整形外科解读9981腕和腕韧带损伤 [复制链接]

引言手和腕关节韧带损伤是常见的。在许多情况下，这些损伤发生在没有合并骨折或严重的放射学异常的情况下，因此诊断延误。整形外科医生除了要进行病史和体格检查外，还必须有足够的关节解剖学和病理学知识，以便于正确诊断。在这一章中，主要的韧带受伤的手和手腕的频谱进行审查注意相关的解剖学、病理和治疗方案。近端指间关节韧带损伤在近端指间关节（PIP）是常见的。无移动性和PIP关节夹板固定不当可导致早2周永久性僵硬和挛缩。必须尽早诊断和治疗这些损伤。最常见的损伤类型包括韧带撕裂、脱位和骨折脱位。PIP关节是一个双平面的铰接关节，在一个平面内有°的运动弧度，被称为手的功能轨迹，因为它产生了85％的固有手指屈曲，对手指的整个弧度贡献了20％。PIP关节稳定性是由于关节面和韧带解剖结构的一致性，包括侧副韧带和掌侧板（图81.1）。PIP脱位发生在四种主要模式中：1）背侧脱位，2）骨折脱位，3）掌侧脱位和4）侧向半脱位或脱位。伸肌机制对背侧关节提供很小的支撑，并且大部分位错发生在背侧，因为中间指骨在背侧和近侧被驱动。横向或掌侧发生的位错较不常见，需要更大的力才能脱位;这些错位模式通常需要手术干预才能成功进行管理。所有形式的PIP错位的一般治疗算法为：1）关节复位，2）在整个正常运动弧中验证关节面的一致性，3）评估复位后的关节稳定性，以及4）进行早期手部治疗以尽量减少僵硬度。作为一般规则，稳定关节在减少后，不能手术治疗，而不稳定关节通常需要手术治疗以恢复关节稳定性。总体评价病史可以确定损伤的机制。获得X线片以评估伴随骨折或韧带撕脱的证据，这可能以放射图形呈现为韧带插入部位附近的小骨碎片。在部分损伤中，只有半脱位，触诊掌侧板和侧副韧带可以识别损伤区域。借助指模块可以减少错位。如果联合减少不容易发生，那么可以借助便携式荧光扫描仪尝试进一步的联合减少操作。由于关节软骨的潜在损伤，应避免多次关闭关节缩小的尝试。在无法排除的脱位的情况下，软组织切除术通常可以防止复位，并指示手术室明显缩小。如果关节适合闭合复位，则可以评估手指的肌腱功能和关节稳定性。可以通过以下方式被动地评估关节的稳定性：1）侧向对关节施加应力，2）在掌背方向上施加平移应力，以及3）主动运动。在患者主动移动的过程中出现半脱位或关节表面不协调的迹象可以在荧光扫描器中评估。在整个活动范围内稳定的关节都会被刺破或为好几天的舒适感而录制好，但是可以并且应该尽早动员起来以防止僵硬。主动运动复发性半脱位或脱位需要将关节固定在稳定位置，以便在动员前进行韧带愈合。背侧PIP关节脱位中节指骨基部的背侧脱位或半脱位是最常见的PIP关节损伤。由于轴向负荷导致关节过度伸展，损伤发生。背侧PIP位错分为三种类型（图81.2）。1型（超伸展）损伤代表过度伸展损伤，并伴有近端指骨相关的掌侧板撕脱。虽然过度伸展的程度可能很大，但中间趾骨的关节面仍与近侧桡骨关节面的背侧三分之一接触（图81.2A）。2型（背侧脱位）损伤导致侧副韧带和副侧副韧带完全纵向裂开，并导致背部错位，刺刀关节面和平行指骨为刺刀形状（图81.2B）。3型（骨折脱位）损伤导致中节指骨掌根处发生骨折性骨折，骨折片保持附着于掌侧板，中节指骨则背侧移位。在急性损伤中，畸形，肿胀和压痛常常是明显的;然而，所涉及的手指的专用A-P和真实的侧向X射线是必不可少的，并且允许评估微小的骨折或撕脱的骨碎片。根据骨折块的大小和磨损情况，骨折脱位可能是稳定的或不稳定的。稳定性骨折通常涉及中节指骨的掌侧关节面少于30％至40％。在骨折位错稳定的情况下，一部分适当的侧副韧带仍然附着在中间的指骨上，一旦骨折减少，提供稳定性。不稳定的骨折通常涉及中节指骨的掌侧关节面的40％以上。在这些情况下，大部分合适的副韧带仍然留在骨折片段中;因此，中间的方阵没有剩余的韧带支撑。