本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第12期
肛瘘是外科常见疾病。虽然国内外专家学者对肛瘘进行了大量的研究，但其发生机制至今尚未完全明了。同时，由于肛瘘的形态和分类等不同，手术方式的选择、术后切口的管理等目前尚无规范。肛瘘的手术方式很多，各种手术方式都有其优缺点。多数专家认为，应根据肛瘘的具体形态、分类以及患者自身情况选择手术方式，治疗的关键在于既能使肛瘘愈合、又兼顾保护肛门括约肌功能。另外，肛瘘术后的切口管理也十分重要，不同肛瘘手术方式的切口有不同的管理方法，如果处理不当，会直接影响手术效果，不但会导致简单肛瘘复杂化，甚至使肛瘘的治疗功亏一篑。有专家认为，肛瘘治疗的成功三分靠手术、七分靠换药，这一观点并不为过。
一、肛瘘常规手术方式（按手术切口分类）及其术后切口的管理（一）完全开放切口
包括肛瘘切开术、挂线疗法和肛瘘（瘘管）切除术等。
1．肛瘘切开术：
是肛瘘经典手术，适用于单纯性肛瘘或结合其他方式治疗复杂性肛瘘。手术方法是将瘘管全部切开，清除瘘管的坏死组织及瘢痕。Kronborg[1]认为，肛瘘切开的患者愈合时间明显较短。特定患者单纯性肛瘘切口愈合时间28d左右，肛瘘治愈率达92%～97%，术后肛门失禁率为0～73%[2]。
2．挂线疗法：
适用于各型肛瘘，尤其适用于复杂性肛瘘。挂线分为切开挂线和松弛挂线两种，前者在几周内逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和减少复发或为进一步治疗做准备的作用。切口愈合时间据瘘管复杂程度而定，复杂性肛瘘挂线治疗的治愈率为62%～%，分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为0～54%[2,3]。
术后切口管理：以上两种肛瘘手术其切口为开放性切口，二期愈合。切口创面无需缝合，引流通畅，不易感染，复发率低，治愈率高。但切口创面大，患者比较痛苦，愈合时间长，切口形成的瘢痕明显，对肛门功能影响较大，肛门失禁率较高。术后切口管理可遵循一般伤口愈合机制，处理以通畅引流和保持切口清洁干燥为主，患者排粪后坐浴或清洗肛门，根据伤口情况检查肛瘘伤口，清理切口分泌物，冲洗并消*切口，无菌辅料覆盖，保护创面。挂线疗法还需要牵拉挂线，冲洗并引流伤口，切开挂线者需要间断紧线治疗。切口创面一般予以凡士林纱条覆盖。但有研究表明，特殊敷料如纳米银敷料或藻酸钙敷料等置于伤口内，有减少伤口分泌物、减少切口感染率和加速切口愈合的作用[4,5]。同时，中药内服和中药外用于肛瘘切口，对于缩短伤口愈合时间有促进作用[6]。
3．肛瘘（瘘管）切除术：
多用于治疗复杂性肛瘘。年，日本的高野正博开展了保留肛门括约肌的肛瘘根治术，并称之为肛瘘的解剖学根治术，具体手术方法为切除全部瘘管，保留以括约肌为主的正常组织，创面向外引流，闭锁内口部的缺损，术后总复发率为6%，无肛门失禁[7]。笔者采用此法治疗32例，一期愈合23例，拆线后伤口部分裂开6例，伤口感染3例，随访6～13月无复发[7]。有学者以关节镜行瘘管切除后，加封闭式负压引流，可加速切口愈合[8,9,10]。
（二）完全闭合切口
包括直肠黏膜瓣前徙术和肛瘘切除缝合术，手术对于操作要求较高，建议由有经验的医师施行。
1．直肠黏膜瓣前徙术：
搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口。适用于复杂性肛瘘。术后切口愈合时间为23～29d，复发率为13%～56%，但轻、中度肛门失禁率达7%～38%[2,11,12]。
2．肛瘘切除缝合术：
将肛瘘瘘管完全切除后，以丝线或可吸收线将切口全层缝合。适用于单纯性肛瘘，治愈率72.7%～78.0%[7,13]。
术后切口管理：以上手术切口为完全闭合性切口，切口全部缝合，一期愈合。切口愈合时间短，肛门瘢痕小，对肛门功能影响小，肛门失禁率低。但是感染率和复发率较高。术后处理以遵循缝合切口的处理原则，保持切口清洁干燥，予以抗生素预防感染，如发现切口缝合处有感染表现，应及时拆除缝线，如有脓肿行成，及时引流，否则会引起严重的后果，导致手术失败，甚至造成更复杂的肛瘘形成。
（三）半开放切口
