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口腔急诊中
急性上颌窦炎的诊断
口腔急诊病例分享
由于上颌窦与上颌后牙解剖关系毗邻，急性上颌窦炎发作时的疼痛部位常累及上颌后牙区，故常有上颌窦炎患者以“牙痛”为主诉来口腔科就诊。
我们先来看一个病例。
一
病例
患者青年男性，因“右上后牙咬合痛2天”来我科就诊，偶有自发疼，否认冷热痛。近五天来感冒流涕，体温38度。
口腔检查右上后牙未见明显龋坏及缺损，14-17叩痛（+），不松动，牙龈未见明显异常。
46冠部大面积银汞充填体，舌侧牙尖缺损，叩痛（-），不松动。44,45,47冠完整，叩痛（-），牙龈未见明显异常。
曲面体层示右侧上下后牙未见明显根尖低密度影。
二
疼痛来源？
1
追问病史+补充检查
补诉病史：近五天来流涕，三天前眶周疼痛，疼痛范围波及眶下、鼻旁区
口外检查：右侧眶下区及鼻旁压痛明显
2
拍摄华氏位片
拍摄华氏位片，可见右侧上颌窦腔内液平。
3
诊断及治疗设计
诊断：右侧上颌窦炎
治疗设计：全身抗炎治疗，于耳鼻喉科就诊
一周后随访：经抗炎治疗后症状消失
三
分析与讨论
1
症状与检查
由于上颌窦与上颌后牙解剖关系毗邻，故急性上颌窦炎发作时的疼痛类似于“牙痛”，但其疼痛的特点为持续性胀痛，头痛（太阳穴）较为剧烈，同时可能伴有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状或有过敏性鼻炎的既往史。
检查患侧上颌前磨牙和磨牙时可以发现多个牙齿存在叩痛，程度相似，未能发现可以引起牙髓炎症的感染途径，温度测试同对照牙或略敏感，龈颊沟充血但无肿胀，触诊口腔前庭沟顶部时往往有压痛。
2
影像学检查
影像学检查作为临床检查的补充，一直在确定上颌窦炎病因和治疗方案中有重要作用。
X线片上表现为窦内黏膜增厚、环绕窦壁有密度增高呈带状影、窦中有透光区或窦底窦腔模糊不清（根尖片、曲面体层、华氏位片），CT可提示窦腔内有边界清楚的软组织块影、密度。
根尖片对根尖周炎或者根尖囊肿确诊率较高，可以比较好的判断单个牙齿的状况。但根尖片视野范围小，特别是上颌磨牙有三个牙根，在根尖片上显示与上颌窦影像会有重叠，易与低位上颌窦混淆，妨碍上颌窦炎症的判断。
曲面体层可明确提示引起上颌窦炎症的病灶牙与上颌窦的关系，较清晰地显示根尖炎症、囊肿的形态边界和与窦壁的关系，以及窦腔黏膜的增厚,尤其能明确诊断埋伏阻生移位牙及窦内断根。全口曲面断层片对上颌窦内、外、上壁分辨率较低，且由于有颈椎、气道、鼻腔等解剖结构的重叠影像，诊断根尖周炎的敏感性比根尖片低。
华氏位片可显示副鼻窦影像，且可以通过不同的角度对比各个窦壁，发现窦腔异常或异物。某些病例可以通过华氏位片发现上颌窦黏膜增厚，但华氏位常被重叠掩盖或只表现为密度增高而误诊为单纯上颌窦炎，其在复杂病例中的应用则表现出明显的不足。
螺旋CT由于其高分辨率和对骨和软组织的良好显示被认为是诊断上颌窦疾病的金标准。可以全面显示病变范围、形态和密度变化；清楚地显示骨和软组织情况；较好区别积液、囊肿与实质性肿块的密度差异；对于骨质增生硬化、吸收破坏均显示清晰。
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