长沙最好的白癜风医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4439520.html第二十二章外阴及阴道炎症
外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病。外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染,生育年龄妇女性活动较频繁，且外阴阴道是分娩、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及外界病原体的感染;绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降，也易发生感染。外因及阴道炎可单独存在，也可两者同时存在。
1.阴道正常微生物群正常阴道内有微生物寄居形成阴道正常微生物群，包括:①革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌:乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌;②革兰阴性需氧菌及兼性厌较菌:加德纳菌(此菌革兰染色变异，有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌(morganella);③专性厌氧菌:消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌(mobiluncus)梭杆菌及普雷沃菌;④支原体及了假丝酵母菌
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2.阴道生态系统及影响阴道生态平衡因素正常阴道内虽有多种微生物存在，但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡并不致病。在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。生理情况下，雌激索使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸.维持阴道正常的酸性环境(pH≤4.5，多在3.8-4.4)，抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用。正常阴道微生物群中，以产生过氧化氢(H2O2)的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酚性环境外，其产生的H2O2、细菌素等抗微生物因子可抑制致病微生物生长，同时通过竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞，维持阴道微生态平衡。阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵人，即可导致炎症发生。若体内雌激素降低或阴道pH升高，如频繁性交(性交后阴道pH可上升至7.2并维持6一8小时)·阴道灌洗等均可使阴道pH升高，不利于乳杆菌生长。此外，长期应用抗生素抑制乳杆菌生长，或机体免疫力低下，均可使其他条件致病菌成为优势菌，引起炎症。
3，阴道分泌物检查外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增多及外阴痉痒，但因病原体不同，分泌物特点、性质及癌痒轻重不同。在做妇科检查时，应注意阴道分泌物颜色、气味及PH。取阴道分泌物作pH测定及病原体检查，常用精密pH试纸测定pH，将分泌物分别放在盛有0.9%氯化钠溶液和10%氢氧化钾溶液的两张玻片上，前者用于检查滴虫、线索细胞及白细胞，后者用于检查假丝酵母菌。
正常妇女虽也有一定量的阴道分泌物，但分泌物清亮、透明、无味，不引起外阴刺激症状。除外阴阴道炎外，子宫颈炎症等疾病也可导致阴道分泌物增多，因此，对阴道分泌物异常者，应做全面的妇科检查。
第一节非特异性外阴炎
·由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成。
.临床表现为外阴疹痒、疼痛、烧灼感等。
.治疗原则是积极消除病因和局部治疗。
非特异性外阴炎是由物理、化学因素而非病原体所致的外阴皮肤或黏膜的炎症
[病因}
外阴与尿道,肛l门临近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便刺激，若不注意皮肤清洁易引起外阴炎;其次糖尿病患者糟尿刺激、粪瘘患者粪便刺激以及尿瘘患者尿液长期浸渍等此外，穿紧身化纤内裤、经期使用卫生巾导致局部通透性差，局部潮湿，均可引起非特异性外阴炎(non-specificvulvitis)。
〔临床表现〕
外阴皮肤黏膜痉痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见外阴充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变。
〔治疗」
治疗原则为保持局部清洁、干燥，局部应用抗生素;重视消除病因。
1.局部治疗可用。0.1%聚维酮碘液或I:高锰酸钾液坐浴，每日2次，每次15-30分钟。坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。也可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1-2次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。
2.病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。
第二节前庭大腺炎
.主要由葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等引起。
.局部肿胀、疼痛为主要症状，可发展为前庭大腺脓肿，也可反复发作。
.休息、抗生素、切开引流等为主要治疗手段。
病原体侵人前庭大腺引起炎症，称为前庭大腺炎(hantholinitis)。前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，在性交、分娩等情况污染外阴部时易发生炎症。此病育龄妇女多见，幼女及绝经后期妇女少见。
[病原体]
主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿，称为前庭大腺脓肿（abscessofbartholingland）.
