白癜风诚信医疗 http://m.39.net/pf/bdfyy/编者按
本期为Worldneurosurgery定期连载的《急诊神经外科手术图谱》著作第九期。本期主要内容为颈椎小关节脱位，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
第六期--小脑卒中和枕下外伤的外科治疗
第七期--自发性脑出血清除术
第八期--脊柱闭合牵引的应用
第九期--颈椎小关节脱位
引言
小关节脱位可发生在脊柱所有节段，但颈椎小关节脱位最为常见。首先，在过伸位置时，关节冠状面本身就易于滑脱错位。其次，不同于较粗大的腰椎关节突，颈椎关节突较为细小、薄弱1。因此，颈椎关节突更易骨折和脱位。第三，相比于胸腰椎，颈椎天然具有高度灵活性，加之承载了头部重量，这样的特性使得颈椎对运动的突然变化十分脆弱，例如正面冲撞伤。
颈椎小关节脱位可发生于单侧或双侧。发生单侧小关节脱位往往与过伸位时所受到的转动力有关。此时，过伸力的力矩足以将相应节段的下关节突的关节面抬起。同时转动力的力矩会将已上抬的两侧关节突中的一侧转向前方，导致其与下一椎体的上关节突在前方锁2。单纯过伸、不伴有旋转的运动，由于两侧关节面所承受的力矩理论上基本相同，因此导致双侧小关节脱位可能性更大。这两种情况中，脱位的关节可表现出小关节对顶（perchedfacet）（近端椎体的下关节突的下突出与远端椎体的上关节突的上突出构成关节）或小关节绞锁（lockedfacet）（近端椎体的下关节突在远端椎体的上关节突的前方）。”
每个节段的颈椎都有不同的特点。例如，C1-C2小关节定向于轴位平面，使得它们不易因过伸引起脱位。颈枕交界处由于一系列特定损伤机制的影响，在本书其他章节讨论。对于下颈椎来说，尤其是C4-C7，极易导致过伸损伤3。其主要原因取决于颈椎在碰撞中所受力的动态变化过程。在正面碰撞开始时，下颈椎-胸椎交界处受到压缩，随后下颈椎受较大的力导致过伸。随着受力过程结束，颈椎最终处于伸位。这种受力变化的过程，通常称之为甩鞭样改变，使得脊柱呈现出S-形，即“蛇颈状”改变。若过伸十分严重，本身就会导致小关节脱位。
追尾碰撞时损伤会更加严重。起初伤者颈部为过伸态，迫使下关节突压迫上关节突。如果关节面受损，则可能导致下关节突骨折，并整体削弱关节强度。最终，即使韧带和关节囊限制正常存在，但这种不可避免的过伸仍会导致关节脱位。
任何颈椎小关节脱位最后结果都会导致脊柱不稳，因此需要紧急处理。治疗措施包括非手术治疗（例如闭合性减压伴外固定支架制动，如Halo-Vest架或Minerva支具）和手术复位固定（伴或不伴闭合/开放减压）。下文中将会详述不同治疗措施的具体细节。但对于颈椎单侧及双侧小关节脱位的治疗方案来说，如果小关节脱位并存在韧带损伤，广泛共识是更倾向于采用手术固定的治疗方式。
适应症
过伸性损伤导致单侧或双侧小关节脱位，例如正面车辆碰撞。
严重追尾碰撞时可出现过伸/过屈合并损伤，首先由于过伸导致小关节骨折，随后由于过屈导致小关节脱位。
若查体未发现神经功能障碍或完全性脊髓损伤，一旦患者生理状态稳定、医疗救援团队就位，手术制动即可开始。
若查体发现持续性脊髓部分损伤，一旦患者血流动力学稳定，则建议急诊行减压和制动处理。对于所有患者应避免低血压，尤其是存在神经功能障碍者。
查体
