第20期全国心力衰竭骨干培训班暨心力衰竭治疗研讨会心力衰竭国际学院·北京站会议，来自首都医院的韩凌教授发表关于《慢性心力衰竭管理新进展》的精彩报告。
流行病学挑战
美国数据中国心力衰竭的预后---院内病死率中国心力衰竭的预后---出院后WHEREISTHEWAYTOIMPROVECHF?
慢性心力衰竭管理概论
慢性心力衰竭团队配合化管理的主要模式患者生活方式及情感管理
慢性心力衰竭治疗新进展＆新理念
现有实践新药推荐-伊伐布雷定特异性阻滞窦房结起搏细胞的起搏电流(If)，单纯减慢心率的药物
SHIFT研究中国亚组：“伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险”
中国和美国心衰指南对伊伐布雷定的推荐
新药推荐-托伐普坦选择性血管加压素V2受体拮抗剂，特点是排水不排钠
苏麦卡?明显改善心衰症状
EVEREST：托伐普坦提高心衰伴低钠血症患者的生存率
中国心衰指南对托伐普坦的推荐
用于常规利尿剂治疗效果不佳
有低钠血症或肾功能损害倾向患者
一高可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应
可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用
口服制剂，15mg/d起始，最大剂量为60mg/d
在增加剂量时应注意监测血钠水平
新药推荐-沙库巴曲缬沙坦一种新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）又LCZ，具有双靶点调节作用
PARADIGM-HF试验：LCZ(ARNI)与ACEI做头对头比较
慢性心力衰竭的姑息性治疗适用患者：
①频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者
②NYHAⅣb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者
③有心源性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者
④临床判断已接近生命终点的患者
治疗内容：
①经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状
②进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向
③旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点
ACC/AHA/HFSA心衰管理指南（更新）C期HFrEF的药物推荐---RAS抑制剂①慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂，即ACEI，ARB，ARNI。
②联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
③ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次，用药时间至少间隔36h。
④ARNI也不应用于有血管性水肿病史的患者。
C期HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定新指南推荐，对于已经遵循既往指南进行治疗后，仍有症状的慢性稳定性HFrEF患者（NYHAⅡ~Ⅲ级，LVEF≤35%），在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70次/min时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险（Ⅱa,B-R）。
伊伐布雷定起始剂量5mg每日两次，最大剂量7.5mg每日两次。
C期HFpEF的药物治疗推荐——新指南主要有两个更新要点一、对于合理选择的HFpEF患者（LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰入院，估算肾小球滤过率30ml/min，肌酐2.5mg/dl，血钾5.0mmol/L），或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险（Ⅱb,B-R）。
二、HFpEF患者常规使用硝酸酯类或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量是无效的（Ⅲ:NoBenefit,B-R）。
合并症的管理——贫血-所有心衰患者应详细评估贫血情况
-贫血是心衰严重程度的独立相关因素
-铁缺乏可引起运动耐量下降
新指南建议对于NYHAⅡ~Ⅲ级心衰伴铁缺乏患者（铁蛋白ng/ml，或者铁蛋白为~ng/ml但转铁蛋白饱和度20%），静脉注射铁替代疗法，可能有助于改善功能状态和生活质量（Ⅱb,B-R）。
对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素来改善发病率和死亡率（Ⅲ:NoBenefit,B-R）。
合并症的管理——高血压新指南建议对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于/80mmHg（Ⅰ,B-R）；HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT。
逐步药物滴定，从而达到收缩压mmHg（Ⅰ,C-EO）。
此新指南建议，HFpEF且处理容量负荷过度后仍存在持续性高血压的患者，应该遵循GDMT，以达到收缩压mmHg（Ⅰ,C-LD）。
合并症的管理——睡眠障碍成年慢性心衰患者中，61%存在中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停，区分中枢性还是中枢性，对于治疗策略非常重要。
建议：对NYHAⅡ~Ⅳ级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者→正式睡眠评估（Ⅱa,C-LD）
心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停患者
持续正压通气（CPAP）可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况（Ⅱb,B-R）
对于NYHAⅡ~Ⅳ级伴中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者，不推荐适应性支持通气治疗（Ⅲ:Harm,B-R）
慢性心衰患者的随访管理
出院后随访是慢性心力衰竭管理的重要环节一般性随访（每1～2个月1次）（1）了解患者的基本状况：
日常生活和运动能力
容量负荷及体质量变化
饮酒、膳食和钠摄人状况
以及药物应用的剂量、依从性和不良反应
（2）体格检查：
评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等
重点随访（每3～6个月1次）（1）继续一般性随访中的内容
（2）增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查
（3）需重复检查LVEF的情况：
患者临床状况发生变化或经历了临床事件、接受过可能显著
影响心功能的其他治疗
宜重复检查并评估心脏重构的严重程度
总结展望
首都医院
韩凌教授
主任医师，副教授，科室副主任，硕士生导师，医学博士。年毕业于首都医科大学临床医学系，获学士学位；年获心血管内科临床专业硕士学位；年获心血管内科临床专业博士学位。从事心血管专业医学的临床工作10余年，在冠心病、心力衰竭、高血压、血脂异常、心律失常等的诊治方面有较为丰富的临床经验。年开始担任首都医科大学儿科系本科学生的医学英语授课，后又担任首都医科大学临床医学系、中医学系、全科医学系本科学生及护理大专班学生的循环系统授课（心脏物诊、循环系统疾病等）。发表专业论著10余篇，译文10余篇。曾参与完成了多项国际、国家及省部级联合科研项目。曾获西城区科技进步三等奖；曾被评为西城区先进科技工作者。现承担西城区优秀人才资助项目1项。承担2个局级科研立项：北京市卫生系统优秀人才资助项目、北京市西城区科技创新资助项目。
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