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本文作者：王奎
来源：康复医学沙龙
部分图片来源于网络
膝关节是全身结构最复杂，所受杠杆作用力最强的一个关节。因此，在生活中很容易造成膝关节损伤，且形式多样。由于外力使关节活动超出正常生理活动范围，造成关节周围的韧带拉伤，部分断裂或完全断裂，称为关节韧带损伤。膝关节韧带损伤十分容易出现在一些高速运动比赛中如篮球，足球等运动。
膝关节韧带损伤比较常见，治疗方法较多，疗效也不同。膝关节的关节囊薄而松弛，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，其次为外侧副韧带和交叉韧带。损伤多由外伤所致，患者剧烈疼痛，肿胀，组织内出血，活动障碍，皮下有瘀斑，关节有积液等不适，严重影响患者生活质量。
膝关节整体的主要结构股胫关节：由股骨和胫骨相应的内、外侧髁关节面构成椭圆关节。
股髌关节：由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节。股胫关节头大，关节窝浅使两关节面不相适应，关节囊薄而松弛。
膝关节的辅助结构
半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。
内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。
外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。
作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。
翼状襞：在关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。
作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。
髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。
作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。
膝关节脂肪垫在髌骨下方起着缓冲髌骨的撞击；减少髌骨、髌腱、胫骨平台间的摩擦的作用，加固关节的韧带。
前交叉韧带（ACL）
后交叉韧带（PCL）
内侧副韧带（MCL）
外侧副韧带（LCL）
髌韧带
这次主题是关于膝关节ACL损伤，主要从韧带的功能解剖，损伤机制，临床表现，评定内容，运动疗法及常见预防措施。
ACL功能解剖
ACL解剖：ACL上端起自股骨外侧裸内面后部，穿脾间窝向前、下、内斜行，止于胫骨骸间隆起前方的骨面。部分纤维附着于外侧半月板的前、后角，有时有少量纤维直接附着于内侧半月板前方的骨面。ACL可分为两束纤维，包括前内支（AMB）和后外支（PLB），伸膝时前内支相对松弛，后外支相对紧张。屈膝90度两束交合在一起。
功能
1、抵抗胫骨相对固定的股骨向前移或股骨相对固定的胫骨向后移
2、抵抗过大膝关节伸直
3、抵抗内外翻变形及过大水平面转动
ACL受损机制
1、膝过度伸直
2、足固定在地面时，膝关节产生内外翻的力
3、上述机制合并膝关节极大转动力，比如滑雪等
临床表现1、急性期：患者在运动时骤然减速做扭转运动，比如踢球，突然出现膝关节剧烈疼痛，听到膝关节内有响亮破裂声，有时感到关节有错动感，以及由于韧带损伤关节内出血而出现明显关节肿胀，导致关节活动和行走障碍。
2、慢性期：急性期过后典型症状就是膝关节不稳，在急转或急停动作时有错动感，甚至在日常生活中的一些转身都会出现错动感，有时在跑步时会有关节脱位的感受，在运动中易反复扭伤，疼痛。时间很长的ACL损伤常继发内外侧半月板撕裂而出现关节卡住或关节交锁。
康复评定与诊断（一）大致观察，有无跛行，有无膝关节肿胀，有无活动受限等表现
（二）问病史，如有无运动损伤病史或有无过劳职业等
（三）查体试验
①前抽屉试验
患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位5mm的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。
②拉克曼试验
病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前试验移动胫骨。前移程度与健侧比较，分为3度松弛，1度指胫骨前移1~5mm，2度指胫骨前移6~10mm，3度指胫骨前移10mm以上，阳性结果提示有前交叉韧带。
检查时须与对侧作比较。
拉克曼试验试验就是屈膝30°的前抽屉试验，有三种不同的检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；
3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。
4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。
③轴移试验
膝关节的轴移试验是检查膝关节前交叉韧带损伤准确率高达99%的试验。
