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采血导致神经损伤,这些并发症你要知晓 [复制链接]

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今早,一患者托着胳膊向护士长投诉,说护士早晨抽血将他胳膊伤了。这是怎么回事呢?患者,55岁,需采血行动脉血气。护士选择左侧肱动脉为抽血点,因采血困难,护士反复穿刺、进针较深。结果3天后患者突感左手桡侧麻木、功能受限。请医生会诊:考虑正中神经损伤。

经过查询资料,大部分报道正中神经损伤均为肱动脉穿刺置管所致。只有丁香园有两例报道肱动脉采血致正中神经损伤的病例,说明采血致正中神经损伤比较罕见。

我们一起来复习一下正中神经的解剖位置:正中神经来自臂内侧束和外侧束的两个根合成,沿肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行到肘窝,继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行,经腕管至手掌发出正中神经掌支,进入鱼际,发出3条指掌侧总神经,再各分为2~3各指掌侧固有神经1~4指相对缘,在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一二蚓状肌。

01正中神经损伤

(一)发生原因

1.短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血;对血管解剖位置及走行不熟悉,不论血管好坏,盲目进针,不注意进针手法和角度,针头在皮下多次进退,造成血管损伤;

2.抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够,或拔针后由患者及其家属代劳按压,护士没有仔细的指导按压要点,以致血管得不到有效按压;

(二)临床表现局部疼痛明显,伴拇指食指发麻,局部浅感觉减弱,彩超提示局部血肿压迫。

(三)预防及处理

1.熟练掌握血管与神经的解剖关系,加强穿刺基本功的训练,掌握穿刺技能。

2.掌握进针的角度和深度,选择血管上方徐徐进入,防止穿破动脉后壁,引起出血。

3.避免在一个部位反复穿刺。

4.穿刺后按压位置要准确,按压时间延长。

5.一旦触碰神经,患者立即会感到针刺或电击样疼痛,并向手背放射。应立即更换穿刺部位。

6.正中神经损伤轻微,肌肉与感觉障碍以减退为主,无主要运动功能障碍。可使用支具使受累关节处于功能位。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状,大小,质地的物体,如绒布,硬币,钥匙等日常用品,先在直视下,然后在闭眼时练习,使病人逐渐能辨认不同的物体,对感觉过敏,需采用脱敏治疗,即要教育病人多使用敏感区,对敏感区自我按摩,用不同材料的物品刺激敏感区等,教育病人保护感觉障碍区,不要用患手去触摸危险的物体,防止发生烫伤,刺伤,压迫溃疡,当手指肌力恢复到3级时,应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

7.手术治疗如果出现肢端缺血,或长时间麻木,请外科开窗减压。要尽早手术解除血肿对神经的压迫,减轻神经功能损伤。

血气分析非常重要,医院已经把血气分析作为常规检测,动脉血样采集是临床护士必须掌握的技能,如果采集方法不当,会导致患者采血部位发生严重的并发症。那我们来看看还有哪些常见并发症呢。

02

感染

(一)发生原因

1.感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。

2.置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。

3.动脉穿刺点未完全结痂前,有污染的液体渗入针眼。

(二)临床表现穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛;严重者有脓肿形成;个别病人会出现全身的症状,高热。血液和导管培养有细菌生长。

(三)预防及处理

1.穿刺时严格遵守无菌原则,遵守操作规程,所使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒。确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换,穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。

2.穿刺前认真选择血管,避免在有皮肤感染部位穿刺;

3.动脉插管的患者,病情稳定后应尽快拔出动脉插管;如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检。

4.拔除导管时,穿刺部位严格消毒,切实压迫止血后,用无菌纱布覆盖,弹力绷带包扎。

5.已发生感染者,除对因处理外,还应根据医嘱使用抗生素抗感染。

03皮下血肿

(一)发生原因

1.短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血;对血管解剖位置及走行不熟悉,不论血管好坏,盲目进针,不注意进针手法和角度,针头在皮下多次进退,造成血管损伤;

2.抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够,或拔针后由患者及其家属代劳按压,护士没有仔细的指导按压要点,以致血管得不到有效按压;

3.穿刺针头太大,引起血肿;穿刺时用力过大,针头对穿过血管壁,造成血肿;动脉管壁厚,易滑动,半小时内下床活动。

4.老年病人血管脆性大、弹性差;操作前对患者的病情了解不够,对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血,按正常时间按压后,依然会出血,形成血肿;

5.股动脉穿刺时穿刺点过高,或反复穿刺并未正确按压,引起腹腔血肿。

(二)临床表现穿刺点周围皮肤苍血、毛孔增大,皮下肿大边界清楚。次日,穿刺点周围皮肤青紫肿块边界不清,水肿加剧;患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时,患者有休克的表现:皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等,患者自学难以忍受的腰背痛,腹腔穿刺抽出鲜血。

(三)预防及处理

1.加强穿刺基本功的训练,掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度,徐徐进入,防止穿破动脉后壁,引起出血。避免在一个部位反复穿刺,以免引起动脉痉挛,增加对动脉的损伤度,造成出血不止。