任何存在颈椎小关节脱位的患者其伤处都存在持续作用力，该作用力足以导致多种威胁生命的损伤；因此，在给予ABC（气道、呼吸、循环）急救之前，应当完成完整的创伤病情检查。评估期间保持颈椎制动为首要任务。
应当完成完整的神经系统检查，因其是判断治疗时机的重要依据。
此外，神经系统检查能够在完成影像学检查前定位受损部位。
减压——闭合或开放4
III级证据表明，颈椎小关节骨折/脱位后早期减压可能与神经功能预后改善有关。
若病人清醒，该操作可在轻度镇静下完成5。若患者无反应或无法配合，减压前磁共振成像（MRI）表明后续神经系统检查无法完成，以及存在大的腹侧病变等，都提示行颈前路开放减压。
闭合性减压技术包括头环或头钳牵引，上述内容已在第11章内探讨。闭合牵引及外固定由于卧床时间长，因此并发症发生率与病死率更高。
闭合减压的成功率为80%。
闭合减压导致其他永久性神经功能损伤的风险1%。
闭合减压导致一过性神经功能损伤的风险为2%-4%。
若减压失败，则其他损伤发生可能性会增加，如关节面骨折或椎间盘突出。这要求在开放减压之前行进一步的影像学检查，以判断首次入路方式（前路与后路）。
术前注意事项
影像学
CT扫描：CT是颈椎创伤评估的主要仪器。确定骨质异常更为直接，但韧带损伤则无法检测。韧带损伤可能凭借看似正常的骨性结构间距的扩大来判断。
MRI：过去，在所有复位操作前必须行MRI检查，无论复位操作是在重症监护室内完成或是在手术室内完成。执行此检查的原则在于，确定是否存在可能在复位操作过程中导致神经功能障碍的脊椎腹侧椎间盘突出。基于询证医学分析，对小关节脱位的闭合复位过程中，是否存在腹侧椎间盘突出与神经功能障碍风险之间不存在相互联系4。虽然复位前或手术前MRI对于确诊相关损伤极具帮助作用，或在某些病例中指导手术方式（如感觉迟钝患者），但是即使缺少明确的MRI指征，出现严重神经功能损伤患者也不应延误脱位复位时机。
颈部X线：伴随着CT成像的积极使用，平片在严重损伤初步检查中的作用已经比较局限。平片对于颈椎小关节脱位极具诊断价值，同时在开放或闭合复位前后均需连续检查（和透视一起完成）。
药物治疗
类固醇类：甲基强的松龙对于脊髓损伤的作用一直是争议性话题。根据和年AANS/CNS指南6、Hurlburt7、NASCISI8和II9以及后续论著10，我中心标准是不使用类固醇类药物。
手术管理
入路
若可进行闭合复位，则前路固定融合、后路固定融合或Halo头环制动均为治疗可选项。总体来说，Halo头环制动相对失败率较高，大多数外科医生采用直接固定方式。
如果脱位需要开放复位，那么根据损伤部位解剖和医师经验，可以选择前路或后路入路方式完成。存在腹侧椎间盘突出可以作为前路入路的相对适应症，以避免引起所谓的单侧椎动脉损伤。在这些情况时，应当行MRI检查。若已完全脱位、医师认为前路入路并不能充分复位，那么可采用后路入路的方式。
技术
手术选择有：前路融合伴或不伴钛板固定、后路融合钢丝固定、融合后路用侧块钛板、棒、椎板钩、钛缆固定。
融合后路用侧块钛板、棒、椎板钩、钛缆固定能够提供持续稳定性（患者可早期活动）。具体技术选择取决于骨性结构的完整度及手术医师经验。
相比较于其他刚性固定技术，后路融合钢丝固定也伴随着增加后期脊柱后凸角度的风险。在一项研究中，名颈椎小关节脱位后采用后路融合钢丝固定患者中，22位患者出现脊柱后凸，而相比于40名接受后路融合伴侧块固定患者，仅1名患者出现后凸11。