包括肛瘘切开术和挂线疗法，治愈率高，但切口愈合时间长，对肛门功能影响大。笔者推荐挂线疗法辅以袋形缝合术。袋形缝合最早应用于藏毛窦手术中，主要为了缩小切口面积和深度。手术方法：将肛瘘切口清理至正常组织，以可吸收线将切口边缘与瘘管基底部予以间断或连续缝合。适用于单纯性肛瘘或者挂线疗法治疗的肛瘘低位部分。可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间。低位单纯肛瘘愈合时间可缩短1～2周[14]；复杂性肛瘘可缩短恢复时间4周[11]。Pescatori等[15]比较46例患者后发现，锁边缝合能减少术后出血，加快伤口愈合速度。
术后切口管理：以上手术切口为半开放性切口，兼有开放伤口和缝合伤口的优点，切口二期愈合。开放部分利于引流，能够减少切口感染的可能；袋形缝合能够使切口变小变浅，能够加速切口的愈合，缩短切口愈合时间，减少术后瘢痕形成，减少对肛门功能的影响，减少肛门失禁的发生率。其手术操作难度不高，学习周期短，有推广意义。
二、肛瘘治疗新技术及其术后切口管理（一）括约肌间瘘管结扎术（LIFT）
由Rojanasakul等[16]最早报道的LIFT是近年来提出的新技术，手术方法为肛管括约肌间结扎和切断瘘管，尽可能闭合内口，扩大外口以利引流；治愈率为57%～94%，复发率为6%～18%[2]。陈哲等[17]报道，其治愈率为51.4%，复发率为5.4%，无严重术后肛门功能改变和并发症发生。该手术复发率文献报道的高低不均衡，其原因主要可能与适应证的选择和手术技术有关，远期疗效尚需进一步研究。
（二）生物学治疗
包括生物蛋白胶和猪小肠黏膜下基质肛瘘栓。大多数研究表明，瘘管清创后注射纤维蛋白胶以及用肛瘘栓封闭瘘管内口和填充瘘管，治愈率不确定，但对肛门括约肌损伤小，术后并发症少，如手术失败可再行其他手术治疗，并不影响疗效[17]。目前建议作为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘的初始治疗方法[2]。
采用脱细胞异体真皮基质材料（acellularextracellularmatrix，AEM）进行的改良括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT-plug）是通过瘘管搔刮、消*和抗生素盐水冲洗以及瘘管填塞的方法，治愈率达94.4%，创面愈合18d，复发率仅为5.6%，术后未出现肛门失禁[18]。该手术创伤面小、恢复时间短、术后并发症少、治愈率高、复发率低以及肛门失禁率低，且学习周期短、易于掌握，但材料费用较高，影响推广使用。
术后切口管理：术后碘伏消*术口周围皮肤，检查切口情况，干燥辅料加压包扎，保持术口清洁干燥，直至手术切口无明显分泌物渗出。如有感染表现，应及时清理切口，通畅引流，甚至取出生物材料，避免感染发展。
三、克罗恩病肛瘘的治疗克罗恩病肛瘘的治疗对于患者和医生来说，都是挑战。治疗既要消除瘘管、又要兼顾保护肛门功能，故需要胃肠外科和放射科共同合作[19]。无症状者不需手术治疗，有症状者单纯性低位克罗恩病肛瘘可行肛瘘切开术；复杂性克罗恩病肛瘘长期挂线引流；无活动性直肠炎的复杂性克罗恩病肛瘘行黏膜瓣前徙术；无法控制症状的可行永久性造瘘或直肠切除[12]。杨柏霖等[20]报道手术联合英夫利昔单抗诱导治疗克罗恩病肛瘘短期疗效显著，能迅速控制肠道炎性反应，明显提高治愈率，缩短愈合时间。
术后切口管理：以控制感染、通畅引流和促进切口愈合为主，其余处理方法与一般切口处理相同。
四、抵抗力下降时肛周脓肿和肛瘘的治疗肛周脓肿：糖尿病、白血病和艾滋病等患者，由于本身抵抗力降低，易于感染，故肛周脓肿的发生十分常见。对于这些患者，应当在治疗原发病的同时积极治疗感染，甚至可以在脓肿未形成时进行穿刺等微创治疗以控制感染进展，当脓肿形成时要积极引流，避免感染引发全身症状，甚至危及生命。
肛瘘：肛瘘的治疗应当选择在原发病控制时进行。其术后创面肉芽生长多数较为缓慢，术后愈合时间较长，应选择对肛门功能损伤小的手术，甚至可以仅以挂线引流控制感染即可。
小结肛瘘为良性病变，治疗目的应以缓解症状和改善生活质量为主，因此，外科医生在治疗时不仅应注意疗效，尤应重视肛门功能的保护。当然，手术再精细，如果术后忽略对切口的观察，对切口处理不当，也可能带来严重后果[21]。当没有手术治愈的把握、或患者不能耐受手术时，带瘘生存可作为一种选择。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-16）
（本文编辑：卜建红）
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