本文作者为首都医科医院麻醉科张明、卓亚和徐铭*，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
1.病例摘要
患者女，24岁。主诉停经38+周，下腹痛2d，发现血小板（PLT）减少1d。既往月经规律，5/25天，月经量中，无痛经。患者于停经后35d查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，妊娠早期无阴道出血，妊娠4+个月时自觉胎动至今，根据妊娠早期B超，核对妊娠周无误。自诉妊娠4+医院进行血常规检查，结果示无明显异常（未见化验单）。妊娠期未做唐氏筛查、血糖筛查，未进行规律产科检查。2d前开始出现下腹痛，逐渐加重。医院多次血常规检查发现PLT减少，检查结果分别为：15×/L、26×/L、5×/L等；血红蛋白（Hb）g/L。凝血功能正常不伴有皮肤瘀点、瘀斑，无黑便、鼻出血，无阴道出血，就诊于我院急诊科，诊断为“孕1产0，孕38+周头位临产、PLT减少待查、轻度贫血”，急收入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病史，否认感染病史、手术史、外伤史、输血史及药物过敏史。
入院一般情况好，体温(T)36.6℃，脉搏(P)82次/min，血压(BP)/60mmHg(1mmHg=0.kPa)。实验室检查
LT1×/L，Hbg/L。拟行剖宫产结束妊娠。
血小板减少症；剖宫产；麻醉管理
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
产妇一般生命体征平稳，无特殊不适主诉。该产妇PLT计数为1×/L，属于极重度PLT减少，且1d内PLT急剧减少，PLT减少原因不详。
产妇已经临产，产科医师考虑有手术指征，拟行剖宫产结束妊娠。患者PLT严重减少，围术期可能发生的风险包括：术中切口出血、胎盘血窦处汹涌出血、血液不凝、失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC），各脏器包括脑出血、胃肠道出血等严重及致死性并发症，后果极其严重，家属表示理解要求手术，遂积极进行术前准备。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1妊娠对凝血功能的影响
妊娠期间除PLT、凝血因子Ⅺ、XIII外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态、孕前纤维蛋白原含量约为3g/L，妊娠晚期增加至4.5g/L，增加40％～50％。纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）稍缩短，但凝血时间无明显改变。纤溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易于形成高凝状态[1]。
2.1.2.2妊娠期血小板减少的原因
妊娠期PLT减少的主要原因包括[2]：
●妊娠相关性血小板减少症(pregnancyassociatedthrombocytopenia,PAT)；
●妊娠高血压；
●特发性血小板减少性紫癜（ITP）；
●巨幼红细胞性贫血；
●再生障碍性贫血；
●脾功能亢进；
●原因不明。
血小板减少症是妊娠常见的合并症，国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率为7.6％[3]，国内报道为1.0％～11.6％[4]，其中最主要的原因是PAT，其在总发生率中所占比例在各文献报道中不一，为30.6％～79.3％[5]。其次为妊娠合并ITP,以及妊娠高血压等妊娠期特有疾病。
PAT，也就是妊娠期血小板减少症(gestationalthrombocytopenia,GT),又称为良性妊娠期血小板减少症(benigngestationalthrombocytopenia,BGT)[3],指妊娠前无血小板减少的病史,妊娠期首次发现PLT计数低于×/L，PAT中BGT占75％左右。抗血小板抗体阴性,肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间,多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的PLT计数超过80×/L。现在多数学者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象,为一过性自限性的生理过程[6]。这与其他的妊娠合并血小板减少症疾病，如ITP、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高、血小板减少为主要临床表现的综合征)等的发病机制不同。
ITP是妊娠期免疫性PLT破坏增加的常见原因之一,其发生率约占GT的5％左右。患者产生抗PLT的抗体,在其作用下除PLT数量下降外,尚有PLT生存期缩短、易被破坏的特点，由于妊娠期母体血液中PLT抗体可通过胎盘进入胎儿循环,引起胎儿PLT减少,因此对母婴均可产生不利影响。
