引言自从一个多世纪以前HansChristianJacobaeus医生对一位病人进行第一次腹腔镜手术以来，腹腔镜和微创手术已经通过改善诊断能力和提供各种复杂疾病的管理，不断改进医学，以不断发展。不同的专业。妇科医生开创了微创手术的专业，并被广泛接受。由于需要降低外科手术相关的发病率和死亡率，这一举动得到了推动。例如，在十八世纪，子宫切除术报道的死亡率为70％，但无菌技术，抗生素和麻醉的使用以及微创技术的显着进步使得今天的死亡率低于0.02％。能够以清晰和简洁的方式分类和确定并发症非常重要。虽然文献中有一些变化，但最常被接受的并发症定义是“在医疗干预期间或之后的意外和不良事件或状况，对于病人健康状况的延长劣势，需要调整医疗干预措施，以及/或发生了不可弥补的损害“。几十年来，妇科腹腔镜手术的总体并发症发生率一直保持在1％，总体死亡率为每,名患者3.33。本章的目的是讨论可能的并发症与腹腔镜手术从腹部进入术后开始时期。掌握手术技巧、优越的解剖知识和不断寻求改善是所有外科医师必备的工具，而预防仍是避免并发症的最重要因素。及时、安全、有效的早期识别和处理并发症是克服腹腔镜手术缺陷的关键。腹壁入口和端口摆放的并发症腹腔镜手术期间发生的并发症是腹腔镜手术中更常见的手术损伤原因。前瞻性研究表明，在腹部进入时，高达三分之一到一半的并发症发生，每0例发生率为1.1-5.5。已经描述了用于腹壁入口的许多技术，包括封闭（Veress）入口，开放（Hassan）入口，直接入口，直接可视化入口和径向扩展入口。回顾性和前瞻性研究显示，每种入门技术之间主要并发症发生率无显着差异;因此腹腔镜进入腹膜腔的优越方法并没有明确的共识，进入技术应由外科医生培训和经验来确定。无论进入方法如何，手术要求通过前腹壁引入套管针都存在天生的风险。与腹壁进入相关的最常见的并发症包括未能获得腹部进入，腹膜外吹入，气体栓塞，腹壁血管和神经损伤，肠损伤，膀胱损伤和主要血管损伤。未能获得进入失败的进入似乎最有可能在封闭式（Veress）入门技术中发生率高达0.06％，并且在先前的腹部手术和随后的粘连性疾病的设定中更为常见。应定期检查失败的入口点以评估受伤情况。如果在置入气腹针或初始套管针时胆汁，大便或血液返回，应将设备留在原位，并立即获得替代通路。如果输入失败但没有并发症，则可以在同一站点重新访问。如果怀疑有血管损伤（见下文“主要血管损伤”一节），则可选择进入型（腹腔镜或开放式剖腹手术）应基于外科医生进行矫正程序和出血程度的能力。腹膜外注入腹腔内注气或无意中在腹膜外形成气囊是一种罕见的腹腔镜并发症，发生率为腹腔镜手术病例的0.-0.59％，尽管由于其临床意义有限而可能报告不足。当进入腹腔时，在二氧化碳（CO2）流动建立气腹之前没有肉眼确认时，最有可能发生闭合腹部进入技术。由于腹壁前部皮下组织的扩张，可能导致腹部进入困难或失败，或者在识别和纠正后出现较差的手术可视化。轻度至重度皮下气肿也是一种已知的并发症，当气道沿前弹面走行时，皮下气肿可延伸至阴唇，阴囊，腿部，胸部，头部和颈部。它表现为皮肤下的瘙痒或术中缓慢升高的二氧化碳水平，通常在1-2天内解决。严重的皮下气肿虽然罕见，但与严重并发症有关，如气胸，纵隔气肿，心包积气和高碳酸血症。这些结果可能是腹膜外气体直接上升或膈膜先天性缺陷导致气体通过的结果。在较长的手术时间（min），较高的最大潮气量CO（2），较大的手术端口数量（6）以及较高的患者年龄（65岁）中，这些并发症更可能发生。气体栓塞二氧化碳是气腹充气的最佳气体，因为它无*，不易燃，无色，高度可溶，易于在血液中缓冲，并迅速通过肺部排出体外。亚临床二氧化碳栓塞是常见的，最近一项研究在全腹腔镜子宫切除术中使用连续经食管超声心动图检查发生频率为％。然而，临床上相关的二氧化碳栓塞是腹腔镜手术中罕见的致命风险，这种风险是由气体直接进入静脉，动脉或实体器官引起的。临床上显着的二氧化碳栓塞的发生率很少见，范围从0.到0.59％，但死亡率为28.5％。气体栓塞通常发生在吹气过程中或吹气后不久，呈现为心动过速或心动过缓，全身性低血压，紫绀，心律不齐或心动过速的突然发作。当根据心血管衰竭的时机怀疑二氧化碳栓塞时，必须立即启动一系列步骤：1.外科医生应该停止二氧化碳吹入。2.麻醉医生应停用氧化亚氮，用%的氧气换气以改善通气灌注不匹配和低氧血症。3.患者应放置在陡峭的头低脚高位和左侧卧位，以允许气体上升到右心房（RA）的顶点，并防止进入肺血管。4.手术组应进行心肺复苏：(a)扩大容积扩张以增加中心静脉压(b)维持心输出量的正性肌力药和血管升压药的管理(c)中心静脉或肺动脉导管插入术用于吸入RA或右心室（RV）的气体5.如果有，可以考虑体外循环和/或高压氧治疗。