1.疾病概述
鞘膜积液是男性常见的疾病，国内统计鞘膜积液患者占全部住院病人的1%，占泌尿门诊就诊率的7%；在寄生虫病高发地区，其发病率明显增高，约占男性住院病人的7.5%～10%。新生儿鞘膜积液发生率较高，约占1.75%。由于鞘膜积液症状隐匿，部位隐晦，只有在体积较大，症状加重或继发感染时方来就医，故其实际发病率要远远高于统计数字。
精索鞘膜积液是鞘膜积液的一种，属于中医学“水疝”范畴，其肿胀部位一般在阴囊上方，主要症状为患处不红不热，状如水晶，多伴有排尿困难以及性功能障碍。正常情况下，精索鞘状突大多数在出生前后便会自行闭锁，形成纤维索。如精索鞘状突未能及时闭合而形成囊性腔隙，则会形成囊性积液，称为精索鞘膜积液。其亦可因精索及其邻近部位的感染、外伤、肿瘤以及寄生虫病等因素而发病。精索鞘膜积液常影响小儿正常的身体发育：长期的鞘膜积液压力高而未及时治疗，鞘膜逐渐增厚，继而影响睾丸的局部血液供应，易影响小儿睾丸的发育，甚至导致睾丸因缺血而萎缩，久之将影响患儿生育能力。西医治疗小儿精索鞘膜积液的主要治疗方法为手术，但存在的患儿年龄小不能耐受手术、手术后感染、手术并发症以及术后复发等问题目前尚无法得到有效解决。
2.历史沿革
水疝之病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·刺节真邪论》云：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，仰俯不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪。”阐述了本病的病因病机以及症状并提出了采用铍针、砭石“去爪”针刺的外治法。后世医家张子和言“诸疝皆归肝经”，认为肝气不利是疾病的关键所在。
其《儒门事亲》关于此疾曰：“得于饮水醉酒，使内过劳汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水多，令人为卒疝。”他认为水疝是饮水醉酒“使内过劳”而伤正或者汗出遇寒湿之气，聚于囊中，水湿下注所致，其症见肾囊肿痛，阴汗时出，或阴囊肿大，状如水晶，不红不热，或瘙痒流黄水，或少腹部按之做水声，并以此为依据认为本病宜以逐水之剂下之。后世医家经过不断发展，大多以行气逐水法为治疗该病的基本方法。经临床观察，其对于部分患者确有其效，然而其对于病理因素较复杂患者疗效欠佳且易于复发。
水疝实为本虚标实之症，我们往往只注意到水湿积聚于阴部之标，而忽视了小儿脾肾不足，阳气未充之本。《景岳全书》有云：“疝气之病，有寒证，亦有热证，然必因先受寒湿，或犯生冷，以致邪聚阴分，此其肇端之始，则未有不因寒湿而致然者。”其发病大多与感受寒湿有关。小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充。虽云小儿病理特点“脏气清灵，易趋康复”，然因其正气已伤而生水湿阴邪，又多感受外部环境阴寒邪气而发，内外和邪，稚阳终难温运。肾阳不足，水液失于温化而易于凝聚；脾气不充，水湿难以代谢而易于生成。
即使用大量行气利水之品使积液消散，症状减轻，倘不注意扶正，也将因小儿体质稚弱正气不足又兼攻伐损伤正气而复发。因此治疗小儿精索鞘膜积液不仅需要辨证论治，针对疾病的具体证型，使用行气利水，消肿散结，活血化瘀等祛邪之治法，也应该考虑到“邪之所凑，其气必虚”，故在遣方用药时要因人制宜，结合小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，遣益气温阳之方药，助患儿脾肾阳气，使得水液得以温化推动，防止疾病的复发。
3.典型医案
张姓患儿，男，2岁，-6-30初诊，三天前随父母登山，当晚出现阴囊肿胀并伴隐痛。来诊时，右侧腹股沟近阴囊处触及约3×1cm略狭长肿大，触之如囊而韧，质地不硬，略可移动，患处周围皮色不变。医院BUS示：阴囊上方探及4.0×1.5cm液性无回声区，大便干结，舌淡苔薄白，指纹暗红。