妊娠高血压,如HELLP综合征引起的PLT减少占GT的20％左右。主要为血管痉挛性收缩,内皮细胞受损,前列环素2(PGI2)合成相对减少,而血栓素A2(TXA2)合成相对增加,PGI2/TXA2比值下降,引起血小板聚集和黏附,从而增加PLT消耗,使PLT减少,同时凝血系统也被激活,凝血因子被消耗。其与ITP相同，均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱[7，8]。
2.1.2.3血小板减少分级
PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以＜×/L为PLT减少，可将PLT减少分为四级：①轻度：×/L（10万/mm3）＞PLT＞50×/L，只在外伤处出血；②中度：50×/L≥PLT＞25×/L，尚无广泛出血；③重度：25×/L≥PLT＞10×/L,可见广泛出血，外伤处出血不止。④极重度：PLT≤10×/L,自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）[9]。
2.1.2.4检测血小板功能、凝血功能的方法
PLT功能检测包括：
●血块浓缩时间（CRT）；
●血小板黏附试验；
●血小板聚集试验；
●血小板释放功能的测定；
●血小板其他功能检测：包括PLT凝血活性检测、PLT钙流检测及PLT膜糖蛋白检测等；
●血小板抗体；
●网织血小板检测；
●血小板血型。
凝血功能检查主要包括血浆PT及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR），纤维蛋白原，APTT和血浆凝血酶时间（TT）。
2.1.2.5基于患者的情况，选择何种麻醉方式？
对有凝血功能异常或临产出血较多的患者，麻醉前应注意循环功能状态和贫血程度的评估，除血、尿常规、生化检查外，应重视PLT计数、纤维蛋白原定量、PT和凝血酶原活化时间检查，并做DIC过筛试验，以查明PLT减少的原因。从实验室检查的角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌证包括：①INR＞1.5；②APTT＞40s；③PLT计数＜50×／L。此外，对PLT功能异常者，如血小板无力症患者也不应实施硬膜外麻醉。本例患者PLT急重度减少,故不能选择硬膜外麻醉，考虑到患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，最终选择全身麻醉。
对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。PLT计数＜50×/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉[10]。
细针单次蛛网膜下腔麻醉：应用腰-硬联合麻醉包中的25G腰穿针完全可以进行蛛网膜下腔穿刺，实施单次蛛网膜下腔麻醉可满足剖宫产的需求，而基本不触及硬膜外腔，适用于PLT计数在（50～）×/L产妇的剖宫产。
连续蛛网膜下腔麻醉：是通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药,从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种连续蛛网膜下腔穿刺针套件，均能很好地应用于临床，适用于PLT计数在（50～）×/L产妇的剖宫产。
全身麻醉：推荐气管插管全身麻醉，适用于PLT异常，尤其是PLT计数＜50×/L产妇的剖宫产。
2.1.2.6对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉的注意事项
涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题[10]：
严格的术前评估：注重实际的临床表现，对贫血程度进行评估，评估是否有出凝血障碍，除考虑PLT计数外、更要重视纤维蛋白原定量、PT和凝血酶原活化时间等凝血功能五项检查。如仅PLT计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉。
合理输注血小板：妊娠期PLT减少是围产期一种常见的疾病,常由多种内科合并症以及妊娠并发症引起。一般无需PLT输注治疗，仅在以下紧急情况下才采用：
●妊娠期血小板计数≤20×/L时,足量输注PLT，可以尽快提高PLT计数，以免造成因PLT减少所引起的自发性多脏器出血(尤其是脑出血)而危及生命。
●血小板计数虽＞20×/L,但＜50×/L时，患者有明显的出血倾向但面临手术、麻醉,为防止严重出血，也应尽快采用PLT输注治疗，以迅速提高PLT数量。ITP是免疫性疾病，妊娠期除非必要，否则应尽量避免少量多次进行PLT输注。因为，输注PLT可以刺激体内产生血小板抗体，从而加速PLT破坏，导致再次输注PLT无效，或输注后PLT短期上升继而迅速下降甚至低于原有水平，使出血进一步加重。
合理应用激素：对免疫性PLT减少的产妇可给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态，使毛细血管脆性由阳性变为阴性,出血倾向好转，并可抑制血小板抗体生成，减少毛细血管通透性，从而提高手术麻醉的安全性。
