叮叮叮，上第一节课了，大家准备好笔记了吗？
眼乃是五官之首，眼部整形既是一门科学也是一门艺术。那么怎么才能更好地做好手术呢？今天首先给分享麻醉在眼部整形修复手术中的应用
在眼部整形修复手术中，有多种麻醉方法和麻醉剂可供选择，包括:表面麻醉、局部(浸润)麻醉、区域(神经阻滞)麻醉、神经安定镇痛麻醉和全身麻醉。选择麻醉方式和麻醉剂时，要考虑患者目前的用药情况，将进行的手术方式和患者的痛阈等多方面因素。此外，要考虑患者的便利和经济情况，并同时针对患者是门诊病人还是住院病人来选择麻醉方式。本节内容旨在帮助手术医生在做各种美容手术，眼部整形修复手术时，选择最佳麻醉方式和麻醉剂。
患者的因素
对于眼部整形手术麻醉方法的选择,有如下考虑因素:①患者身体状况，②手术操作,③患者的痛阈，以及患者的焦虑程度。术前最好由内科医师和麻醉师对患者进行体检。术前辅助检查的项目没有统一的标准,现在多主张应用数量少针对性强的实验室化验。研究表明,白内障术前的常规内科化验并不增加手术的安全性。心电图的检查十分有益，尤其对有心脏病史患者要与其以前的心电图做比较;服用降血压药物的患者术前应该查机体电解质情况;对于慢性疾病患者和筛查中发现有异常的患者，要进行进一一步的诊断和详细的实验室检查。患有严重疾病的患者应用全身麻醉危险性较大，尽可能应用局部麻醉或神经组滞麻醉;这种情况下，局部麻醉或神经阻滞麻醉要充分到位，否则便会导致患者的血压升高，比全身麻醉的危险更大。
术前要充分估计手术的复杂程度。对特殊的患者
要转换手术方式，例如:不适宜行鼻腔泪囊吻合的慢
性泪囊炎患者，应改做泪囊摘除术。另一方面，即便
是一些小的手术操作，在小儿来说也应进行全身麻
醉，同样对语言不通的患者、过度焦虑的患者、精神异常的患者也应行全身麻醉。
在决定麻醉方式时，分析完患者的全身状况后，接下来还要考虑患者的痛阈和焦虑的程度。术前讨论还应包括手术的范围，手术可能持续的时间;术前应询问患者既往麻醉史，这样不仅有助于了解患者对麻醉有无特殊的反应，还有助于术者判断患者在术中的反应。要与患者很好地沟通，有充分思想准备的患者通常很少焦虑，并有较高的痛阈。
麻醉方法和麻醉剂
表面麻醉
1.麻醉方法
表面麻醉常用于:常规检查时的角膜麻醉、泪道探通冲洗时的泪小管麻醉、结膜小的损伤缝合和小肿物切除时的结膜麻醉。喷雾剂常用于鼻腔的检查。此外，痛阈很高的患者在行面部激光手术时，还常用到油膏式的表面麻醉剂。
2.麻醉剂
角膜麻醉最常用到的有丙美卡因、丁卡因和可卡
因2(见表1.1)。
表1.1表面麻醉剂（以70kg体重为准）
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丙美卡因丁卡因可卡因
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起效时间(秒)
持续时间(分)15---45
常用浓度(%)0..-4
最大成人用量--20mL5mL(4%)
(mg)
分类脂类脂类脂类
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丙美卡因的脂溶性好，因而很容易穿透角膜上皮，吸收快速，刺激性小。此外，它还可以促进其他表面滴剂的吸收。由于丙美卡因延缓角膜上皮愈合，所以不能长期使用。它有可能引起过敏反应。
丁卡因对角膜上皮的*性比丙美卡因大，但是它的麻醉作用强，滴眼浓度为0.5%-2.0%。而4%的丁卡因还有油膏和喷雾制剂，可以用于面部激光术前;类似的还有:由2.5%的利多卡因和2.5%的丙胺卡因合成的利多卡因膏*。术前1小时，在手术部位涂满厚厚的层表面麻醉膏，手术区域则会形成封闭敷裹”(见下图)。表面麻醉膏可以减轻术中注药时的疼痛，减少患者的不适感。在单独使用时，效果不理想，特别是行深部位的激光术时，要与其他麻醉剂联合应用。