在这种情况下同等的减少是不可能的，并且需要一些固定手段（图81.2C）。治疗。PIP关节的背侧脱位通常可以通过指阻滞麻醉下的轴向手指牵引闭合复位。PIP的过伸和适用于中节指骨背侧基部的轻微压力促进了复位。减少背侧脱位的困难总是会引起关节表面之间软组织介入的怀疑，并且可能需要开放式复位。尽管介入肌腱或伸肌机构的一部分也是可能的，但掌侧钢板通常是相互交错的。减少后，应评估关节的稳定性，并应获得X射线证实骨折的减少和进一步评估。图81.1.#;PIP关节解剖。软组织限制包括手掌侧副韧带和副掌侧韧带。适当的侧副韧带附着在中节指骨的骨上，而副侧副韧带附着在掌侧板上。稳定的关节大多数1型和2型损伤在复位后仍然稳定，并且通过伙伴缠绕或扩张块夹板进行非手术治疗。简单的过度伸展伤在减少并且没有半脱位证据后是稳定的，可以被刺激2至3天以获得舒适性，然后患者可以开始主动运动治疗方案。持续更严重损伤的稳定关节（包括占中间关节面的40％以下的一致性骨折脱位）放置在伸展块夹板中，关节在20°至30°屈曲，这提高了关节的稳定性。透视检查有助于确定关节夹板的角度，以确保骨折不均位置的联合一致性。关节允许在夹板内弯曲。夹板每周更换一次，以便随着软组织愈合逐渐延伸。扩展块夹板的替代方案包括扩展块钉扎，其包括将K线穿入近侧指骨的头部以机械阻止PIP扩展并防止中间指骨的背侧平移。扩展块锁定的缺点包括感染的可能性和无法逐渐增加延伸量而不移除针的可能性。对于稳定的脱位，僵硬和肿胀可能持续数月，但长期功能缺陷并不常见。不稳定关节和骨折脱位涉及超过30％至40％关节表面的关节内骨折和骨折脱位留下附着在中节骨节上的小侧副韧带并且经常不稳定。这些关节更容易发展为虚弱僵硬，挛缩和患者不满意。这种类型的损伤难以治疗，尽管采用了最佳的治疗方案，并发症仍可能发生。治疗的目标是恢复关节表面的一致性，并允许关节的早期主动运动。对于不稳定骨折脱位有几种治疗方案，其中包括：1.动态骨骼牵引-纵向指牵引收紧软组织包膜，使骨碎片减少（韧带扭转），并可启动早期运动范围（图81.3A-E）。2.如果存在单个大掌侧碎片，则可以通过掌侧入路进行使用拉力螺钉的ORIF开放复位内固定。3.跨关节克氏针固定-单根克氏针向近侧穿过骨折部位并进入近节指骨的头部，关节处于大约20°的屈曲。K线在3周后被移除并且被移动。图81.2.#;（A-C）PIP位错分为Eaton描述的三种类型。在I型超伸伤（A）中，除了在正常侧副韧带和副侧副韧带之间发生不完全撕裂之外，还有对掌侧板的损伤。受伤后，联合表面仍然一致。在II型背侧脱位损伤（B）中，掌侧板完全中断并且附件与适当的侧副韧带之间的完整撕裂。中节指骨以刺刀状方式位于近节指骨的背侧。在III型超伸伤（C）中存在骨折和脱位。手掌板，附属副韧带和适当的副韧带受损。中趾指骨的掌侧边缘在适当的侧副韧带嵌入部位骨折并保留在近节指骨中，而中节指骨移动背侧和近端。(RedrawnfromEatonRG,ListerJW.Jointinjuriesandtheirsequelae.ClinPlastSurg.;35-98.)4.扩展块夹板-不稳定的PIP骨折位错倾向于随着屈曲度的增加而变得更加稳定。可以使用背侧夹板阻止超出不稳定点的延伸，但允许持续的主动屈曲。夹板可以每周修改以逐步降低延伸阻塞的程度。应避免超过3周屈伸30°以上的阻滞，以尽量减少长期PIP屈曲挛缩的风险。5.掌板关节置换-当中间指骨的关节表面严重粉碎时，难以恢复稳定的一致骨表面。软组织介入关节成形术使用掌侧钢板复位中间趾骨的基部可用于恢复关节功能。6.Hemihamate骨软骨关节成形术-对于中间骨节的严重粉碎，通过使用骨软骨移植物可以重建耻骨中段骨节的掌侧部分。当有50％以上的骨质流失和不稳定时，这个程序是有用的。缰绳的背中央脊位于环和小指掌骨之间，并与中节指骨基部的中央脊很好地相关。