应用娴熟的穿刺技术：孕妇的硬膜外血管处于怒张状态,穿刺置管应小心,以免误入血管。卧位穿刺时，硬膜外针应缺口向上，以减少对*韧带的损伤，同时对多是纵行分布的硬膜外腔血管的损伤几率也降低。由于形成血肿的直接原因，多为硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔除与置入导致硬膜外血肿的风险相近，因此应该同样予以重视。由于硬膜外腔血管分布以腹侧和两侧居多，背侧较少，垂直正中入路法穿刺较少损伤血管。
及时合理的处理措施：硬膜外导管若置入血管，应缓慢退管至回抽无血，视情况进行生理盐水冲洗。在穿刺过程中一旦发生硬膜外腔出血,应使用生理盐水多次轻柔冲洗,每次5mL，直至血色回流变淡,或者用1:（20～）的肾上腺素盐水冲洗。
重视术后随访：对PLT减少的产妇实施椎管内麻醉后要定时随访,做到每2～4小时随访一次。如发现麻醉平面消失后再次出现,或出现腰骶部剧痛,应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，积极采取相应的措施。
2.1.2.7麻醉药物对凝血功能的影响
①局部麻醉药：大量文献报道局部麻醉药可以抑制PLT功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和PLT的聚集，同时抑制TXA2的信号传导通路，从而抑制凝血功能。
②静脉麻醉药
●丙泊酚：近年来，关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对二磷酸腺苷（ADP）诱导的PLT聚集有显著的抑制作用，而对PLT数目和反映凝血因子功能的PT/APTT等无明显抑制[11,12]。
●咪达唑仑：多数报道认为咪达唑仑可以抑制PLT的功能，而且呈剂量相关性，当咪达唑仑浓度在6～26μmol/L时，可抑制人体PLT的聚集功能[13]。
●硫喷妥钠：对凝血功能的影响通常可忽略不计。
③吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本达成共识，这种抑制作用呈剂量相关性。
④阿片类药物和肌松剂：对凝血功能基本没有影响，同时可以减少静脉麻醉药或吸入麻醉剂的用量。
2.1.2.8麻醉方法对凝血功能的影响
不同的麻醉方法对凝血功能的影响不尽相同。多数学者认为全身麻醉与区域阻滞麻醉相比，有促进凝血的作用。Sharma[14]等采用血栓弹力图(TEG)评估在硬膜外麻醉与全身麻醉下行剖宫产时凝血功能的改变，发现与硬膜外麻醉组相比，全身麻醉组R、K值显著降低，α角和MA明显增加，而硬膜外麻醉前后凝血功能没有明显改变。这说明在剖宫产时，与硬膜外麻醉相比，全身麻醉能促进凝血。
2.1.2.9导致产后出血的主要原因
产后出血有4大原因：子宫收缩乏力约占产后出血的50％；软产道撕裂约占20％；胎盘残留或滞留占5％～10％；凝血功能障碍引起的产后出血极少，除非DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况。
子宫收缩乏力
正常情况下，胎盘排出后子宫肌纤维立即收缩，使其间原来张开的血窦受压、血流淤滞、血栓形成而迅速使出血量减少，这是血管的生物结扎作用，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素，均可引起产后子宫收缩乏力性出血。
全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长滞产、精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等。
局部因素：
●子宫肌壁过度膨胀、肌纤维过度伸张影响肌纤维缩复，如羊水过多、多胎妊娠巨大儿、巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等；
●多产妇反复妊娠分娩，使子宫肌纤维受损、结缔组织相对增多而出现退行性变；
●子宫发育不良或有手术瘢痕；
●胎盘因素影响子宫缩复，如前置胎盘、胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血、子宫肌层渗血、胎盘后血肿等；
●膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩。
软产道撕裂
妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当撕裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：
急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张时，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。
巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未做会阴切开或切口不够大，可造成软产道撕裂伤。