西医诊断：右侧精索鞘膜积液。
中医诊断：水疝，气滞湿阻型。
治法：行气活血，利水渗湿。
方药：三棱6g，莪术6g，丹参6g，王不留行6g，香附3g，小茴香3g，茯苓皮6g，瓜蒌10g，白术6g。
4剂，水煎分早晚两次口服。
-7-4二诊：右侧阴囊上方漫肿较前稍减小。大便略干，舌淡苔薄白，指纹暗红滞涩。仍用行气活血，利水渗湿法。上方加蒲黄3g，五灵脂3g，橘核6g，荔枝核6g，泽泻6g。5剂。
-7-9三诊：右侧阴囊上方漫肿较前柔软，二便调。舌淡苔薄白，指纹色淡。
处方：黄芪6g，升麻3g，柴胡3g，白术6g，陈皮6g，党参6g，茯苓皮6g，泽泻6g，橘核6g，冬瓜皮6g，荔枝核6g，巴戟天6g,仙灵脾6g，甘草6g。5剂。
-7-20，末诊：复查B超（超声号CC），告愈。
嘱其家长，避免患儿过度劳累，避寒湿之地，避免长期咳嗽、大声哭闹以及便秘造成腹压升高，以防止复发。
4.按：病因为家长带小儿其登山造成运动量过大，“使内过劳”而损伤正气。又兼感受山中寒湿之邪，正虚不能敌，邪气内侵而发病。水湿为阴邪又少兼感寒，故趋下而易袭阴位，凝滞而阻滞气血。水湿骤然停聚于阴部，而阳气不足，难以温化推动水湿，故肿胀难消。
起初，患儿痛急来诊，阴部肿胀面积较大。此时，水湿停聚，气血运行不畅，根据中医急则治其标兼顾其本的原则，遵景岳“治疝必先治气，故病名亦曰疝气，非无谓也……气在阳分则有气中之气，气在阴分则有血中之气。凡气实者，必须破气；气虚者，必须补气。”之古训，结合气滞则血瘀，气滞则湿阻的病机特点，在疾病初期采取以行气为主，行气活血与行气利水并行的治疗方法。以遣莪术、三棱、丹参、香附入肝经以行气活血，通络止痛。用莪术专攻气中之血，三棱破血中之气，《本草经疏》言：“三棱，从血药则治血，从气药则治气……苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”诸活血行气药同用，活血以助行气，一方面以助行气利水，一方面既病防变，防止病机过程中未见或稍见之瘀血的生成与加重，甚至发展成瘀水互结。王不留行助诸药活血通经之功，亦增茯苓皮、白术利水之效；加入瓜蒌消散硬结又兼润肠通便。
活血行气药与利水渗湿药合用，充分考虑到气机与水湿的相互作用，气机调畅以推动水湿运行，利水渗湿为气血运行清除障碍，相辅相成以期纠正水湿阻滞则气血之行愈艰涩，气机不畅则水湿愈甚的病理循环。因患处为肝经循行所过，故加入肝经善温肾暖肝，散寒止痛之小茴香。少加白术可健脾益气兼顾其本，是因为此时邪气尚盛，当以祛邪为急，急投大量补益之品恐难达到理想效果，稍稍补之以免攻伐耗伤小儿正气即可。及再诊时，水湿渐去，但仍以邪实为主，故又加入蒲黄、五灵脂活血以助行气；橘核、荔枝核入肝经，同用可行气散结，散寒止痛，消散肝脉寒凝气滞；又加泽泻利水渗湿。诸药合用以襄助上方祛邪之力，以期在标之邪尽快消散。
至年7月9日再诊时，水肿已然大为减轻，患处触之柔软。此时，当攻补兼施，根据小儿肾阳虚或者脾气虚的偏重，可在祛邪之剂的基础上，选择济生肾气丸为主，酌加党参、茯苓等健脾益气；或以补中益气汤为主加鹿角胶、巴戟天、仙灵脾等温阳散寒。该小儿脾气不健而阳虚不甚，乃在原方基础上删去活血化瘀诸药而增补中益气汤，益气升阳。党参、白术、黄芪健脾益气，升麻、柴胡升提阳气以恢复中阳温运全身的功能，防止气与水的病理性下陷。又加陈皮，泽泻，冬瓜皮以行气利水，加巴戟天、仙灵脾温肾阳，恢复阳气的温运功能，以助散寒邪，化水湿。益气与温阳共施，一运一化相辅相成，阳气充盛则水湿尽散；温肾与健脾并举，先天后天相互资助，恢复小儿脏腑的生理功能以防止复发。甘草增强健脾益气功效，又兼调和诸药。扶正与祛邪兼施，治标与治本并举，是针对本病邪正相持阶段的治疗大法。
5.结论
根据小儿精索鞘膜积液疾病演变中正邪的动态变化，适时调整扶正与祛邪的侧重，病急则辨证而施行气利水，活血化瘀，消痰散结，温阳散寒诸法治其标，同时不忘小儿体质稚弱，少佐以温阳益气之品兼顾扶正；缓则温阳益肾，健脾益气治其本。此法理论完备，行之有效，可供临床参考。