相比于后路融合固定技术，前路融合不伴钛板固定则与更高的植入物错位及晚期脊柱后凸发生率有关。6例患者（共例）接受此种术式后期出现脊柱失稳，而接受后路融合伴侧块固定的例患者中，仅6例出现脊柱后凸11。应用前路融合伴钛板固定技术成熟，并且患者预后结果较好12-16。
术野准备
操作全程均需保证颈部制动。
在麻醉方面，此类型损伤伴随脊柱固有性不稳定，建议行光纤支气管镜辅助插管。
不论最终体位如何（俯卧位或仰卧位），颈部在整个操作过程中应当处于中性位置。
术区只能使用理发推子清理毛发，并用酒精清洁。
使用聚维酮碘或氯己定制剂对手术区域进行全面消*。
标记手术切口。可以使用1%利多卡因及1:,肾上腺素进行浸润麻醉。
手术操作步骤
后路入路（图14.1a,b）
ab
图14.1a,b典型病例：后路固定。年轻患者因车祸导致C6-7完全性脊髓损伤。（a,b）CT显示出双侧小关节脱位合并后方结构损伤，脱位本身也表明C6.7颈椎周围韧带的断裂损伤、牵引提示环绕椎体的周围韧带，前纵韧带、后纵韧带等中断。由于牵引程度和后柱结构损伤，故计划行后路固定手术。
体位（图14.2）
图
操作步骤
精要
图14.2
操作全程必须颈部制动。头部保持于中立位。牵引配合负重以保持脊柱稳定。
这类患者应当行纤维支气管镜辅助插管。Mayfield也可用于增加脊柱稳定。
皮下分离（1）（图14.3）
图
操作步骤
精要
图14.3
做中线切口，分离皮下组织，暴露皮下脂肪、颈筋膜及棘突等结构
沿中线切开十分必要，不仅利于定位，也有利于保持周围组织关系的稳定。
皮下分离（2）（图14.4）
图
操作步骤
精要
图14.3
分离棘突旁肌群时从中线向外侧分离，暴露小关节。肌肉沿骨膜下平面游离。
注意确保正常小关节的完整，尤其是损伤节段直接对应上下方的小关节。皮肤切口的长度决定了外侧暴露的程度。可根据需要延长切口。
减压与复位（图14.5）
图
操作步骤
精要
图14.5
一旦确定损伤节段（可视或通过术中X线），用咬骨钳、骨凿和刮勺等工具去除压迫的骨性成分、将脱位的部分复位。复位时可能需要磨除上关节突。注意保留所有骨性成分用于后续融合使用。
仅去除造成压迫骨质即可，复位畸形结构本身即可起到减压作用。
准备融合（图14.6）
图
操作步骤
图14.6
减压完成后，去除侧块皮质成分，通常小关节突本身也应当去除，以便提供足够的融合基质。
植入螺钉（1）（图14.7a-c）
图
操作步骤
精要
图14.7
进钉点为侧块中点的内下方1mm处。钉道可以通过保持丝攻与下一邻近棘突头端对线一致的方式预估。进钉角度应当为“向上向外”，对准椎动脉（走形于侧块内半侧下方）外侧和神经根出口及下一邻近小关节（若钉道过于偏尾侧容易损伤）。
螺钉长度视个体情况而定，应当术前在CT上确定。临床上单皮质螺钉或双皮质螺钉都能在前路入路和后路入路中获得满意结果17,18。若固定结构需要经过胸腰段交界处，则多轴螺钉-钉棒系统可以提供最大灵活度。对于下颈椎而言，钉棒系统或板棒系统都具有较高成功率。
植入连接杆（图14.8）
图
操作步骤
图14.8
植入连接杆后可重建颈椎生理曲度，将其与螺钉头连接。将螺帽在适当位置拧紧固定。
后外侧融合（图14.9）
图
操作步骤
图14.9
减压过程中收集的碎骨片，在去除所有软组织后充分颗粒化，并将其放置于去除骨皮质的小关节、侧块处，最终完成融合操作。
缝合
后路入路