产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时，均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤，而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生的原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的比例高达37.9％，这与年轻产科医师操作技术不熟练有关。
会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴、阴道炎症、白色病变等。
血肿形成：若损伤累及血管而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸，使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，血肿外出血量可能不多，但血肿内出血量可能很多，甚至导致休克。
胎盘残留或滞留
凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素，均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血，只有在部分剥离或剥离后，胎盘滞留于宫腔内影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血，有的胎盘小叶或副胎盘残留也同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加，胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当过早揉压子宫、牵引脐带、子宫收缩乏力、胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离、子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩；膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出；胎盘嵌顿也可影响胎盘的剥离及娩出。胎盘嵌顿的原因可能与产力异常或不恰当使用子宫收缩剂有关，可引起子宫收缩不协调，出现子宫收缩环，胎盘被阻于其上方形成胎盘嵌顿。由于胎盘嵌顿堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。
凝血功能障碍
产科范围内的凝血功能障碍主要发生于重型胎盘早剥、妊娠高血压、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等。少数是因全身性出血性疾病，如血小板减少约占50％；软产道撕裂约占20％；胎盘残留或滞留占5％～10％；凝血功能障碍引起产后出血者极少。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
提前在急诊室建立有创动脉压监测和颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）（超声引导颈内静脉穿刺）。患者入室BP/80mmHg,HR85次/min，R16次/min。
2.2.1.1麻醉诱导
患者PLT减少的原因不清，但由于病情危重，先给予输注PLT6U和新鲜冰冻血浆mL。选择气管插管全凭静脉麻醉，麻醉诱导药物选择靶控输注（TCI）丙泊酚3μg/mL、瑞芬太尼4.5ng/mL和罗库溴铵30mg,待丙泊酚和瑞芬太尼效应室浓度达到设置浓度时停止输注，插管顺利，产妇BP、HR和脉搏血氧饱和度(SpO2)正常。
2.2.1.2麻醉维持
手术开始后3min，剖出一男婴，阿普加评分10分。继续输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，给予舒芬太尼10μg，手术持续30min，出血量mL，尿量mL，手术顺利。
2.2.1.3手术结束
术毕停止输注麻醉药物，5min后产妇呼吸、神志恢复，拔除气管导管，观察15min无异常，送回病房。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1全身麻醉药物的选择
胎盘膜和血-脑脊液屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都能以被动扩散的方式通过胎盘。很多因素都可影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差、膜的厚度以及扩散面积、子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素包括分子量的大小（小于道尔顿）、高脂溶性、低蛋白结合率、低离解度都是药物容易透过胎盘屏障的因素。几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性或大分子或高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。
