典型病例回顾
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本文摘自《创面修复外科》第五章
手术后切口愈合不良(poorwoundhealing),是形成医源性创面最主要的原因。出现这种并发症的术后患者,手术切口会发生液化、感染,以及延迟愈合,严重时甚至导致全身症状。延长治疗时间的同时,增加了患者的痛苦及费用,也加剧了医疗资源的浪费。
一、病因
(一)患者自身的因素
1.患者机体营养不良,由此伴发低蛋白血症、贫血,引起切口出血、水肿,组织生长缓慢。从而导致切口感染的发病率为20%~25%。
2.患者过于肥胖,特别是皮下脂肪厚度超过3cm,会使脂肪层的底部难以彻底缝合,遗留腔隙后局部易于积血积液,明显增加切口的脂肪液化发生率。3.伴有慢性基础疾病,如糖尿病、贫血、心肺功能障碍疾病。(1)糖尿病患者的微血管解剖结构岀现病理性改变,继而发生组织循环障碍、局部营养供应不足。
(2)患者合并心肺疾病,低血氧导致呼吸频率增加,呼吸肌运动幅度加大,长期持续的咳嗽又增加了腹部压力,直接影响腹部切口的愈合。
(3)伴有心肾疾病,由于组织蛋白持续渗漏,必然继发低蛋白血症和组织水肿。
(4)如果这些慢性病存在2种以上,则会显著增加切口愈合不良的几率,甚至切口感染。
(二)各种原因导致免疫力降低
应用抗癌药物、接受放射线治疗、或者患有引发免疫力低下的疾病,同样是影响切口愈合的有害因素。机体免疫功能受损时,人体组织对手术创伤后的反应能力明显降低,表现为切口部位的细胞浸润减少,进而抑制了细胞吞噬杀菌的功能。实验研究表明:当切口局部的单核巨噬细胞减少时,组织异物及细菌等微生物不能被有效及时地清除;由于细胞分泌功能不足,微环境中的生长刺激因子水平明显下降,使组织细胞的分裂增殖速度大幅降低,切口愈合不良后形成术后创面。
(三)手术所造成的因素
1.术前住院时间过长,增加了患者与同病房其他患者的接触机会,院内感染的风险增
加,受各种病原菌感染的机会也随之加大。
2.手术持续时间延长,使切口组织长时间暴露在外,皮肤软组织很容易发生氧化分解,引起无菌性*性反应,反过来又会加速脂肪组织的液化。长时间手术会进行持续的术中牵拉,使受牵拉部位组织张力持续增高,导致局部微循环不足,不但加重组织损伤,更降低了局部的抵抗能力,增加了切口的感染风险。另外医务人员过于疲劳,也会不自觉地疏于手术操作的无菌标准。
3.高频电刀已被认为是切口愈合不良的主要因素之一,脂肪细胞对热量敏感,使用电刀时产生的高温直接对切口皮下的脂肪组织造成烧伤,细胞随之变性。同时分布在脂肪组织内的毛细血管因电灼产生的凝固作用而发生栓塞,引起切口局部的血液供应障碍。两方面作用使得术后切口皮下大量脂肪组织液化并形成渗液,导致张力增加,同时为细菌提供了良好的培养基,直接影响切口愈合。
4.手术的切除范围和手术方式同样会造成切口愈合异常。需要广泛切除病灶区域的手术,皮肤软组织缺损大,拉拢缝合后切口两侧皮下组织的张力增高,导致微循环障碍而影响血供。临床研究发现,切口处皮下组织保留的厚度小于3~5m将不能保证良好的血运及修复能力。术中对手术区域的主要静脉和淋巴结保护不足,又会增加伤口急慢性淋巴水肿和发生蜂窝织炎的风险。许多手术术后需要留置各种引流,不同材质的导管与皮肤长期贴附作用,引流区域皮肤没有严格无菌操作、消*不严或是引流管污染,又会导致切口炎症。这种创面容易形成局部瘘管,瘘管是体内外持续性的开放通道,易于发生细菌感染。有些瘘会影响术后饮食,又会导致水电平衡紊乱及蛋白摄入不足所致营养不良,切口长期无法愈合最终形成术后创面。
5.造成术后伤口污染的细菌,可能来自污染性的Ⅱ、Ⅲ类切口,以革兰阳性菌和革兰阴性杆菌多见;也可能是创面继发感染及损伤性皮肤感染,致病菌群包括枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌,以及葡萄球菌属、肠球菌属、白色念珠菌等真菌所致的感染。
6.对于接受手术治疗的老年患者,其单核巨噬细胞吞噬功能低下,淋巴细胞对刺激反应迟钝,更容易因细菌*性作用而发生切口感染。有研究发现,65岁以上的患者,无菌手术伤口感染率达4%,显著高于年轻人组。
(四)其他原因
1.不适当的体位,缺乏正确指导的术后运动,例如过早或过度的活动,都会影响手术切口的愈合质量。
2.需要术后辅助治疗的患者,治疗的副反应会发生新的并发症,进而影响手术切口愈合的速度和质量,这一点尤其多见于术后进行放疗或化疗的患者。
综上所述,我们分析可知:导致切口愈合不良的诸多因素,可能单独存在,或者多因素并存。这些因素之间互相影响,互为因果,任何一个环节处理不当,都有引发术后创面的风险,因此需要外科医生在临床中的格外