充分止血后，可以留置引流管。若留置引流，引流管应放置于筋膜下，以完整缝合颈筋膜。
颈深筋膜缝合应使用用0号可吸收编制缝线，可以连续缝合也可间断缝合。
皮下组织深层缝合使用2-0可吸收编制缝线，间断缝合组织。目的在于减少死腔、预防感染。此层不是加强层。
深层真皮层缝合使用2-0或3-0可吸收的编织缝线，以间断、内翻方式缝合。
皮肤缝合可使用订皮机、连续不可吸收缝线缝合或可吸收表皮下缝合。
前路入路（图14.10a-c）
abc
图14.10a-c典型病例：复位及前路固定。中年女性，摔倒后致严重C6（ASIAB）脊髓损伤。（a）矢状位和（b）旁矢状位CT显示小关节半脱位合并骨折。（c）她被直接送入手术室中进行牵引，半脱位的小关节基本完全得到复位。
体位（图14.11）
图
操作步骤
精要
图14.11
患者体位为仰卧位，颈部为中立位。
若需要术中进行轴向牵引，可预留Gardner?Wells牵引弓。去除颈部制动装置应由手术团队内受训成员完成，应保持颈部一直处于中立位。
切口（图14.12）
图
操作步骤
精要
图14.12
沿颈部皮纹做切口。用单极电凝小心分离至颈阔肌。颈阔肌用Metzenbaum解剖剪沿肌纤维走形方向锐性分离。
切口通常在胸锁乳突肌前缘的前2/3到后1/3处。
显露脊柱（图14.13）
Carotidsheath：颈动脉鞘;Longuscollimuscles：颈长肌
图
操作步骤
精要
图14.13
将颈动脉鞘及其内容物牵向外侧，将气管、食道牵向内侧，即可看到颈前筋膜和颈长肌覆盖在颈椎骨性结构表面。
颈动脉鞘处的潜在间隙可以通过手指钝性分离方式探查。
显露椎体及椎间盘（图14.14）
Uncovertebraljoints:钩椎关节;IntervertebralDisks：椎间盘
图
操作步骤
精要
图14.14
根据术中X线确定合适节段。将颈长肌提起并牵向外侧，以显露双侧钩椎关节。可植入自动拉钩辅助持续显露脊柱术区视野。
横突沿每节段椎体上沿走形，因此此处不易造成椎动脉损伤。而椎体下沿则恰好相反，此处应避免使用单极电凝时造成的意外损伤。
椎间盘切除术（图14.15）
Posteriorlongitudinalligament：后纵韧带
图
操作步骤
图14.15
椎间盘及后纵韧带可用Kerrison咬骨钳及髓核咬骨钳去除，最终显露脊髓硬膜。
复位（若需要）（图14.16）
图
操作步骤
图14.16
将Caspar撑开器钉置入椎体后进行牵引，可使用撑开器钳或手钳将其保持于过伸位。通常复位后的小关节可以触及，而椎体也可进而解剖复位。植入移植物前应行术中透视或后续影像学检查。
植入移植物并融合（图14.17a,b）
a
b
图
操作步骤
精要
图14.17
(a)将椎体终板去除骨皮质。(b)将三边骨皮质的移植物植入椎间盘间隙中。移植物嵌入在前侧骨皮质边缘下放，以避免移植物的漂移。
对于过大移植物，应注意避免过度牵拉。
置入钛板（图14.18）
图
操作步骤
精要
图14.18
在脊柱中线处植入合适大小钛板，并用单皮质螺钉固定
螺钉头倾或尾倾向内置入上下椎体。
缝合
前路入路缝合
用双极电凝将所有出血点均确切止血后缓慢移除牵引装置。
颈阔肌用2-0可吸收编制缝线缝合，目的在于大致恢复层次，不需要严密缝合。
皮下组织可以选择2-0可吸收编制缝线缝合，以闭合死腔。
真皮深层用3-0可吸收编制缝线缝合。
