肌肉骨骼损伤的处理中发挥重要作用，特别是涉及肢体骨折和关节脱位的损伤。通过夹板固定肢体可减少疼痛和出血，并防止进一步的软组织、血管或神经损伤。
与石膏固定相比，夹板能容纳一定程度的肿胀，有助于防止神经血管损伤。手部损伤时使用夹板固定应考虑到需要固定的关节、肢体的固定位置、夹板的放置部位以及夹板固定时长。(参见“肌肉骨骼损伤的夹板固定基本技术”，关于‘基本技术’一节)
夹板的放置及位置—将夹板放置于手部合适的一侧(掌侧或背侧)对于抵消变形力并保持复位很重要。例如，背侧成角畸形的骨折患者应将夹板置于手背侧，而掌侧成角畸形的骨折需将夹板置于手掌侧。如果骨折发生平移畸形，应将夹板置于手掌侧以对抗前臂屈肌更强的牵拉作用。手和腕部的解剖将单独作更详细介绍。(参见“手指及拇指的解剖学”和“腕关节的解剖学和基础生物力学”)
骨折处的远端及近端关节应进行固定。例如，近节指骨骨折时应固定掌指关节和远端指间关节。对于这类病例，还应固定邻近的手指，从而能够被动纠正任何旋转畸形并减少指深屈肌(flexordigitorumprofundus,FDP)的牵拉(表3)。
绝大多数的手部骨折可在相同的“安全”位置(图片2)固定，
包括：
●腕部–用夹板将腕部固定在伸展10°-20°的位置。这样做的目的是避免挛缩，并保持最大手部力量。因为桡腕掌侧韧带比桡腕背侧韧带更强韧、更短且更易挛缩。
●掌指关节–掌指关节用夹板固定在屈曲50°-60°的位置。掌骨头为偏心椭圆形。这使得侧副韧带在屈曲时绷紧，伸展时松弛(凸轮效应)。因此，最好使掌指关节呈屈曲状态以保持韧带紧绷。
●近端指间关节–近端指间关节的侧副韧带在屈曲和伸展时是等长的。近端指间关节的掌板厚实，其近端相对游离，仅侧面由check-rein韧带固定，因此可适应手指的屈伸(图5)。
check-rein韧带柔韧，使掌板可以向近端滑动。
近端指间关节用夹板固定在完全伸展位，从而维持check-rein韧带完全拉伸，而如果使其保持屈曲则会引起挛缩。此外，如果近端指间关节长时间保持在屈曲位会使指伸肌腱膜和中央腱束受到牵张应力，可能会导致纽扣畸形(图6)。
●远端指间关节–远端指间关节也应用夹板固定在完全伸展位，以免末端肌腱受到牵张应力并预防斜行支持韧带挛缩。
夹板固定的持续时间—手的关节(特别是近端指间关节)很容易僵硬，因此即使固定在安全位，完全固定时间也不应超过3周。
●大多数非移位性骨折允许早期开始(通常在受伤后7-10日)温和的活动度训练。建议患者在夹板固定保护下间歇性活动关节，并在4周后开始增力训练和关节负重。
●已经复位的移位性骨折应用夹板固定3周。3周时间可让骨折段愈合牢固，并防止拆掉夹板后再次移位。3周后，可以带动关节进行温和的活动度锻炼。
●保护性夹板应持续使用至完全骨性愈合后(通常为4-6周)。在临床上，骨折部位无压痛可证实骨性愈合，这可能要比放射影像学上的骨性愈合时间提前长达4周。近节指骨中段骨折达到完全骨性愈合需6-10周，中节指骨中段骨折则需要10-14周。因为是较硬的皮质骨，需要保护性夹板固定的时间较长(图7)。
指骨骨折根据损伤部位及损伤特点，远节指骨和中节/近节指骨骨折需要不同的处理方法(表3)。
这些骨折的临床表现、诊断和处理将单独讨论。(参见“远节指骨骨折”和“中节指骨骨折”和“近节指骨骨折”)
远节指骨骨折—远节指骨骨折很常见，占所有手部骨折的一半以上。远节指骨骨折通常由直接打击伤或挤压伤造成，这些损伤可引起明显的软组织和甲床损伤。远节指骨骨折患者常主诉手指末端在创伤后出现压痛及肿胀。远节指骨骨折包括指端粗隆骨折、骨干骨折和关节内骨折(图8)。
这类骨折可伴有甲床损伤和甲下血肿，可能需要进行血肿引流和/或甲床修复。(参见“远节指骨骨折”和“Subungualhematoma”)
需要注意的远节指骨损伤包括远端指间关节的伸肌腱损伤(通常称为锤状指)和指深屈肌腱撕脱性损伤(通常称为球衣指)。锤状指是因为伸展的远端指间关节突然被迫屈曲，导致伸肌腱附着点撕脱(影像1)。
检查时最主要的发现是患者远端指间关节处于固定屈曲姿势，不能主动伸直，且关节背侧有压痛。
球衣指是因为屈曲的远端指间关节突然被迫伸展，导致指深屈肌附着点撕脱，这种情况常见于英式或美式橄榄球运动员。患者可能表现为近侧断端部位的瘀斑和肿胀，远端指间关节不能主动屈曲。球衣指在初始诊断时常容易漏诊。
锤状指和球衣指的表现、诊断和处理将单独讨论。(参见“远端指间关节伸肌腱损伤(锤状指)”和“远端指间关节屈肌腱损伤(球衣指)”)
中节和近节指骨骨折—中节和近节指骨骨折可分为关节外骨折和关节内骨折。这类骨折由于肌腱和韧带附着情况复杂，许多都存在移位或成角。所有这类骨折都将单独作更详细讨论。(参见“中节指骨骨折”和“近节指骨骨折”)
掌骨骨折掌骨骨折根据骨折的解剖学位置可分为头、颈、骨干和基底骨折。此外，第1掌骨具有两种特殊类型的骨折：Bennett骨折和Rolando骨折。掌骨骨折将单独详细总结。(参见“掌骨骨折概述”和“第一掌骨骨折”和“掌骨干骨折”和“掌骨基底部骨折”和“掌骨头骨折”和“掌骨颈骨折”)
值得注意的掌骨骨折包括：
●掌骨头骨折可能发生于打斗中出拳击打对方时，并可伴有皮肤撕裂伤，这类病例出现并发症(如，化脓性关节炎)的风险较高。患者可能不愿主动提及这类损伤。(参见“掌骨头骨折”)
