分娩时,会阴撕裂伤如何预防和治疗 [复制链接]

会阴撕裂是指肛门和外生殖器之间的软组织受到严重创伤，导致会阴局部膨起变薄出现一条可见的裂痕，严重甚至会撕裂到肛门。其实会阴撕裂并不像你想象中那么可怕的，在撕裂的时候，可以做一点适当的措施去缓解疼痛，也可以再分娩后做一些修复措施。

I度会阴裂伤：指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。

Ⅱ度会阴裂伤：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。

Ⅲ度会阴裂伤：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。

分娩

胎头娩出是分娩过程中最重要的一步。当胎头就要通过阴道娩出时，阴道口及周围组织由于胎头持续下降而受到压迫，可见局部膨起变薄甚至发亮，此时，如不注意保护会阴，不但会阴可能撕裂，甚至还会一直撕裂到肛门。

当胎头即将娩出时，在产程中医护人员必须重视的一件大事，就是保护会阴。如果医护人员认为产妇有发生会阴撕裂的可能，会为产妇施行会阴侧切术。侧切后助产士可帮助胎儿配合子宫的收缩慢慢地娩出，胎儿娩出后，再将切口缝合好。这样做，既可防止产妇会阴撕裂，又可防止胎头长时间受压导致损伤。

胎头娩出时产妇应放慢娩出速度，速度过快会来不及做好会阴保护。此时，产妇应与医生和助产人员密切配合，其中最重要的是要掌握好呼吸，当子宫开始收缩时，产妇要按以下步骤去做：

1.两腿屈起、分开；

2、腰部尽量放松，不要用力；

3、四肢放松，双手抓住产床的两侧；

4、嘴微微张开，张口呼吸；

5、不需要用力时要做短而浅的呼吸，像长跑后的气喘吁吁，发出“哈、哈”的声音；

6、听从助产人员的指挥，在宫缩到来时深吸一口气憋住，双手抓住产床的两侧，抵住下颌像排便一样用力使劲。

那么，如何预防会阴撕裂呢？会阴按摩、人工会阴保护、热敷、改变分娩体位以及减轻挤压都能对会阴撕裂起到预防作用。

分娩前或第二产程对产妇进行会阴按摩能够减少会阴肌肉阻力并减少分娩中撕裂的风险。有临床研究显示，对于首次经阴分娩的产妇，从孕34周开始用手指进行会阴按摩能减少需要缝合的会阴损伤发生的几率并能减少会阴切开的几率。并有meta分析显示在第二产程中进行会阴按摩能降低Ⅲ度、Ⅴ度会阴撕裂的风险（关于会阴按摩，详情见《会阴按摩，你会吗》）。

分娩中进行人工会阴保护已经在全球广泛应用。但由于这项技术比较依赖实施者的水平以及目前并没有规范来详细描述这项技术，所以其有效性在不同的文献中有不同的描述。所以目前并没有证据推荐其作为一种特异性的会阴撕裂保护手段。

一项meta分析显示第二产程中对会阴进行热敷能明显降低发生Ⅲ度、Ⅴ度会阴撕裂的风险，但并不能增加分娩后会阴的完整率。同时由于产妇对热敷的耐受性普遍较高，因此建议妇产科医生及助产士应用此项技术来预防严重会阴撕裂的发生。

一项最近的随机试验表明，侧位分娩、延迟推挤与截石位分娩、宫颈完全扩张就开始推挤相比，更有可能保持会阴的完整性。

现代医学认为目前并没有充分的证据显示进行会阴切开对产妇有利，尤其是对经阴分娩产妇普遍进行会阴切开。曾经认为会阴切开能加快第二产程进程，尤其是遇到肩难产等情况时。但目前，最新的医学研究并没有发现会阴切开对肩难产等特殊分娩情况是否有利或有害，需要更大规模更精心设计的试验来对这个问题进行进一步研究。目前，更推荐限制性对有需要的产妇进行会阴侧切，而不是对几乎所有产妇普遍进行。

值得注意的是，有研究显示会阴切开会增加会阴撕裂的风险，尤其是会阴正中切开（被认为是会阴严重撕裂的独立危险因素）。研究显示在发生会阴撕裂的产妇中，会阴切开的产妇比未会阴切开的产妇会阴撕裂长度平均多撕裂3cm，其中89%的产妇进行的是正中会阴切开。

有研究显示，会阴侧切能减少肛门括约肌损伤。一项许多国家联合的围产期项目组的研究认为会阴侧切能减少初产妇的产科肛门括约肌损伤发生率，但是对经产妇并没有影响。因此研究人员推荐对于有必要进行会阴切开的产妇，应该尽可能选择会阴侧切。

会阴撕裂的诊断需要充足的光源以及充分的暴露，如果发现撕裂较深，就需要对产妇进行直肠指检来帮助诊断是否有肛门括约肌损伤。医生一定要找到撕裂的顶端并将其缝合止血。如果撕裂比较复杂或出血较多，那就更加需要完美的手术条件及配合。

阴道前壁和阴唇的撕裂相对常见，撕裂往往较浅、没有出血，可以不用处理。如果出血较多或者撕裂影响了解剖结构，那么就需要缝合修补撕裂的阴蒂周、尿道周和阴唇。

该指南推荐，对于Ⅰ度会阴撕裂，如果没有明显出血，可以不处理，如果有出血，那么缝合或者使用黏附胶都是可以的。

对于Ⅱ度会阴撕裂，连续缝合优于间断缝合，有研究显示其能减少产后十天内的疼痛，但在长期疼痛、性交障碍以及是否需要二次缝合等方面二者并没有显著差异。

并且指南推荐使用可吸收线对Ⅰ度和Ⅱ度撕裂进行缝合，而不推荐使用肠线，因为肠线会有相比较更严重的术后疼痛以及更高的概率需要进行二次缝合。但同样，二者在长期疼痛以及性交障碍等方面也并没有差异。还有研究比较了黏附胶与可吸收线的效果，发现除了前者更节省时间之外二者并没有太大的差异。

没有出血的外阴、阴道以及宫颈撕裂也并不需要处理，如果外阴或者阴道的撕裂有出血，那缝合的方式同前所述。宫颈撕裂的出血往往来自撕裂上极，因此第一针需要把上极缝住，然后简短或者连续缝合对齐宫颈全层。

目前并没有证据显示缝合和不缝合哪一个对产妇产后恢复以及长期影响有利，因此需要临床医生针对不同的情况作出自己的判断。

值得临床医生注意的是相比起肉眼能看见的肛门括约肌损伤，更多的损伤是隐性的，看不到相应的临床表现，只能通过肛内超声发现。许多研究表明加强对产科医生的宣教能增加对隐性肛门括约肌损伤的识别率，这就能在分娩时就对产妇进行修补，从而减少产后一系列并发症的发生。但肛内超声假阳性略高且价值有限，因此许多研究并不推荐常规应用。

肛门括约肌损伤的伤口并发症包括感染和崩线。在治疗过程中使用抗生素被认为能够预防感染的发生。研究人员建议在治疗过程中使用一种抗生素来进行感染的预防，但仍需要进一步的研究来分析仅仅使用常规产后抗生素能否达到预防严重会阴撕裂并发症的作用。