2.如血肿轻微,应观察肿胀范围有无扩展,若肿胀局限,不影响血流时,可暂不行特殊处理;若肿胀加剧或血流量≤ml/min应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。

3.若压迫止血无效时可以加压包扎,穿刺成功后局部加压止血3-5分钟;或用小沙袋压迫止血10分钟左右;直到不出血为止;严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。

4.血肿发生后可采用局部湿、热敷24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血;24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。予50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退,疼痛减轻。

5.血肿形成24小时后,可采用灯烤,促进局部血液循环,利于血肿吸收,使患者疼痛减轻,感到舒服。

6.内服、外用活血、化瘀的中药,以消除血肿。

04筋膜间隔综合征及桡神经损伤

筋膜间隔综合征:是由于筋膜间隙内空物的增加、压力增高,致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。

(一)发生原因主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血,致使间室内容物体积增加,筋膜间室内组织压升高,压迫神经所致。

(二)临床表现疼痛:早期因损伤部位和程度不同而各有差异,随着病情发展疼痛,甚至持续性、难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升,感觉神经纤维麻痹时,疼痛随之减退或消失;肿胀及压痛:解除压迫后,迅速出现受压区局部肿胀,并有压痕,皮肤微红,伤处边缘出现红斑或皮下瘀血及水泡。进一步加剧时,肿胀肢体发凉,皮肤发亮,有光泽,张力增高,肌肉变硬,局部广泛性压痛;被动牵拉受累区远端肢体时,产生剧烈疼痛,这是该征早期的可靠体征;运动和感觉功能障碍:先出现肌肉无力,进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常,表现为感觉过敏、减退或消失;桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失。脉搏:肢体远端脉搏在早期可不减弱,因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。

(三)预防及处理

1.同血肿的预防及处理。

2.尽快给患者止痛,以减轻患者的痛苦:在医生的指导下给患者用利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉,效果好,必要时可以反复给药;也可以肌肉注射止痛药。3.注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在3℃以上,皮肤颜色苍白,感觉异常,运动障碍,及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。

4.如果以上保守治疗无效时,可行筋膜间室压力测定(正常值为:0-8mmHg),当筋膜间室压力大于30mmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术,以免造成不可逆的损伤。

05假性动脉瘤形成

假性动脉瘤(falseaneurysm):很多危重患者或呼吸功能障碍患者,需要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析,大部分患者经过反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后,血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿,继而血肿被机化后其表面被内皮覆盖。因此,假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。(一)发生原因

1.桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血,引起动脉部分断裂,伤道小而曲折,血液不能流出,血肿与动脉管腔相通,在局部形成搏动性血肿。伤后约4-6周,血肿机化,形成外壁,内而为动脉内膜延伸而来的内皮细胞,形成假性动脉瘤;

2.股动脉穿刺时穿刺点过低,穿入股浅动脉引起出血,股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成,拔针后按压时间不够;3.或由于患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂,使穿刺针孔不易闭合。

(二)临床表现假性血管瘤易活动,血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。检查:局部有肿块并有「膨胀性」搏动,肿块可触及收缩期细震颤,可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉,肿块缩小,紧张度减低并停止搏动。假性动脉瘤(falseaneurysm):很多危重患者或呼吸功能障碍患者,需要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析,大部分患者经过反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后,血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿,继而血肿被机化后其表面被内皮覆盖。因此,假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。

(三)预防及处理

1.避免在同一部位重复穿刺,以免局部瘢痕形成后,使皮肤弹性降低而出血。

2.对出血部位的护理:穿刺后入动脉有少量出血时,可采用无菌敷料按压出血部位,并用胶布加压、固定,并随时观察血流量及是否出血。

3.患者若有小的足背动脉瘤形成,应嘱其穿宽松、软质面的鞋,以防瘤体受摩擦,引起破裂出血。

4.做好宣教工作:行动脉穿后可采用温度为60-70度的湿毛巾热敷,每天一次,时间为20分钟,以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。5.假性动脉瘤较大而影响功能者,可采用手术直接修补,效果良好。

06动脉痉挛

(一)发生原因动脉痉挛多发生在受刺激部位,由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋,引起动脉壁平滑肌的持续收缩,使血管呈细索条状,血管肉血液养活甚至完全阻塞,足动脉穿刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少,行足背动脉穿刺时常碰到足背神经,病人疼痛剧烈,引起反射性的动脉痉挛。

(二)临床表现血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失,肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状,而局部无大出血或张力性血肿现象,长时间血管痉挛可导致血管栓塞。

(三)预防及处理如果穿刺针头确定在血管内,可暂停抽血,不要操之过急,待血流量渐进增加后,再行抽血,避免反复穿刺。若穿刺未成功,则拔针暂停穿刺,热敷局部血管,待痉挛解除后再行动脉穿6刺。