●掌骨颈骨折可发生于任意掌骨，但通常涉及第4或第5掌骨。第4或第5掌骨颈骨折常被称为“拳击手骨折”，但实际上这类损伤很少发生于职业拳击选手。最常见的情况是年轻男性愤怒地用拳头击打墙壁而发生此类骨折。这类骨折可能不稳定。(参见“掌骨颈骨折”)
●掌骨干骨折较为常见，如果发生移位，特别是为斜形、螺旋形或粉碎性骨折时，需要进行手术固定。(参见“掌骨干骨折”)
腕骨骨折腕骨骨折主要依据骨折的解剖学位置进行分类。近排腕骨(即，手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨)骨折比远排(即，大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨)骨折更常见。疼痛部位及受伤机制(通常涉及跌倒时手部撑地)能为受伤部位提供线索(影像2)。(参见“腕骨骨折概述”)
患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
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●基础篇(参见“患者教育：骨折(基础篇)”和“患者教育：常见腕部损伤(基础篇)”和“患者教育：手指骨折(基础篇)”和“患者教育：拳击手骨折(基础篇)”)
总结与推荐
●手指、手及腕部骨折的初步处理包括对骨折的准确诊断、疼痛控制、复位和夹板固定，以及适时恰当地转诊手外科。
●手部骨折的初始评估包括重点病史，以及体检肿胀、畸形、开放性伤口、手指对线、神经血管状态和局部压痛。受伤机制的细节和了解由具体机制引起的常见损伤类型将有助于指导体格检查和选择恰当的放射影像学检查。(参见上文‘初始评估’)
●应拍摄手指和/或手损伤部位的X线平片。具体取决于根据体格检查和损伤机制分析所怀疑的损伤部位和类型。(参见上文‘放射影像学评估’)
●精准描述手部骨折的位置和详细情况有助于指导采取适当的放射影像学检查和处理，也有助于手外科会诊。(参见上文‘骨折的描述’)
●骨折处的开放性伤口不一定与骨折相通，但最好还是全部当作开放性骨折处理。开放性骨折意味着骨折处被污染。对于开放性骨折患者，需要立即去除任何肉眼可见的污染物、用等渗生理盐水温和冲洗伤口、放置适当的敷料，以及预防性使用抗生素。应尽快将患者转诊手外科。(参见上文‘开放性骨折’)
●为了降低软组织感染或骨髓炎的风险，应立即给予开放性骨折患者一剂广谱抗生素。对于存在感染耐甲氧西林金*色葡萄球菌(MRSA)风险的患者，预防性抗生素应包含针对MRSA的药物(参见上文‘开放性骨折’)。
●区分稳定性和非稳定性骨折类型可有助于确定是否需要尽快转诊至手外科。闭合性非稳定性骨折患者应在受伤后2-3日内由手外科医生进行评估，而闭合性稳定性骨折可在受伤后7-10日接受评估。在此期间，夹板固定患者手部，为其开具适当的镇痛药，并建议患者保持上肢抬高以减轻肿胀和疼痛。(参见上文‘稳定性’)
●夹板固定在肌肉骨骼损伤的处理中发挥重要作用，特别是涉及肢体骨折和关节脱位的损伤。通过夹板固定肢体可以减少疼痛和出血，并预防进一步的软组织、血管或神经的损伤。(参见上文‘夹板固定’)
●远节指骨和中节/近节指骨的骨折需要依据损伤特点采取不同的处理方法。(参见上文‘指骨骨折’)
●掌骨骨折根据骨折部位分类，包括掌骨头、颈、骨干和基底骨折。(参见上文‘掌骨骨折’)
●腕部骨折主要根据骨折部位分类。(参见“腕骨骨折概述”)
INTRODUCTIONPrimarycareofhandfracturesinvolvesaccuratediagnosis,paincontrol,reductionasindicated,immobilizationofthefracture,appropriatereferraltoahandsurgeon,andsuitablerehabilitationoncethefractureishealed.
Thistopicprovidesanoverviewoftheinitialevaluation,identification,andmanagementoffinger,hand,andwrist(carpal)fractures.Detaileddiscussionsofspecificinjuriesarefoundseparately.(See"Scaphoidfractures"and"Distalradiusfracturesinadults"and"Lunatefracturesandperilunateinjuries"and"Overviewofcarpalfractures"and"First(thumb)metacarpalfractures"and"Overviewofmetacarpalfractures"and"Proximalphalanxfractures"and"Distalphalanxfractures"and"Middlephalanxfractures"and"Evaluationofthepatientwiththumbpain".)
INCIDENCEFracturesofthephalangesandmetacarpalsareamongthemost