瑞芬太尼：是一种作用强的短效μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，时-量相关半衰期为3～5min，持续使用无蓄积效应。临床研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛效果，同时对胎儿无明显的副作用。
●丙泊酚：为静脉麻醉药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量＞2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期丙泊酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有报道指出，丙泊酚用于剖宫产有许多优点，患者迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。
●肌松剂：在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，都可安全用于产科麻醉，对胎儿几乎没有影响。
2.2.2.2术中进行有创监测
该产妇最后一次检测PLT值为1×/L，为了预防术中可能出现大量出血，极有必要进行有创监测，做到提前“抢救”，以防发生危险。进行有创动脉血压监测可以及时发现血压波动，以便及时进行处理。监测CVP可以评价产妇的容量情况，指导液体治疗。但是同样要注意，如果该产妇血小板极低，在进行有创操作时应尽量轻柔，避免操作引起的出血。
2.2.2.3全面评价产妇的凝血功能
对于妊娠女性凝血功能的判断，目前为止还没有明确的依据。正常妊娠后，孕妇机体将会产生一系列的生理变化，其中包括凝血功能的变化。从妊娠3个月左右起，孕妇的凝血系统和纤维蛋白溶解系统发生变化：血浆纤维蛋白原的含量逐渐增加，大部分凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等)增加；血小板增多，但由于妊娠期间血容量增多可导致稀释性减少；可溶性纤维蛋白单体含量增加，纤溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高，血液呈高凝状态。这种变化随着孕周的增加而加剧，是一种保护性生理变化，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血。在凝血的同时，开始继发纤维蛋白溶解活动，以清除子宫螺旋动脉和静脉窦内的血栓，加速子宫内膜的再生和修复，这种变化持续到产后3～4d才开始逐渐恢复至正常。在孕妇分娩过程中，有时会发生一些异常情况，如DIC分娩。
PLT在凝血过程中具有非常重要的作用，主要包括：
①激活的PLT为凝血因子提供磷脂表面，参与内、外源性凝血途径因子Ⅹ和凝血酶原的激活；
②PLT质膜表面结合有许多凝血因子，如纤维蛋白原、因子Ⅴ、Ⅶ、XIII，这些因子的相继激活可加速凝血过程。据估计因子Xa与血小板结合后，催化凝血酶原转变成凝血酶的速度可增加,倍；
③PLT激活后，释放颗粒的内容物，如α-颗粒内纤维蛋白原的释放，可增加纤维蛋白的形成，加固凝块。
虽然PLT在参与机体凝血过程中起着非常重要的作用，但仅凭PLT计数来评价产妇的凝血功能以及选择麻醉方式，都是片面的，主要原因有以下几点：
①孕产妇本身存在高凝状态：促凝因子水平增高，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ升高，导致PT、TT降低；抗凝物水平降低，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S和其他抗凝因子的改变是不平衡的；纤维蛋白溶解减少，血浆纤维蛋白原、纤溶酶原和优球蛋白溶解时间均增加，导致纤维蛋白溶解活性降低。
②正确认识妊娠期PLT减少：血液稀释和妊娠期PLT消耗使PLT数量下降，但是产妇在妊娠晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等均有增加，血浆纤维蛋白原由非妊娠时的平均3g／L，增至正常妊娠晚期的4.5g／L，使孕妇血液处于高凝状态。
③PLT计数检查仅反映PLT数量，而不能反映PLT功能。妊娠晚期PLT的生成增加，血中PLT多为年轻型，其黏附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强PLT的功能。选择椎管内麻醉时对PLT计数的要求可适当放宽。
2.2.2.4此例产妇血小板减少的病因
特发性血小板减少性紫癜：是因自身免疫机制使PLT破坏过多的临床综合征，主要表现为皮肤黏膜出血和贫血，轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫癜及瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。骨髓检查示，巨核细胞正常或增多，而成熟型血小板减少或血小板抗体多为阳性。此患者妊娠前有牙龈出血，但未诊治，确诊需进一步检查。