皮肤可以用皮下缝合，通常用4-0编制或单股纤维可吸收缝线，配合涂以纤维蛋白胶，或二者结合。
术后管理
监测
伴有严重神经功能损伤患者收入ICU后应给予积极血压监测，目的在于将平均动脉血压维持在至少“正常”值范围。严重外伤患者往往需要液体及血压支持，以将平均动脉压力维持在85-90mmHg19。收治于ICU也便于对患者肺部护理及其他相关医疗问题及时发现处理。
患者无神经功能障碍、同时不需要复杂治疗操作者可以收治于普通病房，常规进行监护。通常需处置损伤相关症状及术后不适感。
药物治疗
疼痛管理
口服对乙酰氨基酚0mg3/日。
如需要可每隔3-4小时口服羟考酮5-15mg（最多20mg）。
口服加巴喷丁mg（最多mg）3/日。
如需治疗肌肉痉挛，可每隔6小时口服地西泮5-10mg。
口服长效羟考酮10mg，每日两次（如需要可加量）。
麻醉药及加巴喷丁应尽快断药。
其他
应避免使用所有非甾体类抗炎药至少3个月。
若患者需要大剂量的止痛药时，在条件允许情况下，应避免使用具有镇静作用的氯哌嗪和氟哌啶醇。
影像学检查
术后行CT检查以评估螺钉位置及复位程度。
患者术后1个月、3个月、6个月门诊复查颈椎前后位及侧位平片，评估融合情况。图14.19所示为后路入路最终结构，图14.20所示为前路入路最终结果。
ab
图14.19a,b图14.1所示患者术后影像。（a）患者制动后，被送入手术室行后路开放复位术，并（b）在中段颈椎C7用侧块螺钉和、T1用椎弓根螺钉固定。
图14.20图14.10所示患者术后影像。前路入路通过椎体钉直接对椎体操作得到完全复位，再行颈椎椎间盘切除融合。固定的钛板可立即提供稳定支撑。她出院后转入康复机构，并戴颈托6周。
进一步处置
在我中心若每个班次查看引流量少于ml，则去除引流管。
皮肤不可吸收的缝线/皮钉于术后2周去除。
特殊注意事项
根据伤情判断手术入路方式至关重要。虽然床旁通过闭合复位伴外部制动的方式整体而言是种安全的方法4，20,21，但对于脊柱骨性结构损伤的成功率更高20，21。一般来说，小关节脱位涉及脊柱韧带及骨性结构。因此，行内固定术更加合适。手术入路仍在存在争议。后路融合治疗颈椎小关节脱位已被深入研究，并验证其疗效22,23。虽然前路与后路均可成功治疗，但AANS和CNS推荐的指南更倾向于采用侧块固定的后路入路方式12。
评估椎动脉损伤的影像学成像也存在重大争议。一项年的meta分析24发现，小关节脱位伴或不伴相关骨折时椎动脉损伤（vertebralarteryinjury,VAI）的发生率为21-75%（平均35%）。VAI在单侧小关节脱位中较双侧脱位更多见。由于对侧流量较大，仅12-20%的VAI出现临床症状。在年指南中关于VAI部分25，反对向无症状患者使用抗凝药物，因使用抗凝药物本身带来的固有风险与VAI所致卒中的固有风险大致相同。年指南26支持对部分符合临床（症状和体征）和影像学标准的患者行CT血管成像。此外，VAI治疗决策（抗凝、抗血小板治疗、观察）应当视临床情况而定。而问题在于是否行影像学检查以发现患者损伤情况。按照指南流程，若患者未表现出症状，行血管成像以发现无症状性损伤是不必要的，检查结果并不会改变治疗策略。若因其他原因需行影像学检查，则可以考虑行椎动脉成像检查。
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