患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉。检查者一只手抓握患肢的踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力;另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位。检查者缓慢屈曲患者膝关节，在屈膝30°~40°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。检查者能够清晰的感觉到这种复位。
④Slocum试验
患者健侧卧位，患肢在上，伸直膝关节,并用其足内缘支持床面,上身逐渐向患侧旋转平卧,此姿势造成膝外翻，小腿内旋位,检查者双手分别握持股骨下段及胫骨上段,双拇指分别置于股骨外髁及腓骨小头后方，示指位于关节间隙处,轻柔向前挤压膝关节使之逐渐屈曲,大约在20°-40°屈曲位时可大约在20°-40°屈曲位时可触及或听到膝关节从胫骨前外侧脱位被迫复位的错动感,为阳性。
（四）临床医生还可进行x线检查和MRI检查更近一步确认是否为ACL受损。
ACL损伤运动疗法1、早期治疗对于急性的ACL损伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即冰敷，膝关节活动支具制动。
2、单纯ACL损伤主要恢复患者大部分的日常运动。步骤包括2步：
（1）消除炎症反应，恢复关节活动度和肌肉控制力
（2）强调腘绳肌和股四头肌力量训练，恢复正常步态后可进行开链和闭链训练，从高频低强度到低频高强度训练，然后进行平衡和本体感觉训练。
3关节镜下ACL重建手术
ACL重建术后康复流程
第一阶段（0~1周，主要防止膝关节不能伸展，消肿止痛，维持股四头肌的肌力，避免肌肉萎缩粘连）
A.患肢摆放固定于伸展位，并用软枕抬高于心脏水平，局部可冰敷。
B.踝关节开始主动背屈和跖屈，注意不要出现疼痛，每日2h一次，每次可以适情况可做1~2组，每组20~25个，促进血液循环，消除肿胀，对防止下肢深静脉血栓有重要意义。
C.髌骨活动，可以将患者的髌骨上下左右方向推动，每日4次，每次1~2组，每组15~20个
D.股四头肌的等长收缩
E.加强膝关节周围肌肉稳定性，可强化夹紧大腿的动作，如在双腿间夹一个枕头
F.直腿抬高训练（患侧膝关节伸直抬高，足跟离床面10~15cm，空中滞空10秒以上，刚开始治疗师可帮助，每天3次，每次大约20min）
G.膝关节的活动度训练
H.CPM（关节持续被动活动）
第二阶段（2~4周，加强活动度和肌力训练，提高关节控制能力及稳定性，改善步态）
① 主动辅助屈曲小腿，看患者情况可主动屈曲小腿
② 膝关节灵活度和活动度训练，如床边垂腿练习（坐在桌子或者是足够高的床边。健康的腿在伤病或者手术的腿之下，用脚在下面勾住患腿的脚踝，就是用健康的腿托住患腿。患腿的肌肉完全放松，把整个腿的重量都放到健康腿上。然后，用健康腿的力量有控制的，缓慢的向下放，放得越低，患腿膝关节屈曲的角度也就越大了。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往下放，较适合前期膝关节训练）
③ 脚后跟在屈膝小于90度情况下向后滑训练
④ 伸膝股四头肌的等长收缩，可在仰卧位下小腿下方垫一软毛巾或枕头，收缩股四头肌，可维持收缩5s，放松，重复10次左右
⑤ 对腘绳肌牵伸
⑥ 进行比目鱼肌牵伸和腓肠肌牵伸
⑦ 不同角度下股四头肌的等长收缩
⑧ 静蹲练习，可靠在墙上背部紧贴墙面，缓慢弯曲膝关节，不要全蹲，半蹲即可，保持5~10s，放松，重复10次左右。
第三阶段（5周~12周，强化关节活动与健侧相同，强化肌力，改善关节稳定，增强本体感觉，恢复日常生活各项活动能力）
关节活动度和灵活性的训练，如坐椅子顶墙训练（把椅子正对着墙壁放好。人坐在椅子上，患腿的脚尖顶住墙壁或其它固定物来防止滑动，身体坐稳坐正之后，缓慢向前移动身体，随着身体的前移，屈膝角度也就同时增大了。在感疼痛后保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时再向前移动身体至极限。可以通过膝关节距离墙壁的远近来间接测量膝关节的屈曲角度。椅子的高度不变的前提之下，膝关节和墙之间的距离越小，屈曲的角度就是越大。）
① 股四头肌的闭链运动如患侧单腿45度位半蹲屈膝伸膝训练，要求缓慢，用力有控制。
② 根据患者情况进行腘绳肌以及小腿肌力训练
③ 对腘绳肌牵伸
④ 进行比目鱼肌牵伸和腓肠肌牵伸
⑤ 功率自行车训练
⑥ 平衡与本体感觉训练
第四阶段（4~6月，全面恢复日常生活能力，强化肌力和关节稳定，逐渐恢复运动）
① 俯卧或站立位勾腿训练，沙袋重量循序渐进，也能用弹力带辅助
② 膝伸直负重练习，根据自身情况而定，一般在自身能力范围内做个数，一般每次3组，每组8~10个，中途可视情况而定适当休息。
③ 可以开始游泳，早期禁止蛙泳，慢跑，骑自行车等
第五阶段（7月~1年，全面恢复运动，强化肌力或剧烈运动中膝关节稳定性）
可进行一些难度较大的敏捷性训练如单腿跳，交叉跑及8字跑等，也可根据患者选择合适的体育练习。
常见预防措施① 运动时进行一定的热身运动
② 平时可加强腘绳肌力量训练，可以纠正运动跳跃时的外翻和改善膝关节屈曲
③ 核心力量训练
④ 平衡与本体感觉的加强
[1]张琦.膝关节韧带损伤.《临床运动疗法学》，.1
[2]PaulJacksonMansfild·DonaldA.Numann.膝关节结构与功能.《基础肌动学》，.2
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