腹壁血管损伤发生腹壁损伤的发生率为0.52％，并且最常见的是在侧向放置端口期间裂伤深部的下壁和浅表上腹血管。严重并发症很少见，但可能导致输血，血肿，脓肿形成和再次手术以控制出血。应仔细选择侧位置，以避免这些血管同时直接腹腔镜腹腔镜下腹壁血管下路径到腹壁肌肉和筋膜的深度显示，浅层上腹血管的透照，以及透彻理解这些血管沿前腹壁的解剖关系。尸体解剖，影像系列和术中绘图研究表明，下腹壁血管从外侧髂外侧分支到内侧脐韧带和内侧到圆韧带，然后沿着距离中线4-8厘米的前腹壁行进。在肥胖患者和充气的情况下，该距离变得更加侧向，距中线11厘米。“安全区”通常被认为距中线大于8厘米，高于髂前上棘（ASIS）。根据对腹壁解剖学的理解选择合适的插入位点可以将血管损伤的风险降至最低;然而，由于解剖变异，需要控制腹壁血管损伤的策略。腹部血管损伤可能会沿着套管轴渗入或滴入腹腔中，或者由于套管针和气腹两者的栓塞作用而被移除后可能不会变得明显。如果确定出血，电灼可能足以控制浅表出血。但是，受伤的血管可能会从切口中退出，所以如果出血持续存在，应立即采用替代技术。可以通过端口部位插入Foley导管，充气，然后轻轻牵引24小时以填塞部位。或者，可能需要缝合血管的近端和远端的结扎。这可以通过几种方式完成：（1）经腹缝合，用直通缝合线将皮肤边缘放置1厘米（12-24小时后去除）;（2）经皮延长皮肤切口，探查切口和深U型针;或（3）在套管针部位使用筋膜闭合装置进行腹腔镜检查。腹壁神经损伤腹壁神经损伤是一种罕见但公认的腹腔镜手术并发症。据报道，疝腹股沟和髂腹下神经损伤在通过Pfannenstiel切口进行的手术中高达3.7％，但在腹腔镜手术中发生频率低。这是因为髂腹股沟和髂腹下神经进入ASIS的下腹和内侧的腹壁，这是妇科腹腔镜手术中放置端口的不常见的位置。因此，ASIS下方和内侧的腹壁手术部位增加了腹壁神经损伤和夹伤的风险，应该避免。术中并发症主要血管损伤（MVI）主要血管损伤（MVI）定义为主动脉，下腔静脉或髂血管的裂伤。幸运的是，腹腔镜检查时MVI的发生率很低，每0次手术的发生率为0.1至6.4;然而，这些事件的死亡率接近12.5％。大多数血管损伤发生在腹腔通路时，与气腹针（39％）或主要套管针置入（37.9％）有关。MVI也可能发生在腹腔镜手术中，特别是在需要腹膜后血管和淋巴结清扫的更复杂手术中。大多数MVI在性质上都是动脉性的，涉及主动脉或髂总。由于在很短的时间内大量失血，导致这些血管损伤可导致严重的血液动力学变化。最常见的静脉是下腔静脉。在对近3万例妇科腹腔镜手术的回顾中，有人指出，外科医生的经验与总体并发症发生率相关，但与MVI的发生率无关。这强调了不管外科医生的专业水平如何，可能并发症的意识的重要性。预防仍然是最好的方法：在进入手术室之前，了解病理，研究相关解剖结构，审查危险因素并仔细计划手术方法。立即承认MVI是改善结果的关键一步。鉴于其中一个主要血管的较大裂伤，腹腔内游离血液的鉴定受到赞赏;然而，由于腹膜后遏制出血，MVI可能不会立即被识别。在这种情况下，麻醉医生首先会注意到血液动力学的变化。彻底了解发生出血事件期间发生的生理/血液动力学变化，并与手术团队的所有成员进行清晰直接的沟通，对于改善患者预后和生存率至关重要。确定腹膜后血肿，腹部暗静脉血池或鲜红色脉动血液应警示外科医生已发生MVI（图32.1），并找出确定损伤，立即采取固定血管和控制出血的步骤。保持冷静并帮助团队了解情况的紧迫性非常重要。立即通知麻醉和护理准备复苏工作，紧急剖腹手术和大规模输血协议。应确定血管和/或创伤顾问应尽快协助确定MVI。一旦您的团队得到适当的紧急情况介绍，继续进行中线剖腹手术，并用干燥的海绵直接向出血部位施压。让你的助手在食管裂孔水平手动压迫主动脉以减少血流到损伤部位也是有帮助的。如果易于识别损伤部位，则直到血管外科医生到达时才对受伤血管施加直接压力。如果没有血管外科医生，请用多个干式剖腹手术海绵将腹部紧紧包扎，并在张力下闭合腹部。启动紧急运输到三级医疗中心。图32.1输尿管与盆腔脉管系统的关系。注意输尿管在整个髂骨分叉处的骨盆边缘上的下垂过程。一旦进入深骨盆，输尿管沿子宫骶韧带的外侧方向行进，然后穿透阔韧带的底部。然后通过子宫动脉——“桥上的水”——在阴道前穹窿进入三角肌之前，在阴道前穹窿内侧穿行。肠损伤所有接受腹腔镜手术的患者的肠道损伤仍然很低，发生率为0.03-0.18％，而妇科手术的发生率似乎更高，介于0.06至0.65％之间。立即识别和处理肠损伤对于降低与此类损伤相关的发病率和死亡率至关重要。腹腔镜手术时肠道损伤的死亡率接近2.5-5％，而在诊断延误的情况下，死亡率接近28％。由于大多数肠损伤不能立即诊断，因疼痛，发热，白细胞增多以及最终腹膜炎和败血症而并发的恶化术后疗程应立即引起