[临床表现]
炎症多为一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会致大小便困难。检查见局部皮肤红肿、发热压痛明显，患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点。当脓肿形成时，疼痛加剧，脓肿直径可达3一6cm，局部可触及波动感。部分患者出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈;若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。
[治疗]
急性炎症
确定病原体，发作时，需卧床休息，局部保持清洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养，根据病原体选用口服或肌内注射抗生素:也可选用清热、解*中药局部热敷或坐浴脓肿形成后需行切开引流及造口术，并放置引流条。
第三节前庭大腺囊肿
由前庭大腺腺管开口部胆塞、分泌物积聚于腺腔而形成。
常无临床症状。治疗选择前庭大腺囊肿造口术。
前庭大腺囊肿(bartholincyst)系因前庭人腺腺管开口部阻塞，分泌物积聚腺腺腔而形成。
潜伏期为4一28日。25%一50%患者感染初期无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴搔痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、*绿色、泡沫状、有臭味。分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞，若合并其他感染则呈*绿色;呈泡沫状、有臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体。搔痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点。甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰*色、*白色稀薄液体或*绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者阴道私膜无异常改变
典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的方法是0.9%氯化钠溶液湿片法，具体方法是:取0.9%a氯化钠温溶液一滴放于玻片上，在阴道侧壁取典型分泌物混于0.9%氯化钠溶液中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。显微镜下可见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。此方法的敏感性为60%一70%。对可疑患者，若多次湿片法未能发现滴虫时，可送培养，准确性达98%左右。取分泌物前24一48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时阴道窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。
【治疗}
因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝哩及替硝哩。
1.全身用药初次治疗可选择甲硝哇2g，单次口服;或替硝I些2g，单次口服;或甲硝唑mg，每日2次，连服7日。口服药物的治愈率为90%一95%。服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退·恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝吐用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药72小时内禁止饮酒，哺乳期用药不宜哺乳。
2.性伴侣的治疗滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及住佯侣治愈前应避免无保护性交。
3.随访及治疗失败的处理由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，可考虑对患有滴虫阴道炎的性活跃女性在最初感染3个月后重新进行筛查。对甲硝哩2g单次口服，治疗失败且排除再次感染者，增加甲硝唑疗程及剂量仍有效。若为初次治疗失败，可重复应用甲硝唑mg，每日2次，连服7日;或替硝唑2g，单次口服。若治疗仍失败，给予甲硝唑2g,每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日I次，连服5日
4、妊娠合并滴虫阴道炎的治疗妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产及低出生体重儿，治疗有症状的妊娠期滴虫阴道炎可以减轻症状，减少传播，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，方案为甲硝唑2g顿服，或甲硝唑mg，每日2次，连服7日。但甲硝唑治疗能否改善滴虫阴道炎的产科并发症尚无定论，因此应用甲硝唑时，最好取得患者及其家属的知情同意。
5、冶疗中的注意事项有复发症状的病例多数为重复感染，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5-10分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。因滴虫阴道炎可合并其他性传播疾病，应注意有无其他性传播疾病。
第五节外阴阴道假丝酵母菌病
病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性传染·
主要症状为外阴疹痒、灼痛，部分有凝乳样阴道分泌物增多·
确诊依据为阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。
选择局部或全身抗真菌药物治疗，根据疾病分类决定疗程长短·
外阴阴道假丝酵母菌病〔vulvovaginalcandidiasis,VVC)曾称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌病引起的常见外阴阴道炎症。国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过一次假丝酵母菌病，45%妇女经历过2次或者两次以上的发病。
病原体及诱发因素80%-90%病原体为白假丝酵母菌，10%-20%为光滑假丝酵母菌·近平滑假丝酵母菌·热带假丝酵母菌等，酸性环境适宜假丝酵母菌生长，有假丝酵母菌感染的阴道PH多在4.0-4.7.通常4。5。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相和菌丝相，酵母相为芽生抱子，在无症状寄居及传播中起作用;菌丝相为芽生袍子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60°C:1小时即死亡;但对干噪、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。
白假丝酵母菌为机会致病菌10%一20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降、假丝酵母菌大量繁殖并转变为菌丝相.才出现症状。常见发病诱因有:应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大剂量雌激索治疗。长期应用抗生素，抑制乳杆菌生长，有利于假丝酵母菌繁殖。妊娠及糖尿病时，机体免疫力下降，阴道组织内糖原增加，酸度增高，有利于假丝酵母菌生长。大童应用免疫抑制剂如皮质类固醇激索或免疫缺陷综合征，机体抵抗力降低。其他诱因有胃肠道假丝酵一母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，后者可使会阴局部温度及湿度增加，假丝酵母菌易于繁殖引起感染。
【传染途径〕
1，主要为内源性传染，假丝酵母菌除作为条件致病菌寄生阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，一旦条件适宜可引起感染。这3个部位的假丝酵母菌可互相传染。
2.少部分患者可通过性交直接传染。
3极少通过接触感染的衣物问接传染。
【临床表现]
主要表现为外阴搔痒、灼痛、性交痛以及尿痛，部分患者阴道分泌物增多。尿痛特点是排尿时尿液刺激水肿的外阴及前庭导致疼痛。分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成，其特征为自色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。妇科检查可见外阴红斑、水肿，常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落阴道乱膜红肿、小阴唇内侧及阴道勃膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。
根据其流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况，VVC可分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病(un
