整形外科解读9970上肢手术的功能解 [复制链接]

引言

本章介绍了手外科评估和行为的共同要素。

功能解剖学

手和手指

拇指是一个独特和专业的手指与巨大的流动性和力量，必要的力量和精度握把。腕关节疼痛性关节炎（CMC）关节可能会受损，拇指掌指关节（MCP）关节松弛可以防止由于关节不稳定导致的强烈对抗性抓握。通过小手指的指数的CMC关节的移动性增加的手的尺骨方面。成角的骨折通常是更好的耐受性，因此，在尺指由于代偿性运动。通过小指的指的MCP关节对刚度具有很小的容忍度，因为手指的运动弧开始于MCP关节。在近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）关节处的运动也有助于形成拳头，但是在这些关节，特别是DIP关节中，刚度更好地被容忍，因为稳定性而不是移动性在终端中更重要关节。旋转或成角畸形是不能容忍的，因为它们可能会通过干扰相邻的正常手指的运动或抓住口袋和衣服而导致手指剪断。作用于这些关节的力包括静态约束（侧副韧带，关节囊和掌跖板）以及通过运动产生动态压缩的腱。MCP，PIP和DIP的掌侧板可能在复位之前和之后都涉及位错（第81章）。对于背侧MCP错位，如果在尝试复位时出现畸形，掌侧钢板可能已经插入关节，需要在手术室中进行缩小。如果掌背板在PIP关节背侧脱位期间受到破坏，则横向带可能会随着时间的推移而背侧半脱位，导致PIP过度伸展和DIP处的屈曲（称为“天鹅颈”畸形）（图70.1）。另一种常见的手指畸形是胸花畸形。这发生在背中间指骨和三角韧带的中央滑动的插入被破坏，导致侧带出现瓣状半脱位。PIP接头弯曲，DIP超伸（图70.2）。手指和手腕的肌肉群，结果大部分从前臂屈伸，神经近侧。精细控制的动作，然而，使用手内在肌（在手上出现的肌肉），其中包括大鱼际和小鱼际肌群、拇内收肌和骨间肌、蚓状肌。远端神经撕裂伤或压病症影响这些内在的肌肉没有其他屈肌和伸肌的缺陷（章节74和77）。

手腕

腕关节由八个腕骨组成，分为两排，运动受限，是身体中最复杂的关节。“手腕”是指任何这些众多的关节。正常的屈伸运动是90°/70°，但80°弧提供了良好的功能。手旋前复位是很好的耐受性，如果你有一个肩膀来补偿损失的功能，而旋后不容易耐受。下尺桡关节是独特的，是没有直接接触到尺腕骨和通过三角纤维软骨复合体（TFCC）连接到桡骨。通过手臂的百分之八十的力量被腕关节和桡骨所分散。在桡腕关节的运动，静态约束包括坚韧，强大的掌侧关节囊韧带，以及不太结实的背侧关节囊韧带。切开掌侧关节囊韧带对关节的一致性进行切开复位内固定时（切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的一种）而灰心，因为这可能会导致不稳定。腕骨之间的运动是生物力学复杂的。月骨是一个插段夹在舟骨和三角骨为骨部分，它仍然是连接。背倾斜时，舟月骨间韧带撕裂因为舟骨月骨弯曲，必须与三角骨延长（导致腕背侧不稳定）（图70.3）。更罕见的情况发生时，月三角韧带断裂，留下舟月韧带完整，导致舟骨月骨与屈（导致掌中间节段不稳）（81章）。手腕和手指运动是多个肌肉群的联合行动和发射的结果。例如，腕关节屈曲需要尺侧屈肌和桡侧腕屈肌均衡屈曲，以防止一个方向或另一个方向上的偏离。腕屈肌和正中神经贯穿腕管，由腕横韧带覆盖，腕横韧带连接桡骨和豌豆尺骨至舟骨和梯形（第77章）。正中神经在腕管综合症中易受压缩，当背部移位的桡骨远端骨折增加腕管处的压力时。手腕和手的伸肌分成六个紧密结合的纤维骨质腔（第78章）。由于空间和运动的限制，狭窄或腱鞘炎可能会发展，常常导致第一背侧室出现DQurvain综合征，或者第一室交叉第一室间交叉综合征（第79章）。图70.1.?一个的中指和无名指“天鹅颈”畸形，从侧带背侧半脱位，导致固定在DIP关节过伸指间关节屈曲。

上肢外科原则

急性损伤

手外伤患者的急诊室管理包括对其他危及生命的伤害的评估。一个人应该永远记住“生命的肢体。”一个严重受伤的手可能会吸引人们的注意，但患者必须评估序列验证条件都是先处理危及生命。不建议在急诊室“结扎”出血血管，因为出血通常可以通过抬高和直接压力来控制。血压袖带可以在收缩压之上充气以控制出血，但不应超过必要时间，最多90分钟，以防止缺血再灌注损伤。需要紧急手术干预的损伤包括危及肢体的局部缺血，大多数开放性骨折，压力注射损伤或凝血功能障碍时的活动性出血。对于截肢的手指，体温过低（用塑料袋内的湿纱布包裹并置于冰上）将会减少损伤组织的代谢副产物，并提高成功再植的可能性（见第83章）。压力注射伤害可能对呈现无害，但在诸如涂料或清洁溶液之类的腐蚀性物质的情况下，可能导致组织坏死，并且如果不能识别和适当清除，则可能导致手指的损失。图70.2.?一个右环小指钮孔畸形引起的横向带掌侧半脱位，导致在DIP关节指间关节过伸和屈曲位固定。大多数移位的骨折应减少在急救室更多的解剖位置固定减少软组织张力如果骨折是非手术治疗达到最终还原之前。闭合复位需要骨性解剖的理解和肌肉和腱的附件，作为变形力。知识的完整的韧带、软组织，和一个特定的骨折骨性解剖结构将有助于任何移位的骨折片段重组到使用韧带提高位置（图70.4）。夹板的选项将在本章的后面讨论。无论是在急诊室还是在办公室，一个适当的病史都应该包括手的优势，问题的时间过程（急性损伤和逐渐发作），以及患者的日常生活活动能力和困难程度。一个肌腱撕裂的钢琴家可能比一个桡骨远端骨折的老年患者有不同的需求和期望。体格检查。手的体格检查始于对水肿，瘀伤或变色，手指畸形或以前的疤痕进行一般检查。检查伤口的感染，周围的皮肤活力，以及接近主要神经血管结构。在最初的调查中，神经裂伤并不总是显而易见的。手指和手腕的运动范围（ROM）有助于指导进一步的评估。在评估动作时，可以对旋转畸形，总体不稳定性或松弛进行同时评估。偶尔，对ROM的全面评估受到疼痛的限制，局部区域可能有助于进一步评估受伤情况，但是在进行完整的感官检查之前不应该进行，包括两点歧视。强度评估应该是全面的，并且仔细评估所