摘要：小郑原创歌诀二十一首、非原创歌诀六首、前尿道外伤临床表现五大症、外科疾病七大类、静脉补钾的四不宜、输血的十大不良反应、休克的分类五类、休克微循环变化三期、术后卧位、缝线拆除时间（非原创）、烧伤面积估算九分法（非原创）、烧伤深度的判定（非原创）、格拉斯哥昏迷计分、硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿的影像学表现、甲状腺大部切除术适应征、甲亢临床表现（非原创）、甲亢手术指征、甲亢手术的主要并发症、闭式胸腔引流术适应征、食管癌病理分型、考虑有腹内脏器损伤的情况、剖腹探查指征、剖腹探查次序原则、T型管引流术后拔管注意事项、骨折的并发症、腰椎间盘突出症三症状（非原创）、腰椎间盘突出症五体征、绘画作品分享、摄影作品分享。
原创
前尿道外伤临床表现五大症
雪中生男童男性前尿道外伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。
会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部外伤。复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道外伤。（“前骑球”→“牵气球”）
1.雪（血）
尿道出血：外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最常见的症状。
2.中（肿）
局部血肿：尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀瘀斑及蝶形血肿。
3.生（渗）
尿外渗：尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓*症。开放性外伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿瘘。
4.男（难）
排尿困难：尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛而致括约肌痉挛也可引起排尿困难。
5.童（痛）
疼痛：局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。
郑睿瑟摄于年6月27日，南医大顺德校区景湖
外科疾病七大类
外科疾病七类系，伤感畸瘤内分泌，
寄生其他大出血，循环结石梗阻器。
按病因不同，外科疾病大致分为七大类。
1.伤
损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科方法和技能处理，以修复组织、恢复功能。
2.感
感染：致病的微生物侵入人体，导致组织、器官损伤和破坏，形成局限的感染病灶或脓肿，往往需要手术治疗，如化脓性阑尾炎、肝脓肿等。
3.畸
畸形：先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也需手术整复，以改善外观和恢复功能。
4.瘤
肿瘤：绝大多数是良性肿瘤，手术切除后可以痊愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。
5.内分泌
内分泌功能失调：如甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。
6.寄生
寄生虫病：如肝棘球蚴病和胆道蛔虫症等。
7.其他大出血，循环结石梗阻器
其他：不同原因引起的大出血（massivehemorrhage）；血液循环障碍，如下肢静脉曲张、门静脉高压症；结石病，如胆石症、尿路结石；空腔器官梗阻，如肠梗阻、尿路梗阻等，常需手术治疗。
郑睿瑟摄于年10月22日，南方医科大学顺德校区
静脉补钾的四不宜
大块农枣
1.大
不宜过大：轻度低钾血症者可鼓励其进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉咖啡等，或以口服氯化钾为佳。
无法进食病人需经静脉补给，补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40~80mmol不等。以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约每天补氯化钾3~6g，不大于8g。
2.块（快）
不宜过快：静脉补钾有速度限制，通常输注速度应控制在20mmol/h以下。如果含钾溶液输入过快，血清钾浓度可能在短期内快速增高，将有致命的危险。
对于少数出现危及生命的心律失常或瘫痪病人，可进行更高浓度和速度的补钾，需通过中心静脉并且应用输注泵给予，必须严密监测血钾、肌张力并进行持续性心电监护。
必须指出的是，快速补钾仅限于极其严重、危及生命的低血钾病人，一旦危情纠正，应减慢补钾速度。
3.农（浓）
不宜过浓：静脉补钾的浓度限制通常为每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g）。
4.枣（早）
不宜过早：对于伴有休克病人，应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/h，后再静脉补钾。（“见尿补钾”）
郑睿瑟摄于年10月29日，南方医科大学顺德校区
输血的十大不良反应
热敏溶污循超负，肺损传播移抗宿，
免抑影响碱中*，高钾低钙低温度。
1.热
发热反应，是最常见的早期输血不良反应之一，发生率约为2%~10%。多发生于输血开始后15分钟至2小时内。
主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39~40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。
全身麻醉时很少出现发热反应。
2.敏
过敏反应，多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。
表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
3.溶
溶血反应，是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。
发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关
典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性*疸。
溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血（DIC）及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。
术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
延迟性溶血反应（delayedhemolytictransfusionreaction,DHTR）多发生在输血后7~14天，表现为原因不明的发热、贫血、*疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。
近年，DHTR被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesydrome，SIRS），表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至致多器官功能衰竭。
4.污
细菌污染反应，虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、*力大小和输入的数量而异。若污染的细菌*力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内*素性休克（如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌）和DIC。
临床表现有烦躁寒战、高热、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。
5.循超负
循环超负荷，常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。
表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿哕音。胸片可见肺水肿表现。
6.肺损
输血相关的急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI），其发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。
临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或*素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。
TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效。这些症状常发生在输血后1~6小时内，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。
TRALI在及时采取有效治疗（插管、输氧机械通气等）后，48~96小时内临床和生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转，X线肺部浸润在1~4天内消退，少数可持续7天。
预防TRALI的措施为，禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少TRALI的发生率。
7.传播
疾病传播，病*和细菌性疾病可经输血途径传播。病*包括EB病*、巨细胞病*、肝炎病*、HIV和人类T细胞白血病病*（HTLV）I、II型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅*、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。
预防措施有：①严格掌握输血适应证；②严格进行献血员体检；③在血制品生产过程中采用有效手段灭活病*；④自体输血等。
8.移抗宿
输血相关性移植物抗宿主病（transfusionassociatedgraftversushostdisease，TA-GVHD），是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。