可卡因常用的浓度是4%。在冲洗泪道前，将浸有4%可卡因的棉片麻醉泪小点。对于直肌牵拉操作也能提供有效的麻醉。
塞特卡因喷雾剂(14%苯佐卡因与2%丁卡因)是用于麻醉唇黏膜和鼻黏膜的中等强度的局麻药，多用于鼻腔检查和鼻内镜术。添加0.5%盐酸去氧肾上腺素后，4%利多卡因溶液的麻醉作用能被大大加强。苯佐卡因膏表面麻醉剂是疏水性的，机体吸收率很低，常用于轻度的太阳光灼伤和皮肤擦伤。可卡因除有麻醉作用外,还能阻止神经传导，引起血管收缩。尤其适用于泪道手术前的鼻腔麻醉。它的缩血管作用可能会引起血压升高。所以收缩压高的病人应避免使用。三环抗抑郁类药和单胺氧化酶抑制剂均能加强其麻醉作用。
局部麻醉
1.麻醉方法
局部麻醉是直接将麻醉剂注射在手术部位(见图1.2)。对于眼睑小切口或是小肿物、睑板腺囊肿的切除之类的手术，不用加镇静药物，局部麻醉就可以获得满意的效果，同样还适用于结膜裂伤缝合、全层眼睑裂伤缝合，脸内外翻等眼睑重建和简单的眼险成形手术。
图1.2.上脸下垂患者术前在皮下注射局部麻醉剂。
首先要决定:局部麻醉剂的注射部位。对于所有的操作，麻醉剂均是通过浸润到皮肤及皮下组织来发挥作用的。注射前应该用记号笔在切口处的皮肤上做标记，因为注射后组织移位会影响切口的相对位置。麻醉前根据具体的操作，使用合适药量，注意药物的总剂量，避免蓄积中*(表1.2)。手术过程中，手术台上的麻醉剂应随时可取，一旦患者感觉疼痛便可以追加。注射前一定要回抽看有无回血，以免误入血管。安全起见，最好将眼脸卷起以防碰到眼球。注射中如果出现血肿，用手直接压迫抵在眶缘上,切勿压在眼球上，数分钟后可接着进行麻醉。
由于不需要麻醉师和进行全身麻醉，使用局部庥醉的优点是:术后恢复快、手术花费低。
选择合适的患者很重要，对于既往有高血压，心脏病、糖尿病或焦虑史的患者应给予安定镇痛或全身麻醉。
表1.2局部（以70kg体重为准）
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普鲁卡因利多卡因卡波卡因布比卡因
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起效时间(分钟)7-84-63-55-30
持续时间(小时)0.5-0.-34-8
加肾上腺素后12---4-8
持续时间（小时）
常用浓度(%)1-41-21-20.25-0.75
疼痛强度
最大成人用量38ml（2%)15ml(2%）15ml(2%）23ml(0.75%）
（4.5mg/kg)
25ml(2%)
(7mg/kg)
分类脂类酰胺类酰胺类酰胺类
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2.麻醉剂
局部麻醉剂分为脂类和酰胺类两大类”。脂类包括:丙美卡因，丁卡因、可卡因和普鲁卡因。酰胺类包括:利多卡因，布比卡因，卡波卡因和依铁卡因。酰胺类药物在肝脏代谢，脂类药物在血浆中被胆碱脂酶水解。酰胺类药物虽然*性较大，但是很少引起过敏反应，在眼科整形手术中是主要的麻醉剂:而脂类药物只是用于对酰胺类药过敏的患者。一般来说，如果患者对此两者中的一种药物过敏，那么另外一种药物就可以安全使用。所有的局部麻醉剂都是通过可逆性的关闭神经轴突膜上的钠离子通道，继而阻滞神经传导来发挥麻醉作用的。不同的药物起效时间、持续时间各不相同(见表1.2)。
利多卡因最常被应用，浓度--般是1%-2%。在注射后4-6分钟起效，其产生的疼痛较小”，作用能维持1-2小时，加入肾上腺素后作用时间延长。
