编者按
本期为Worldneurosurgery定期连载的《急诊神经外科手术图谱》著作第五期。本期主要内容为额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除），《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
作者：PalS.RandhawaandCraigRabb
前言
颅脑损伤中脑挫裂伤的发生率高达8.2％1,2，重型颅脑损伤时更为常见（约占13%-35％）1，3-7。虽然脑挫裂伤可以发生在任何脑叶，但大部分发生在额叶和颞叶8，9。多数的小病变不需要手术干预1，3，10，11，大多数病变可在4-6周内吸收。
适应症
?指南可以帮助临床决策哪些脑挫裂伤可能需要手术干预。
?手术指征如下：
?额叶或颞叶挫裂伤体积大于20cm3合并以下任何一条：
?GCS评分在6-8分
?中线移位大于5mm
?脑池受压
?体积大于50cm3的任何损伤。
?脑实质占位性病变合并：
?因病变所致的进行性神经功能下降
?顽固性颅内高压
?CT扫描提示占位效应
?大于30ml的颞叶血肿，伴随或不伴随任何中线移位或大脑中动脉抬高。鉴于中颅窝的空间有限，这些患者发生小脑幕切迹疝风险高。
术前注意事项
影像学检查：
头部CT平扫对所有严重颅脑损伤的评估至关重要。CT可以为手术进行解剖定位，有利于计划病人的体位和手术入路。
?术前影像(图3.1).
图3.1a,b：CT轴位图像，额叶脑挫裂伤（a）和颞叶脑挫裂伤（b）。
药物治疗
?预防性使用抗生素。如果患者没有肾衰竭或其他禁忌症，作者偏好使用万古霉素。可能是耐甲氧西林金*色葡萄球菌定植于皮肤的缘故，这种微生物的患病率越来越高。
?预防癫痫。病人未接受抗癫痫药物治疗、不过敏的，可使用磷苯妥英钠，按负荷剂量17-20mg苯妥英当量（PE）/kg；或者使用负荷剂量（20mg/kg）的左乙拉西坦。
手术入路的选择
?冠状开颅和改良翼点入路两种不同的手术入路，在手术步骤章节中已作概述；手术入路的选择取决于病灶部位。
?解决单侧、双侧额叶及额叶内侧脑挫裂伤，冠状开颅是最佳的入路。
?额叶远外侧脑挫裂伤，通过改良翼点入路处理。
?颞叶脑挫裂伤，通常使用改良翼点入路来解决。
手术区域准备
?在应用聚维酮碘或洗必太前，先使用酒精制剂消*。
?手术切口做好标记，并以1%利多卡因和1:肾上腺素盐水局部浸润注射。
手术步骤
冠状入路
体位（图3.2）
图
手术步骤
要点
图3.2
患者仰卧，头正中、直立位。头部用Mayfield头架定位固定。床头稍抬高。
?紧急情况需要快速减压时使用马蹄形头枕；当有颅骨骨折时也要避免使用Mayfield头架三点固定。
皮肤切口（图3.3）
图
手术步骤
要点
图3.3
标记出双侧冠状切口，从颧弓的水平开始，在发际线后向上延伸到中线。跨中线至对侧颧骨做对称切口。
10号刀片切皮，在颞上线上方切至骨膜层，向下延伸到颞区部分切至颞筋膜层。
?使用头皮夹协助皮缘止血。
皮下解剖（图3.4）
图
手术步骤
要点
图3.4
以单极电刀切开骨膜层，走形与头皮切口相一致，同样方法切开颞浅筋膜和颞肌。联合使用骨膜剥离器和单极电刀分离骨膜和肌肉。如果可能的话，尽量保留额肌完整。
肌皮瓣翻向前方暴露到中颅窝前部和眶上区。用迷你巾钳夹、钩、或缝合牵拉固定皮瓣。
?要特别注意保护面神经的额支。当接近切口的下方时，往下不得超过颧骨上方。
?把海绵卷起放在皮瓣下面，当翻起皮瓣时有保护作用。
钻孔（图3.5）
图
手术步骤
要点
图3.5
高速钻头钻孔位置如下：颧弓根部；关建孔；冠状缝前的颞上线处。另一对骨孔骑跨中线、定在冠状缝前，每个孔的下方使用刮匙清理。在相邻骨孔之间使用剥离器将硬膜从颅骨表面分离开（比如3号Penfield剥离器,Hoen,或类似器械）。
?剥离中线旁矢状窦上方两个骨孔之间的硬膜粘连时要特别小心。
开颅（图3.6）
图
手术步骤
图3.6
在圆周上的骨孔间两两相连进行开颅，注意在额部和颞部尽可能接近颅底，最后锯开上矢状窦区的颅骨。从硬脑膜上小心取下骨瓣，并将骨瓣放置在抗生素溶液中。
