陈晓晔医师
医院麻醉科
中国麻醉平台的各位战友，晚上好，我是来自医院麻醉科陈晓晔医师，很高兴能和大家相聚在这里，共同学习探讨麻醉问题，今天我为大家提供一例多处复合伤并失血性休克患者的麻醉处理的病例，希望大家积极参与，共同探讨急危重患者的麻醉安全问题，不妥之处希望各位老师指正，谢谢！
病例简介
患者，男，53岁
术前诊断：
1闭合性腹外伤：腹腔内大量积血脾破裂肝破裂？右肾挫伤？肠管挫裂伤？
2重型颅脑损伤：右侧筛板及眼眶外壁骨折筛窦、蝶窦积血
右侧额叶挫裂伤右面部软组织挫裂伤
3闭合性胸外伤：左侧肋骨骨折胸4胸椎骨折右侧少量血气胸
4双前臂开放性骨折
5左侧股骨骨折
拟在全麻下行剖腹探查+双前臂清创+石膏外固定术
手术过程
4月9日
12:00患者急诊入室，痛苦面容，神志较淡漠，能正确回答问题。
生命体征：血压测不出，心率次/分，血氧90%，入室时已经建立双管液体，林格液输入，立即微泵泵入去甲肾上腺素2毫克+0.9%生理盐水50毫升（10毫升每小时开始，试血压情况调整速度）。（术中一共泵入5毫克）
12:05此时能测出BP80/55mmHg心率次/分
12:10右颈内静脉穿刺成功并输液。
12:18麻醉开始诱导，静注长托宁0.5毫克，力月西2毫克，舒芬20微克，依托咪酯12毫克，维库溴胺8毫克，插管顺利。潮气量毫升，呼吸频率14次每分，血压波动在80---MMHG/45-65MMHG，心率波动在90---次/分。
12:35手术开始（13:02阻断肝门静脉血流，13:35回复肝门静脉血流）
12:40测CVP---4CMH2O(13：40----7CMH2O14：CMH2O)
12:45抽血查血常规，E4A血糖
13:05输入自体回收血毫升（14:40输自体回收血毫升）
13:40测CVP---7CMH2O，患者CVP上升至正常，有效循环量基本足够，可此刻患者血压依然需要去甲维持，且无明显好转，此时考虑患者是否有酸中*的可能，急抽血查血常规，血气和出凝血时间。（报告见化验单）
13:55静滴苏打毫升。
14:50静滴完苏打后，血压也无明显改观，且有下降趋势80/50mmhg，当时考虑是不椒患者对去甲联不敏感，此时改用5%糖盐+多巴胺40毫克静滴。（之后检查泵入去甲组液体，发现不滴，马上跟换至另一组通道，几分钟后也不滴）才知道是去甲引起的外周血管收缩过强，液体输入受阻，去甲未及时泵入所致）。
15:00腹部手术结束（剖腹探查+肝破裂修补+肝动脉结扎+脾破裂、肠破裂修补+腹腔引流）。
15:10骨科医师，五官科医师进行清创缝合，石膏托固定手术。
15:30小便量毫升（之前从手术开始到这个时候，一直亦观察尿量是否有增加）静注速尿5毫克，16:05小便量增加到毫升。
16:10手术结束，带管送icu.离室时血压/46mmhg。心率80次/分，潮气量毫升左右。
整个手术过程中估计失血毫升(包括隐性失血（四肢骨折后肿胀和术后放置引流管后到达ICU的引流出来的血),共输入晶体液毫升，自体回收血0毫升，贺斯0毫升，LPRC1.5U，小便量毫升。
术后患者情况
4月9日
20:05拔除气管插管
4月10日
11:00复查CT示：右侧液气胸（右肺压缩85%），左肺上叶创伤性湿肺。局麻下行胸腔闭式引流术。
4月11日
16:45因急性肾功能衰竭进行血透。
4月12日
医院。
讨论内容：
1、此病例血管活性药物使用是否合理，有什么好的建议？
2、在血容量基本补足，血压仍不稳定，且小便量少时，我们该考虑哪些方面问题的存在和解决方法？
3、术中大量输入自体回收血，对凝血功能是否有潜在的影响？
4、这种多处复合伤伴休克的患者术中保温除了加温输液和加温盐水冲洗腹腔还应该注意哪些方面？
5、这类患者我们在麻醉过程中怎么避免和预防DIC的发生？
6、患者术后发生急性肾功能不全和我术中麻醉的血压维持有没有直接的关系？
心胸血管讨论群杏林行者
p>去甲肾最好和多巴胺联用，建议从中心静脉泵入。陈晓晔---中国麻醉平台
是啊,后来发现外周血管收缩导致液体不能进入时,才想起,当时不放在中心入路,也有个原因是中心静脉通道在输血。
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事
p>这个病人有一个至关重要的点是：发生意外的时间距离进入手术室的时间是多久？中间失血多少？处理措施？尤其是出入要准确评估，术前无法准确评估，开腹后补充评估。梦想成真
p>我认为抢救这种患者使用血管活性药是一方面，主要还是要快速补血补液。我们大多会采用专人或多人用注射器抽血或液直接向血管内推注。陈晓晔---中国麻醉平台
当时三管液体一起全开放输入,速度应该还是比较快的.