布比卡因和卡波卡因结构相似，但是起效及持续时间不同。布比卡因作用更强。起效慢，其麻醉作用可持续4-8小时，添加肾.上腺素后作用时间不延长，常用浓度为:0.25%。0.50%和0.75%的溶液。它的脂溶性高，*性大，偶能致使心脏停搏。卡波卡因常用浓度2%，注射后3-5分钟内迅速起效，持续2~3小时，与利多卡因相似，但不能充当表面麻醉剂。布比卡因经常与短效麻醉剂(利多卡因或卡波卡因)以1:1的浓度混合应用，从而起效更迅速，作用更长久。应当注意的是，混合液比单独使用利多卡因引起的疼痛强烈。另外，布比卡因可能延缓利多卡因的起效时间。
不加肾上腺素，2%利多卡因的成人最大推荐量为15ml.不超过4.5mg/kg.总量要少于mg,若加入肾上腺素成人最大推荐量为25ml,不超过7mg/kg.总量小于mg.卡波卡因的最大用量是15mL,以上均按照70kg体重计算。
非麻醉剂可以与麻醉剂混合应用，肾上腺素通过缩血管减少麻醉剂的全身吸收量，同时加倍局麻药的作用时间。缩血管作用在注射后10分钟开始，它的止血功能使手术视野清晰。对于一些全身麻醉的手术，也常常应用它避免血肿的发生。
局部麻醉剂的副作用有中枢神经系统(嗜睡。抽搐)以及心血管系统(动脉扩张，心室纤颤)的不良反应。肾上腺素的使用会加重高血压，并引发心动过速。I:，与1:,浓度的肾上腺素，缩血管作用相同，所以提倡使用低浓度的肾上腺素。
用到的另一种非麻醉剂是透明质酸。它能加速起效时间，加倍局麻药的扩散。但它却使麻药的作用时间缩短，在同时使用肾上腺素时，这一反作用便不明显。常用的透明质酸是瓶装的单位冻干制剂，通常在每10mL局部麻醉剂中加入单位。但务必切记，行上睑手术时不能用，否则促使局麻药扩散至动眼神经，影响上睑上举功能。此外，透明质酸的另一不利因素是可能引起过敏反应(见图1.3).
图1.3-位83岁的患者，在白内障术前的球后注射中，
因加入透明质酸而引起的过敏反应。这是术后3天的照片.
眼部整形手术，尤其是美容手术的患者，术时不能承受过多的痛苦。以下方法可以减轻因药物注射而产生的不适(见表1.3)。首先，在注射前提醒患者，让患者有思想准备:其次，注射时缓慢推针，减少组织移位;第三，最好使用小号针头，这样引起的疼痛小，也可以避免快速注射，多数眼整形手术宜使用25-或30-号针头;第四，术前可以考虑在手术部位加用表面麻醉膏(4%丁卡因);第五，麻醉剂中混入碳酸氢纳(10ml中加人1mep/mL碳酸氢钠1Iml.).增加PH值，提供中性或略微碱性环境，以减少注射次数，并提高麻醉效果;第六。麻药最好在水浴中或灭菌器里被加热至体温温度。
区域麻醉
麻醉方法
区域阻滞是将麻醉剂注射到手术区周围，而实际的手术区域不直接麻醉，避免手术区的医源性肿胀和组织移位。神经阻滞麻醉是将麻醉剂注射在神经周围，使神经支配的更大面积的区域产生麻醉效果。对于一些手术，区域麻醉后便不需要再行局部麻醉，比如:鼻腔泪囊吻合术。在行皮肤激光手术前，区域麻醉替代局部麻醉能使组织水肿和表面皮肤移位减至最小。区域麻醉前
应详尽掌握眼睑及面部的神经解剖。
应用前先要掌握注射要点。神经阻滞的优点是:少量的麻醉剂能麻醉较大面积的区城。注射点为:神经穿出的骨孔周围。麻醉剂多用加有肾上腺素的1%利多卡因1-2mL,或者加有肾上腺素的1%利多卡因与0.5%布比卡因(1:1)混合液。注射前一定要回抽确定无回血后再推药，眼睑注射时，切勿误伤眼球。
利多卡因的*性有:耳鸣，舌尖麻木针刺感，口腔金属感，癫痫发作和心跳骤停。球后注射极少会刺入视神经鞘内，一旦麻药进入脑干周围的蛛网膜下腔，患者就会出现呼吸骤停和心跳停搏。在局部麻醉或区城神经阻滞麻醉下行手术时，要配备抢救车和氧气管，做好随时急救的准备。