用骨蜡涂抹于颅骨边缘。沿中线矢状窦的出血可通过联合使用纤维状止血材料、凝血酶浸泡明胶海绵或止血胶控制。如果这些止血措施都无效，则可以在鸡冠水平处结扎上矢状窦。
切开硬脑膜（图3.7a–c）
图
手术步骤
要点
图3.7
在骨瓣周边钻引导孔用于缝吊硬膜。
（a）用15号刀片划开硬膜再用脑膜剪扩大剪开。可以将一条湿水的非粘性胶片或脑棉条伸入硬膜下腔以保护脑皮层。活瓣样的硬膜开窗（向中线方向）可以方便地进入额叶。如果需要进入颞窝和/或预期需要结扎矢状窦，先要平行矢状窦前部切开硬膜，两侧往外、下方向扩展剪开硬膜至中颅窝。硬膜瓣以4-0尼龙线适度的张力固定。
（b）有时需要分离上矢状窦和大脑镰达到额叶充分减压。游离矢状窦后，使用2-0聚丙烯或尼龙缝线以双重缝合方式结扎矢状窦。缝针紧挨着窦的下面环形进针穿过大脑镰2圈，缝线系紧结扎矢状窦。在第一个结的前方再缝一针重复上述操作。
（c）切断结扎线之间的窦，连同下面的大脑镰一并分开就可完全暴露。
?悬吊硬脑膜协助预防术后形成硬膜外血肿。然而，不要在打结这些程序上花太多时间。
?矢状窦应在冠状缝前沿进行结扎和分离（矢状窦前1/3处）。
?第二针比第一针缝的稍微浅一些（在大脑镰内）。
?或者，可以用2个手术止血夹在靠近鸡冠旁边从窦的下部插入到大脑镰。注意必须确保夹子完全穿过窦。
处理挫裂伤（图3.8a，b）
图
手术步骤
要点
图3.8
（a）检查皮质表面。选择明显的挫裂伤或脑皮层已损坏的区域作为入口较理想。电凝入口区皮层浅表血管和软脑膜。使用11号或否15号刀片打开软脑膜。使用温和吸力的吸引器及双极电凝进入软脑膜下的血肿腔。
（b）进入血肿后，吸除液态血凝块，分块清除固态凝块。继续清除血肿直至血肿腔各方向均可见脑白质。
?如果脑皮层表面未受损，考虑使用超声定位血肿离脑表最浅的区域。
?手持式可伸缩牵开器，可在清除脑挫裂伤和止血的时提供更好的视野。牵开器下放置1-3个3cm大小的生理盐水浸湿棉片。（以保护血肿腔壁周围的脆弱脑组织）。
?当清除皮层深部血肿时要始终注意与侧脑室前角的位置关系。尽量避免进入脑室内。
前额叶切除术（图3.9）
图
手术步骤
要点
图3.9
额叶广泛挫伤情况下，就要考虑额叶切除术。切除范围取决于额叶挫伤面积和外观表现。另外，如果挫伤是弥漫性的，皮层切口要从额极开始，向外侧延伸到蝶骨小翼水平，长约7-8cm。要想避免进入侧脑室，皮层切口的内侧面应在两个额叶界限清晰的地方。
?在术中有明显的脑肿胀或预料术后脑肿胀的情况下，考虑额极切除，确保充分减压。
改良翼点入路
体位（图3.10）
图
手术步骤
要点
图3.10
患者平躺取仰卧位。为了提供更好的手术视野，头部向手术入路对侧旋转60-90度。在同侧肩下垫纵形卷。头部用三钉头架固定。
?若颈椎受伤还没排除，托住颈部，将头、颈和躯干作为一个整体一起翻转，以提供必要的显露（肩下可能需要较大的卷垫）。
?紧急情况下使用马蹄形头枕可缩短减压手术的准备时间。
头皮切口（图3.11）
图
手术步骤
要点
图3.11
使用电动剃刀剃掉术侧半个头部的头发。
设计一个反问号型切口（即创伤皮瓣），始于外耳道及颧骨前上方1cm，向后延伸到顶结节并向上弯向中线，止于发际线后。
10号刀片切皮，上方的切口深至骨膜层，下方的切口深至颞肌筋膜水平。头皮夹用于头皮边缘止血。
?保留面神经的额支以及颞浅动脉的主干。
皮下解剖（图3.12）
图
手术步骤
要点
图3.12
使用单极电刀切开颞筋膜、颞肌、骨膜层，走形与头皮切口一致。
相应的肌皮瓣在骨膜下分离，继续向前分离至颧弓根部及关建孔。皮瓣用迷你巾夹、拉钩或缝合线固定。
?有人主张颞肌分离要到颧弓上方约1-2cm处。
钻孔定位（图3.13）
图
手术步骤
图3.13
以高速钻头颅骨钻孔，位置如下：颧骨根部上方；关键孔；顶结节及中线旁和冠状缝前约1厘米处。每个孔的下方使用刮匙清理。在每对骨孔之间使用剥离器（如3号Penfield,Hoen或类似剥离器）将硬膜从颅骨下面分离开。
开颅（图3.14）
图
手术步骤
要点
图3.14