病人发病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。
TA-GVHD至今仍无有效的治疗手段，故应注重预防。对用于骨髓移植、加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。
9.免抑
免疫抑制，输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。
输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。
10.影响碱中*，高钾低钙低温度
大量输血的影响，大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过ml），可出现：
①碱中*（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）（“碱中*”）
②高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化（“高钾”）
③低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）（“低钙”）
④低体温（因输入大量冷藏血）（“低温度”）
当临床上有出血倾向及DIC表现时，应及时补充新鲜冰冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板。
在合并碱中*情况下，往往不出现高钾血症，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低钙血症，应注意对心功能的影响。
多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙。
郑睿瑟摄于年12月24日，南医大顺德校区图书馆
休克的分类五类
失血伤感心神敏
失血：失血性休克；伤：创伤性休克（失血性休克与创伤性休克同属于低血容量性休克）；感：感染性休克；心：心源性休克；神：神经源性休克；敏：过敏性休克
休克病因及发病机制
休克微循环变化三期
收缩扩张衰竭期，缺血淤血DIC。
1.收缩/缺血
微循环收缩期（缺血期）：休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。
此时机体启动一系列代偿机制而发生以下病理生理变化，包括：
通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌增加等环节，引起心跳加快、心排血量增加以维持循环相对稳定；
又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。
由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果使外周血管阻力和回心血量均有所增加。
毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。
微循环内，因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。
若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。
休克微循环收缩期（缺血期）
2.扩张/淤血
微循环扩张期（淤血期）：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。
这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态，导致微循环内“只进不出”。
结果是，血液滯留在毛细血管网内（淤血），使其静水压升高，加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗、血液浓缩和血液黏稠度增加，回心血量又进一步降低，心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入微循环扩张期。
休克微循环扩张期（淤血期）
3.衰竭期/DIC
微循环衰竭期（DIC期）：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。
淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）。
此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。
休克微循环衰竭期（DIC期）
术后卧位
头高脚低颅脑术，斜坡十五三十度，高半坐位颈胸术，低半坐位斜腹部，俯卧仰卧臀脊柱，半坐头高腹内污，休克下肢十五廿，头躯二十三十度，肥胖可取侧卧位，有利回流有利呼。
1.头高脚低颅脑术，斜坡十五三十度
施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚低斜坡卧位。
2.高半坐位颈胸术
施行颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。
3.低半坐位斜腹部
腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。
4.俯卧仰卧臀脊柱
脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。
5.半坐头高腹内污
腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位，以便体位引流。
6.休克下肢十五廿，头躯二十三十度
休克病人，应取下肢抬高15°~20°，头部和躯干抬高20°~30°的特殊体位。
7.肥胖可取侧卧位，有利回流有利呼
肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。
郑睿瑟摄于年1月10日，南医大顺德校区景湖
缝线拆除时间
清阳四五，浊阴六七，躯干七九，四肢十二，减张十四。
此歌诀为同学廖宇恒原创，特此收藏1.清阳四五
一般头、面、颈部在术后4~5日拆线。
2.浊阴六七
下腹部、会阴部在术后6~7日拆线。
3.躯干七九
胸部、上腹部、背部、臀部手术7~9日拆线。
4.四肢十二
四肢手术10~12日拆线（近关节处可适当延长）。
5.减张十四
减张缝线14日拆线。
郑睿瑟摄于年1月29日，深圳湾公园
烧伤面积估算九分法
三三三，五六七，躯干前后二十七，
两个臀部一个五，七加十三二十一。
此歌诀源自老师PPT，特此收藏并拢手掌百分一，一九头颈全面积，
二九十八双上肢，三九躯干加会阴，
五九四五量下肢，还要加上百分一。
此非原创歌诀，特此收藏烧伤面积估算中国新九分法烧伤面积的估算，是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。
为便于记忆，将体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成%的总体表面积，即头颈部=1x9%（“一九头颈全面积”）；双上肢=2x9%（“二九十八双上肢”）；躯干=3x9%（“三九躯干加会阴”）；双下肢=5x9%+1%（“五九四五量下肢，还要加上百分一”），共为11x9%+1%。
估算面积时，女性和儿童有所差别。一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积=[9+(12-年龄)]%，双下肢面积=[46-(12-年龄)]%。
此外，不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%（“并拢手掌百分一”），如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤较便捷。
成人体表各部所占百分比示意图
烧伤深度的判定
I度无疱红又肿，浅II大疱剧痛红，
深II疱小感觉钝，红白水肿愈留痕，
III度苍白或焦痂，水肿无痛涤皮下。
此非原创歌诀，特此收藏烧伤深度的判定一般采用三度四分法，即将烧伤深度分为I度、浅II度、深II度、III度。
一般将I度和浅II度烧伤称浅度烧伤，深II度和III度烧伤称深度烧伤。
1.I度无疱红又肿
I度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，烧灼感。再生能力强，3~7天脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。
2.浅II大疱剧痛红
浅II度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡*色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。
创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，如无感染，创面可于1~2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。
3.深II疱小感觉钝，红白水肿愈留痕
深II度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。
由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如无感染，可通过上皮小岛扩展融合修复，需时3~4周。但常有瘢痕增生。
4.III度苍白或焦痂，水肿无痛涤皮下
III度烧伤：又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦*，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。
由于皮肤及其附件全部被毁，3~4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于植皮，较小创面也可由创缘健康皮肤上皮生长修复。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。
热烧伤深度分度示意图
格拉斯哥昏迷计分
格拉斯哥昏迷判，运动一无二伸展，
三是过屈四屈曲，五定六应吩咐反。
言语一哑二难别，三乱四错五正确。
睁眼一不二刺痛，三分呼唤四自动。
格拉斯哥昏迷计分
格拉斯哥昏迷计分（Glasgow