在眼整形和眼睑重建手术中，可以通过神经阻滞来麻醉的外周感觉神经有:①眶上神经和滑车上神经,②筛前神经和滑车下神经，③眶下神经，④泪腺神经(见图1.4和1.5)。此外，在翼状胬肉切除和结膜移植等手术中，球后麻醉可以麻痹眼肌固定眼球，利于操作。如果眼球不在手术区域内，眼科整形手术-般不需要阻滞面部神经。面部神经阻滞常用的是:O′Brien或者改良的VanLint方法。以下简短介绍在眼部整形和眼睑重建手术中经常用到的神经阻滞麻醉。
眶上神经和滑车神经麻醉根据三叉神经额支在眼部终末感觉神经的分布，阻滞眶上神经和滑车上神经可以麻醉上眼睑和前额(见图1.6)。具体方法:在面部正中线外侧2.7mm处沿着眶缘可以触摸到眶上神经孔，用25-或30-号的针头经皮下在眶上神经孔附近注射1或2mL麻醉剂，向内侧进针1cm后再注射1mL麻醉剂。
筛前神经和滑车下神经阻滞筛前神经阻滞常应用于鼻腔泪囊吻合术及内眦角的手术中(见图1.7)。筛前神经在泪前嵴后25mm处进入眶内，麻醉时用
25-号针头在内眦韧带上方，经皮沿着内眶缘垂直进针20mm,注射1-2mL.这样可以麻醉筛前神经,滑车下神经，和鼻外侧神经。如果不进人眶内，在内眦韧带.上方注射，则可以单独麻醉滑车下神经。
眶下神经阻滞眶下神经从下眶缘下4-8mm处的眶下孔出颅，在此处注药1-2mL可以麻醉下眼脸、颊内侧部及唇尖。
泪腺神经阻滞无论是在安定镇痛还是局部麻醉下行外眦部活检时，都需要麻醉泪腺神经。泪腺神经是三叉神经眼支的颞侧分支，沿眶外上缘走行，主管眼睑外侧1/3,外眦和泪腺的感觉。闭眼时，在外眦韧带上方进针5~10mm，穿过眶隔沿着眶隔注药1.0-1.5ml.由于患者是仰卧体位，进针不宜过深。重力的作用会使药物下沉:如若进针太深，则容易扎伤泪腺动脉，引起大出血。由于泪腺血管丰富，要随时高度警惕有没有出血发生
图1.4神经阻滞麻醉的软组织定位（a）眶上神经，（b）筛前神经和滑车下神经，（c）眶下神经，（d）泪腺神经
图1.5神经阻滞的眶骨定位（a）眶上神经，（b）筛前神经，（c）眶下神经，（d）泪腺神经
′
图1.6眶上神经和滑车上神经阻滞，30号针头经皮下在眶上孔处注射1ml麻醉剂，向内侧进针1cm后再再注射1ml麻醉剂
图1.7筛前神经阻滞
面神经阻滞有许多方法用以麻痹眼轮匝肌:
Nadbath法，改良Atkinson，VanLint及O′Brien法。在眼部整形手术和眼睑重建手术中，这些麻醉多数是不必要的、较多应用于结膜的手术中。改良VanLint法是在外眦外侧1cm处，向上和向下注射麻醉剂，麻醉支配眼轮匝肌的面神经颧支，从而阻止患者在手术过程中挤眼。由于眼轮匝肌在麻醉恢复后会下降1或2mm,所以在调整眼睑的高度和外形时要提前号虑到。
对全层或后层眼睑手术。经皮注药不足以麻醉睑板和结膜，应该同时在结膜面给以麻醉。因为结膜紧密附着于睑板，所以要尽量靠近结膜面注射，以免引起强烈的疼痛。
2.麻醉剂
区域神经阻滞麻醉剂与局部麻醉剂相同(见表1.2)
神经安定镇痛麻醉
1.麻醉方法
神经安定镇痛麻醉(安镇)是在局部麻醉或神经浸润麻醉的同时，静脉给子镇静和止疼药物，不干预患者生命体征的监测(见表1.4)。但有可能影响患者的呼吸运动及心血管活动，所以要监测患者的心电图，血压以及氧分压。为防止低氧血症的发生，尤其在深度麻醉时，要给患者经鼻吸氧。同时进行烧灼术时，要警惕着火。操作前应该关掉氧气，虽然不能避免着火，但切断了燃料的来源，危险性也随之降低。
从手术开始，局部麻醉剂的药效和持续时间必须充分，因为安镇类药物并不能达到让患者舒适且合作的要求。
