CAP诊治6步秘籍，谁都学得会！
9月6日，在湖北武汉召开的年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自清华大学医院的牟向东教授结合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（年版）和8个临床病例教大家如何做好关于社区获得性肺炎（CAP）的相关诊治工作，让我们一起听一听牟教授讲了哪些内容？
第1步：CAP的诊断病例1
65岁男性，因“受凉后发热3天”入院，白细胞计数（WBC）14.5×/L，中性粒细胞百分比（N%）77.3%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）5.6%，C反应蛋白（CRP）mg/L，既往有吸烟史。
肺CT提示：左肺可见明显渗出性改变（见图1）。
图1
初步诊断为CAP，住院后予以莫西沙星抗感染，治疗6天后，复查血常规WBC10.5×/L，N%70%，E%10.1%，CRPmg/L，降钙素原（PCT）0.2ug/L。
胸部CT提示：左肺实变，较前明显进展（见图2），右肺中野可见一结节（见图3）。
图2-3（图片点击可放大）
思考：患者炎症指标较前升高，CAP接下来应如何治疗？
进一步明确病因，行支气管镜检查+肺泡灌洗，肺泡灌洗液涂片可见大量嗜酸性粒细胞，约占细胞总数的70%（图4）。其余病原学检查均阴性。最终诊断为急性嗜酸性粒细胞肺炎。
图4
遂调整治疗方案为甲强龙40mgqd，用药6天后复查胸部CT提示较前明显吸收（见图5），病情出现明显好转。
图5
病例2
42岁男性，因“高热、咳嗽10天”入院。WBC19×/L，PCT2.5ug/L。胸部CT可见右上肺明显渗出，大叶性改变（见图6）。痰培养及药敏结果提示为：肺炎链球菌（见图7）。
图6
图7
病例3
23岁女性，因“发热、咳嗽2个月，痰中带血1个月”入院。WBC7.0×/L，胸部CT见右上肺渗出性改变，可见一厚壁空洞，右肺下叶背段、左肺舌叶可见多个小结节、薄壁空洞（见图8-11）。总而言之该患者的CT表现为多叶、多段、多形态。
图8-11（图片点击可放大）
继续完善痰涂片检查，结果提示找到抗酸杆菌（见图12）。
图12
▎小结：
第一步：CAP的诊断——判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。特别需要注意的是社区发病除外其他疾病才能诊断为CAP（见图13）。
图13
第2步：CAP的鉴别诊断对于临床疑似肺炎患者，要注意与非感染病因进行鉴别。
病例4
71岁女性，因“咳嗽6个月，大量咳痰3个月”入院，患者无发热，胸部CT提示：右下肺渗出影（见图14）。增强CT示：右下肺实变影（见图15）。痰涂片可见大量异性细胞，为典型的腺癌细胞（见图16）。
图14
图15
图16
进一步行肺穿刺活检，报告示：肺泡上皮被异常的增生黏液状细胞取代（见图17-18）。最终诊断为肺炎型肺癌，现在也叫伴有附壁生长的腺癌。
图17-18（图片点击可放大）
病例5
20岁男性，因“咳嗽5个月”入院，WBC12×/L，肺CT提示右下肺渗出，伴有实变影，可见“树芽征”（见图19-22）。
图19-22（图片点击可放大）
进一步完善气管镜检查，结果提示：管腔内可见肿块生长（见图23），行肿块穿刺活检，结果提示周围纤维结缔组织增生，中间组织为植物细胞（见图24）。最终诊断考虑为吸入性肺炎伴阻塞性肺炎。
图23
图24
病例6
28岁男性，因“发热、咯血、胸痛7天”入院，WBC15×/L，伴有I型呼吸衰竭，肺CT提示左下肺渗出影（见图25）。
完善肺通气/灌注扫描，提示左下肺灌注低显像（见图26）。
图25-26（图片点击可放大）
进一步行CTPA检查：左下肺动脉可见明显充盈缺损（见图27）。
图27
区分肺部感染和非感染性疾病在临床中有重要意义，主要根据临床表现（见图28）、实验室检查（见图29）和影像学（见图30）进行鉴别。
图28
图29
图30
病例7
36岁男性，因“发热、咳嗽、咳痰7天，憋气伴嗜睡1天”，肺CT示：双肺可见多发性渗出，胸膜下可见反肺水肿征（见图31-32）。
图31
图32
进一步完善气管镜检查+肺泡灌洗，送检肺泡灌洗液后PCR报告回示：甲型H1N1流感病*核酸扩增阳性（见图33）。
图33
对于临床疑似肺炎患者，要注意与非感染病因进行鉴别，主要包括：肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症和非感染性肺间质性疾病。
第3步：CAP的病情评估指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。CURB-65评分与其他评分方法相比有其明显的优势（见图34）。
图34
第4步：CAP的病原评估CAP诊断过程中最难的就是对病原体的判断，常需考虑以下问题：
是CAP、还是HAP、VAP?
是大叶性、小叶性、还是弥漫性?
是非耐药菌、还是耐药菌感染?
临床中常用的病原学检查方法主要包括以下8项（见图35）。
图35
第5步：初始经验性抗感染治疗-CAP表1
表2
表3
表4
表5
第6步：CAP疗效的评价和监测CAP疗效的评价和监测主要包括以下四个方面：
正确诊断是CAP治疗中贯穿始终的问题，且需不断修正；
合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗；
抗生素治疗方案的选择应基于准确的评估病原体及其耐药性；
初始治疗后72小时应对病情进行及时的评价。
病例8
23岁女性，因“间断发热伴咳嗽1月余”入院。1月前患者淋雨后出现发热，体温最高达38℃，伴畏寒、寒战，自服先锋霉素3天无好转，半月前症状加重，体温最高达40°C，医院，胸片提示“右下肺巨大占位”（见图36）。既往体健，查体:右下肺可闻及湿罗音。
图36
完善血常规提示：E%、CRP升高（见图37），呼吸道病*九联检结果提示流感病*阳性，*团菌阳性，肺CT提示：右下肺可见厚壁空洞，伴有液气平（见图38）。肿瘤标志物中CA-、CYFRA21-1、CA-明显升高（见图39）。
图37
图38
图39
进一步行穿刺引流术，抽出脓血性引流液（见图40）。PCT0.05ng/ml；痰病原学阴性（细菌、真菌）；脓液病原学阴性（细菌、真菌及厌氧菌）；脓液二代测序（NGS）：嗜肺*团菌。
图40
结合患者肺CT表现（见图41-44），最终诊断为：肺隔离症伴CA增高。隔离肺的支气管和肺泡组织可分泌CA-，隔离肺合并曲霉菌或者其他病原慢性感染时可刺激支气管和肺泡上皮细胞分化并分泌CA-。
图41-44（图片可点击放大）
最后牟向东教授强调，自年起相继报道肺隔离症与肿瘤标志物的关系（CA-，CEA,CA-）目前原机理尚不明确。
本文首发：医学界呼吸频道
报道专家：清华大学医院牟向东教授
本文整理：医学界CTS报道组-利多卡萌
责任编辑：陈小敏
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