沿圆周方向每两骨孔使用开颅器连接。蝶骨嵴处可能需要使用磨钻将骨质磨薄才能穿过。可以沿骨瓣的后缘引入3号Penfield或小的弯骨膜剥离器将骨瓣从硬脑膜上掀起。将取下的骨瓣置于抗生素溶液中。
冲洗硬脑膜表面，用双极凝闭暴露在硬脑膜表面的脑膜中动脉分支。
在颅骨边缘需要的地方涂抹骨蜡。
?使用Leksell咬骨钳咬除额外的骨质，直至与中颅窝底和前颞部硬脑膜，可扩大颞部的暴露。
?要特别注意颞骨边缘开放的气房，一旦发现需填塞和封闭。
打开硬脑膜（图3.15）
图
手术步骤
要点
图3.15
在骨瓣周边钻孔以便悬吊硬膜。
设计一个反向C形硬膜瓣。（反折到蝶骨嵴上）
用15号刀片在额部切开硬脑膜，再改用脑膜剪扩大剪开。可以将一条湿润的无粘性胶片或脑棉条伸入硬膜下腔以保护脑皮层。4-0尼龙线以适中的张力悬吊硬膜瓣。
?不要在打结这些程序上花太多时间，但在骨缘下、硬膜外见到活动性出血的情况时需要格外细心。
?这种方式形成的硬膜瓣血供最好，因此易存活。
?在骨窗缘留至少0.5cm硬脑膜以利于减压后一期缝合硬脑膜。
?用湿水海绵保持反折的硬膜瓣潮湿，以尽量减少硬膜收缩。
处理脑挫裂伤（图3.16a,b）
图
手术步骤
要点
图3.16
（a）辨认外侧裂时，最好跟蝶骨嵴的位置联系起来。若要增加手术的暴露范围，可能需要磨除蝶骨嵴，直到平齐前颅窝和中颅窝。
检查皮层表面。选择皮层入口的位置。理想的入口是皮层明显挫伤或破坏的区域。
电凝计划入口区脑表面的浅表血管和软脑膜。使用11号或15号刀片划开软脑膜。通过联合使用温和吸力的吸引器及双极电凝的方法进入软脑膜下的血肿腔。
（b）进入血肿腔后，吸除液态血肿，分块清除固态血肿，清除血肿直至见到血肿腔周围的脑白质。
?蝶骨嵴把前颞叶和相邻的额叶分离，在一般情况下，这是一个比大脑中静脉更稳定的侧裂识别标志。
?如果脑皮层表面完好，可考虑使用超声来定位最表浅的血肿位置。
?清除脑挫裂伤和止血时，手持可调牵开器可协助暴露，牵开器下应衬垫1-3片3cm盐水棉片（以保护腔壁周围的脆性组织）。
前颞叶切除术（图3.17）
图
手术步骤
图3.17
颞叶挫伤严重时，要考虑前颞叶切除。对于非优势半球侧的颞叶可切除前部5-6cm，一直可切除到中央沟和外侧裂交汇处所标示的后界（跟肿瘤患者一样），切除的真正后界根本上取决于术者的考量，哪些是必需切除的才能挽救患者。
关颅
?血肿腔内的止血成功需要结合机械的和化学的方法。局灶性出血点采用双极电凝止血。临时使用凝血酶浸泡的明胶海绵压迫可增强止血基质和湿棉片的止血效能。可使用半强度的过氧化氢或生理盐水湿棉球填塞止血。一旦充分止血成功，血肿腔壁铺上小片的纤维状止血材料。
?在没有明显肿胀的情况下，硬膜可以用4-0可吸收线或尼龙线“水密缝合”。关闭脑膜可辅以硬脑膜移植材料（自体或人工）。
?如果有明显肿胀，硬脑膜可以敞开，硬膜补片缝合在原硬脑膜的边缘，关颅时应考虑去骨瓣减压。
?在骨窗缘均匀的间距钻导引孔，用4-0尼龙缝线悬吊硬膜。?使用微型板颅骨固定系统还纳骨瓣。
?使用2-0可吸收缝合线缝合颞肌。
?使用2-0可吸收缝合线内翻的方式间断缝合帽状腱膜层和皮下组织层。
?使用皮肤钉或3-0尼龙线缝合皮肤。（垂直褥式或连续缝合）
?切口涂敷杆菌肽软膏并选择合适的敷料覆盖。
?如果患者昏迷，还应放置脑室外引流。
术后管理
监护
?作者的习惯是术后将患者安置于有监护的病房过夜（如ICU），以观察癫痫发作或颅内出血或其他神经系统并发症的迹象。
?作者的习惯是术后立即给予三剂预防性抗生素。
药物治疗
?选择合适的药物（苯妥英或左乙拉西坦）预防癫痫用药共7天。
影像学
?术后影像（图3.18）。
后期治疗
?2周后，皮肤拆线或拆钉。
图.3.18a,b：脑挫裂伤清除后的CT轴位图像（a）额叶脑挫裂伤；（b）颞叶脑挫伤。每个病例都放置了侧脑室外引流管，以加强颅内压监测和治疗性引流脑脊液。
参考文献：略
编译者：张心佟，医院，博士，主治医师。
审校及终审：医院，神经外科，谭林琼教授。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
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