老、刺猬。
p>自体血回收的都是腹腔里的血？肠管破裂了血还可以回收？陈晓晔---中国麻醉平台
是的.都是的.术前大家都没有考虑到这个问题.不过术中发现肠管只是浆膜层有裂开，进行了修补。应该没有肠内容物污染。
梦想成真
p>这种患者手术开始时可以自体血回收，等查看确定是否有空腔脏器损伤后再确定是否回输。江帆:
术中速尿一共给多少？
陈晓晔---中国麻醉平台
5毫克。当时血压情况不稳定,尿量又少,好矛盾,只有从小计量使用。
白衣使者:
各位老师术后急性肾衰竭与术前及麻醉手术过程中失血是否有直接关系，术中补液量是否补足？
梦想成真:
我认为术后肾衰和长时间低血压有直接关系。
低血压主要是因为失血，快速补充血容量是重中之重的事。
Liyingna:白衣使者－医院－武冈?术前应激，术前术中急性出血都可能。白衣使者:
急性损伤与回输感染是否有关？
Liyingna:叶子--中国麻醉平台?诱导舒芬量有点大，已经休克的患者，用那么大量血压更低啊。陈晓晔---中国麻醉平台
不过诱导时的心率,血压没有很大变化.
江帆:
术后查血白细胞？
陈晓晔---中国麻醉平台
出手术后晚上的白细胞是1万9
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
机体损伤和应激是伴随的，所以不要忽略应激，强烈应激可以导致多种不良后果。
白衣使者:
这种创伤病人怎样才能有效预防术后DIC及急性肾衰？此病例有哪些不足？各位老师请多指点！
陈晓晔---中国麻醉平台
这个病人入室用了10毫克地米降低应激反应，请问你们平时用什么？
白衣使者:
细节决定成败，有哪些需要注意的细节？去甲与多巴胺联用、自体血回收、创伤后的应激，麻醉深度如何掌握？
江帆:
感觉诱导量偏大；自体血可以备，但后来不该输；术中输血量不足(才1.5u)；术中去甲用的量有些大而影响肾脏血管强烈收缩，导致肾血流减少，尿量减少，这种情况可以快速输血输液，也可与多巴胺联用；速尿感觉量少了些。
长明:
有中心静脉还是中心静脉给血管活性药比较好，可以试探性调节速度，另外休克病人肾脏受到打击尽量避免应用羟乙基淀粉液体，虽然有争议，但还要谨慎一点较好。可以给白蛋白或者明胶类。
陈晓晔---中国麻醉平台
东江风雨恩，是的，以后还得注意。
江帆:叶子--中国麻醉平台?去甲不是中心静脉给的吗？开始不是，后来应该是吧！陈晓晔---中国麻醉平台
后来就直接多巴胺了。
刘国凯:
这个病人关键还是大出血患者的容量判断和补充问题。1、大出血休克要尽快补充容量，到下午四点左右近4个小时尿量才毫升，如果容量跟得快，血管活性药物效果也好，用量也少。2、血管活性药物首选中心静脉给。3、入室、手术开始、中、结束应及时了解血气，知道内环境，血色素，及时给予应对；4、去甲量大效果不好应及时调整（当然首先是容量）；5、判断容量不能靠CVP，比如出血量、血色素、尿量及血压等综合判断；6、自体血液回收用上没问题，即使可能有肠道问题，也是万一出血太多也是一个可能的保命选择。
麻醉病例MDT群赵彬伟~中国麻醉平台:
请问插管怎么插的啊？第一次查血气血色素多少？
陈晓晔---中国麻醉平台
常规诱导.插管顺利，术前血色素是80G/L。
术中第一次测血气PH是7.15，HCT是23.2%。
凡尘:
自体回收血是洗涤红细胞，术中输入0ml自体血，对凝血功能有影响，应输入---ml新鲜冰冻血浆。化验单看不太清楚，好像纤维蛋白原是零点几，还应补充冷沉淀凝血因子16--32u。如果创面渗血还应补充血小板。
陈晓晔---中国麻醉平台
杨斌爱～医院～输血科，谢谢指导，是的，术中复查的纤维蛋白原只有0.6。新鲜血浆应该有，凝血因子我们这好像没有。
凡尘:
是冷沉淀，应该有的。
血浆不仅能及时补充凝血因子，还是良好的天然胶体，可以维持胶体渗透压，升高血压。
急危重症讨论群嘻多多:
谢谢您的病例分享，就是化验单拍的角度，看得不是很清楚。我有几个问题，术前就知道腹腔大量出血了，没有先备血吗？入室血压测不到，说明出血量大，应该等血拿到後再诱导比较安全。还有肠管有破裂，腹腔血就污染了，还可以自体回输吗？会不会因此引起全身炎症反应。出血多，凝血异常，是不是要考虑拿点血浆冷沉淀输。
陈晓晔---中国麻醉平台
这个患者术中没有输入新鲜血浆是致命的弱点。不过如果这个病人等到拿到血再开始手术的话估计情况会更不理想。因为有血回收机所以就及早手术了。从入院到完善主要检查到手术室约1个半小时，抽血配血了的。
嘻多多:
不一定，因为腹腔出血，腹压高，对出血灶会起压迫作用。万一开进去情况复杂，血没止住又没血输，就更糟了。
王江梅:
颈内静脉有没有置到右胸腔里进去？去甲效果不佳，CVP升高，右侧液气胸。颈V误医院都有过的。
陈晓晔---中国麻醉平台
王江梅～浙大儿院谢谢提醒，当时有听过呼吸音，还对称。术中氧饱和度都好。
王江梅:陈晓晔～湖南--中国麻醉平台?不能只靠呼吸音！！！淡笑人生:
去甲肾泵注情况下，CVP可以完全评估容量吗？。
嘻多多:
右侧液气胸对cvp会有影响吧。
陈晓晔---中国麻醉平台
有影响，可是患者自主呼吸恢复，到拔气管插管后，氧饱和度都很好。
陈晓晔---中国麻醉平台
去甲肾泵注情况下，CVP可以完全评估容量吗？这个问题好，当时测中心静脉压后，除了酸中*原因，还有哪些原因会使血压不稳定？？
嘻多多:
可能血容量还是不足的。
玉玺:
我想问问各位专家，失血性休克血管活性药有没有标准？类型、剂量
王江梅:
右胸液体起初不多，液体越输越多，后来不是肺压缩了吗？
陈晓晔---中国麻醉平台
氧饱和度下降是从术后第二天的8点左右才开始的，听诊后就复查了CT！我个人觉得如果是穿刺引起的血气胸，这肺部的体征和氧饱和度异常应该出现的更早。
王江梅:
应该拍片！！要看颈内进多少液体进去了。
陈晓晔---中国麻醉平台
术前患者存有2,3,4肋骨折,有少量血气胸.
王江梅:
肺部出现症状要压缩到一定程度的，在这之前是可以没有症状的。
陈晓晔---中国麻醉平台
当然不管是穿刺引起的还是本身骨折引起的,都有一个过程.
陈晓晔---中国麻醉平台
你们遇到这类患者,请问血管活性药物是怎么用的啊,有什么好的建议么？
陈晓晔---中国麻醉平台
还有就是想请教下,这个患者在正压通气时本身已经考虑到骨折减少了潮气量,增加了频率,是不是也有可能出现这种现象呢??
王江梅:
如果是右侧骨折，也可能由骨折引起。如果中心静脉引起应该是液体为主的。
陈晓晔---中国麻醉平台
是右侧,左侧是创伤性湿肺
王江梅:
右侧液气胸的病人CVP不能作为液体是否足够的参考。
萍水相逢:
缩血管药最好从中心给，从外周给不合适。
王江梅:
当发现凝血功能障碍时有没有处理？
陈晓晔---中国麻醉平台
这就是我在整理病例时让自己最后怕的.抽血查后只