07血栓形成

较少见,主要发生在股动脉穿刺插管时。

(一)发生原因

1.插管过程中未及时应用抗凝剂(如:肝素),或用量较少,导管停留时间过长,容易形成血栓。

2.多次穿刺,动脉内膜损伤、粗糙,血流通过此处血小板易凝集形成血栓。3.患者消瘦、皮下脂肪少,拔针后压迫伤口若用力不当,压迫过重易导致血流减慢甚至中断,导致血栓形成。

(二)临床表现患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现,穿刺端皮肤青紫或苍白,皮温下降,足背动脉搏动减弱或消失。

(三)预防及处理

1.减少同一穿刺点的穿刺次数。

2.拔针后,压迫穿刺点的力度要适中,应何等到伤口既不渗血,动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。

3.若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。

08穿刺口大出血

(一)发生原因此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。

(二)临床表现穿刺针孔处有大量的血液流出;出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下等症状。

(三)预防及处理

1.穿刺后按压穿刺点5-10分钟并嘱患者勿过早下床活动。

2.如患者出现穿刺口大出血,立即让患者平躺于床上,戴无菌手套,用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点,直到不出血为止。

3.出血量大的患者可输血制品。

09穿刺困难

(一)发生原因多见于休克病人的穿刺。

1.大量的失血或体液丧失,造成脱水,血液浓缩,血流量不足,导致血管充盈度差,脉搏细弱、无力,甚至不能触及,从而导致穿刺困难;

2.休克时毛细血管开放数目增加、微循环淤滞,静脉回流不足,导致有效循环血容量的减少,为了维持血压,血管产生收缩、痉挛,造成穿刺的难度;

3.休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调,导致血管脆性增加,造成穿刺失败;

4.休克的晚期,或发生DIC,血液进一步的浓缩血细胞致辞集,血液粘滞度增高,处于高凝状态,使穿刺的难度增加。

(二)临床表现动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。

(三)预防及处理

1.心理护理:给患者进行心理安慰,做好其思想解释工作,消除恐惧等不良心理,以取得配合;同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整,具有良好的心理素质和自信心,应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。

2.熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置,掌握血管的走行及深度。

3、应有良好的基本功和熟练操作技术。

4.对于脆性增加的血管,在穿刺操作时,动作要轻柔而仔细,寻找血管宜缓慢进行,更不能在同一位置上反复多次穿刺,以防内出血。

5.对于血液高凝的患者,注意有效地抗凝,确认穿刺成功后迅速回抽血液,以防血液凝固阻塞针头,造成穿刺失败。

10血管迷走反射

(一)发生原因多见于学龄前儿童和女性,患者处于恐惧、疼痛、空腹等状态。

(二)临床表现开始有短暂头晕、注意力不集中,面色苍白、恶心呕吐、大汗等,立位或坐位时甚至晕厥。

(三)预防及处理

1.心理护理:给患者进行心理安慰,做好其思想解释工作,消除恐惧等不良心理,以取得配合。

2.采血时让患者采卧位并抬高下肢。

3.非必须情况尽量避免空腹饥饿。

看到这里,相信大家和小编一样瑟瑟发抖。那动脉采血选用哪处血管风险最小呢。让我们往下看

采血部位选择

结合美国临床实验室标准协会(CLSI)动脉采血部位选择标准,在股动脉、肱动脉、足背动脉、桡动脉中,首选桡动脉。

桡动脉穿刺优点

1、有侧支循环---尺动脉。

2、易暴露,在手腕处,位置表浅。

3、不易滑脱,止血容易,易按压。

4、不容易损伤神经。

具体方法

1、患者体位

患者取平卧位或坐位,手掌朝上伸展手臂,腕部外展30°绷紧,手指自然放松。必要时使用腕枕保持角度和定位。

2、操作者站位

动脉血是离心血,采血时应确保针尖斜面朝向病人心脏方向,利于血液进入动脉采血针内。

为保证针尖向心,采集患者左上肢时,操作者应站在患者左侧肢体内侧。采集患者右上肢时,操作者应站在患者右侧肢体外侧(简称“左内右外”)。

3、穿剌点确定

距离掌侧第一横纹三指的生理凹陷内,患者疼痛感降低的同时易于穿刺成功。

桡动脉采血是不是绝对安全呢?答案是:NO。

桡动脉和尺动脉共同供应手部血供。如果患者尺动脉有闭塞或循环不良,这时候进行桡动脉穿刺,血管痉挛或闭塞,则会导致手部缺血坏死。所以在桡动脉穿刺前,需行艾伦试验判定侧支循环情况。

艾伦试验方法

A嘱患者握拳。

B同时按压患者尺动脉及桡动脉,阻断手部血供。

C数秒钟后,嘱患者伸开手指,此时手掌因缺血变苍白。

D压迫尺动脉的手指抬起,观察手掌颜色恢复的时间。

若手掌颜色在5~15秒之内恢复,提示尺动脉供血良好,该侧桡动脉可用于动脉穿刺。若手掌颜色不能在5~15秒之内恢复,提示该侧手掌侧支循环不良,该侧挠动脉不适宜穿刺。

大家都掌握了吗?护理无小事,事事需谨慎。希望大家防微杜渐,避免风险。

来源:丁香园

图片来源:医院、医护笔记、网络

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