安镇麻醉有如下的优点:①镇静作用，使患者感到舒适，并有助于患者与术者的合作:②遗忘效果，减少或不引起患者对手术的回忆;③不需要全身麻醉时的气管插管:④有麻醉师提供镇静和对生命体征的监护，术者能集中精力于手术操作。
安镇麻醉的缺点是:①医院进行，患者的费用增高:②需要额外增加设备;③需要麻醉师的参与;④需要术后留观，因而比局部麻醉要求有更多的空间和人员。尽管安镇麻醉的并发症远远少于全身麻醉，但偶尔也有可能发生威胁生命的副作用:过敏反应对药物的特异性反应。呼吸抑制，气道阻塞，吸入胃内容物，高血压，气管痉挛以及心律失常等。
安镇麻醉可应用于大多数的眼部整形和眼睑重建手术，更适合应用于焦虑的患者、进行简单手术操作的小儿患者。以及有系统性严重疾病而不宜全身麻醉的患者。与全身麻醉相比，安镇麻醉后，患者清醒快，副作用少。镇静的程度可以由麻醉师加人的短效药物来调整，相应改变患者的清醒度，使之在手术的部分操作中能与术者配合，例如在调节上睑高度的手术中。而且，对于在手术中合作较差的患者，局部麻醉或区域麻醉不能提供满意的效果时，可以通过安镇麻醉加强镇痛作用。
大多的眼部整形手术，比如眼眶及深部眼窝手术(眼窝重建。眼球摘除)，头面部大面积激光手术，和鼻腔泪囊吻合术等，都需要安镇麻醉。与全身麻醉相比，安镇麻醉的优点在于术后清醒时间短，并发症少。极少数情况下，如果患者呼吸道情况不允许或者合作极差，要用大量的镇静药物时，则应该把安镇麻醉改为全身麻醉。
2.麻醉剂
苯二氮?类药物作用于中枢神经系统，产生抗焦虑，镇静，肌肉松弛和退行性遗忘的作用。可以增高由利多卡因引起的癫痫发作的阈值，使
神经阻滞药物的应用更安全。相对较新的一-类苯二氮?类药物-咪达唑仑，分布半衰期(7.2分钟)和清除半衰期(2.5小时)短:对注射部位刺激小，从而减少
患者的不适。而地西泮的药效时间长，清除半衰期33小时:对注射部位的刺激性强，能引起局部的血栓性静脉炎。
氟马西尼是苯二氮?类药物的拮抗剂，可以在数分钟内对抗咪达唑仑的催眠作用。提上睑肌手术中当需要患者清醒以配合操作，来决定上睑位置时常用到。
麻醉剂及止吐药麻醉剂(阿片类)的主要作用是使患者痛觉缺失和倦困，同时也抑制呼吸及胃肠蠕动，引起恶心呕吐。恶心呕吐能引起患者术后焦虑和出血，术者也应注意这种倦困能导致一过性的惊醒和瞬间的定向力障碍。
枸橼酸芬太尼是阵痛类药物，对于门诊手术有极大的优越性。它清除快，能使患者快速清醒。起效迅速(1~2分钟)。术中可以随时添加。效能几乎是吗啡的80倍。
盐酸钠洛酮是麻醉剂有效的括抗剂，通常静脉或肌肉给予0.1-0.2mL,来对抗阿片类导致的止痛和呼吸抑制作用。
应用盐酸钠洛酮或氟马西尼后，对患者应至少观察2小时，以免发生反复镇痛。
普鲁泊福分子结构特殊，起效迅速(相同于硫喷妥钠)并能在5分钟内药效消失，有利于术后快速清醒:可以临时应用或是持续全程滴用。与其他麻醉剂相比，普鲁泊福很少引起恶心呕吐;但能抑制呼吸，并引起外周血管扩张而导致低血压。
巴比土酸盐巴比土酸盐产生厂泛的镇痛作用，但是抗焦虑作用比苯二氮?类差，所以在门诊手术中应用较少。硫喷妥钠在注射后10-20秒内起效。美索比妥的效能比硫喷妥钠高出一倍，但持续时间只有其一半:通常用于局部麻醉前的中枢神经系统的抑制。两者均有呼吸抑制作用，所以应用时婴保持呼吸道的通畅。
参考文献眼整形外科手术麻醉应用
以上是麻醉在眼部整形修复手术中的应用，明天分享眼科手术器械与操作方法各位医美从业者及医美热爱者记得按时来学习哦，我们共同学习、共同进步。
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