HEELP综合征：典型症状为全身不适，右上腹痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压＞mmHg，舒张压＜90mmHg，可伴有恶心呕吐，晚期患者可伴有牙龈出血，腹部肩部剧痛及血尿。以溶血、肝酶升高、血小板减少为主要特点。此患者无高血压，无肝酶升高，暂不考虑本病。
妊娠相关性血小板减少症：妊娠前无PLT减少病史,PLT轻度减少，为＞8×/L,多发生在妊娠中晚期,产后恢复快,通常不需处理。
2.2.2.5孕产妇血小板数量或功能异常时输注血小板
输注1UPLT理论上可提高患者PLT计数(5～10)×/L。也有报道显示输入一个机采量PLT可提升PLT计数(10～20)×/L，但具体的增加数量和存活时间还取决于病因和血小板新鲜程度[15]。输注方法是，对PLT计数＜50×/L的产妇，输注PLT20～30U；对PLT计数在(50～80)×/L的产妇，输注PLT10～20U；速度为10U／15min。在凝血时间正常的情况下，可于术前输注PLT至1/2量时行硬膜外穿刺，余1/2量于术中再输注。但在现实情况下，PLT采集非常困难，很难使PLT数量及功能恢复至正常后，再进行麻醉和手术，具体情况仍需具体分析。其次在输注浓集PLT后10～60min应复查PLT计数，如果未见升高，表明患者产生同种免疫抗体，需给予与组织相容性白细胞抗原(HLA)相同的单采血小板。
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
本例患者围术期生命体征平稳，未出现产后大量出血等严重情况。麻醉顺利，无相关并发症发生。
作者体会：
①PLT数量并非产科麻醉方式选择的唯一因素。
②对于不适合区域阻滞的产妇，全身麻醉用于产科是安全且方便的选择。
③良好的子宫收缩能起到生物性结扎止血的作用，是防止产后出血最重要的因素。
④导致产妇产后出血的因素很多，但是单纯因为凝血功能障碍而导致的产后出血发生率不高，DIC、羊水栓塞等继发性全身凝血功能障碍等情况除外。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
患者术后意识清楚，无特殊不适，BP/80mmHg，HR90次/min，SpO2为％，予抗炎、补液、对症支持治疗，密切观察病情变化。
术后第1天，患者生命体征平稳，阴道出血量少。但是，血常规回报患者PLT计数由手术结束时的11×/L逐渐下降至2×/L，Hb正常。给予甲泼尼龙60mg静滴，同时输注PLT2个治疗量并给予注射用人免疫球蛋白40g静滴预防性封闭血小板抗体。
术后第2天，复查血常规示PLT6×/L，仍远低于正常值，继续给予PLT1个治疗量，其余治疗同前。
术后第3天，患者一般情况良好，复查PLT计数为15×/L。拔除尿管及深静脉导管，拔管后患者情况稳定。
术后第4天，复查PLT计数为16×/L。
术后第5天，复查PLT计数为25×/L，停用甲泼尼龙改为口服泼尼松60mgQD。
术后第8天，患者生命体征平稳，复查PLT计数为34×/L，开出院，医院进一步治疗血小板减少症。
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1患者术后血小板继续减少的原因分析
①此例患者虽然术中出血不多，但手术操作必然会消耗一定数量的PLT，导致PLT数量减少。
②由于此例患者急诊入院，术前未完善相关检查，诊断不明，不能排除ITP、白血病等疾病。可能有抗PLT抗体存在，输注的PLT常迅速被孕妇体内的抗PLT抗体所破坏，因此PLT数量减少。
③由于术前以及术中多次输注PLT，有产生同种抗PLT抗体的危险，导致PLT数量减少。
④围术期的液体治疗，可能导致稀释性PLT减少。
2.3.2.2术后存在血小板极度减少应如何处理？
目前，主张将PLT的输注阈值从20×/L降至10×/L。预防性输注可进一步降至5×/L，但需具备精确计数PLT的常规方法，同时停用阿司匹林或其他抗PLT药。对于大多数成年患者，通常都给予1个治疗量的浓缩PLT。建议PLT输注的时间应当在30min以上。最后应当通过检查输注后PLT计数的增加量来评估输注PLT的效果。
2.3.2.3血小板减少患者行椎管内麻醉的术后处理
①需时常评估运动功能阻滞情况，直至阻滞作用完全消失。
②术中使用低浓度局部麻醉药，以利于评估运动功能。
③详细注明硬膜外导管拔除的要点。
④硬膜外导管拔除的时机，取决于患者的具体情况，如果当前的凝血功能状态不正常，则需纠正后方可拔除。
⑤如果PLT计数偏低，非甾体类抗炎药（NSAID）为相对禁忌，因为此类药物可干扰PLT功能。
⑥注意随访患者，评估椎管内血肿的相关症状和体征。
2.3.2.4可能存在凝血功能障碍孕产妇的术后注意事项
①密切观察产妇的生命体征，及早发现可能存在的颅内出血等情况。
②定期观察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、阴道出血量和引流袋内的引流量。
③每日监测血常规和凝血功能。
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
对于本例患者，术后应密切观察生命体征的变化，积极监测血常规和凝血功能，给予PLT补充治疗，保证患者平稳渡过术后恢复期。
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