移植物居中在该脊上，并且收获比测量的缺陷稍大的尺寸以允许在插入之前进行最终轮廓。采用掌侧入路进行PIP关节，并用两个或三个双皮质螺钉固定移植物。早期运动从1周开始。图81.3.#;一名32岁的工人不稳定的III型背侧骨折脱位。A.损伤的射线照片。B，C.关闭后，关节保持不稳定;因此，使用动态牵引销钉来恢复关节对齐，并允许患者立即开始运动治疗。D，E。在6周时拔除针，并且在6个月时患者恢复了可接受的运动。手掌的PIP错位中节指骨基部的掌脱位是一种罕见的损伤，通常与下列原因之一有关：1）伸肌腱中央滑移断裂，伴或不伴中指骨基部的撕脱骨折或2）扭转力中节指骨旋后半脱位。纯粹的掌侧位错会对侧副韧带，掌侧板和伸肌机制造成伤害;然而，关节很容易通过纵向牵引和中间指骨的伸展而减少。旋转掌侧位错通常仅导致侧副韧带中的一个破裂。由于中节指骨基部的关联侧沿着手掌方向半脱位，对应的近节指骨髁可能在中央滑移和侧带之间的间隙中形成扣眼，使得减少具有挑战性。在这种情况下，通过纵向牵引试图缩小侧带以进一步截留髁。对于这些脱臼，应该通过放置关节完全屈曲来减轻，这可以放松掌侧移位的侧带，并轻松旋转中节指骨基部。获得射线照片以确认成功，并测试主动伸展以评估中心滑动稳定性。未能完全延期需要延期6周;否则，关节可在2周后操作。无法实现闭合性缩小需要开放性探索以减少髁状突骨折并修复伸肌机制。小背侧撕脱骨折可以固定延长6周。未被粉碎的较大的关节内背部碎片很少见;然而，如果存在显着的位移，应考虑ORIF。PIP并发韧带损伤PIP关节的强迫侧向偏移会对相关副韧带产生重大压力，副韧带可能会在其近端附着处破裂而导致侧关节不稳定。随着更严重的损伤，掌侧板也被撕裂，导致韧带“盒”的两侧破裂;中间的指骨侧向脱臼，并应通过纵向牵引减少。关节稳定性可以通过减压后受伤侧副韧带的压力来评估。分离的侧副韧带损伤通常在保护和固定延长7至10天后愈合，随后通过受控的主动运动。可以使用好友录像带来允许运动，同时防止进一步的侧向压力伤害。如果关节不可恢复或持续不稳定，手术侧副韧带修复可能是合适的。在这些情况下，韧带应通过使用缝合锚钉的中轴方法重新连接。结果和并发症。预后的结果是适当的减少和术后早期治疗。I型损伤通常愈合并发症少。完整的背侧脱位和骨折脱位代表掌侧板和侧副韧带的完全破坏，并且与较差的结果相关。脱位后副韧带纤维化是最常见的并发症，导致晚期关节僵硬和屈曲挛缩。对于这种情况，早期治疗是一线治疗。如果治疗不能改善僵硬关节，可考虑关节释放，包括全面副韧带切除和掌侧钢板释放。其他并发症可能包括持续的掌侧板松弛，这可能导致过度伸展畸形（天鹅颈）或早期退行性关节炎。在掌侧脱位中，即使在修复中央滑动后，延伸滞后也是麻烦的。未能确定这些患者的中枢性滑脱伤将导致慢性关节半脱位或慢性钮孔状畸形畸形。远端指间关节远端指间关节（DIP）也是单轴铰链关节，具有类似于PIP关节的解剖韧带结构;然而，远端桡骨远端基底深肌腱插入提供了额外的支持。与PIP关节相比，检查韧带更短且更侧向地定位，其允许关节被动过度伸展约15°。正常的主动运动弧是0°到60°，并且受限运动或DIP接头的熔合可以很好地容忍。这种关节的脱位很少见，大多数情况与伴随的屈肌或伸肌受伤有关，这些将在关于伸肌和屈肌腱损伤的章节中详细讨论。背部DIP错位这是最常见的DIP关节损伤。可以通过纵向牵引减少关闭的脱位，并在2周至3周内进行脱毛，并在1周时开始受保护的运动。缺乏软组织松弛通常会导致背侧皮肤裂伤和开放关节，应该进行灌注，关闭和固定。很少，DIP或拇指指间（IP）脱位由于掌侧钢板，屈肌深筋膜肌腱（FDP）腱或甚至籽骨的介入而不可降低，并且需要切开复位。DIP关节的过度伸展会导致远节指骨的掌侧唇部骨折。接近FDP插入的小片段通常是不合理的;涉及大部分关节面或FDP插入的碎片需要手术固定。掌指关节手指掌指关节（MP）关节的韧带损伤很少见，因为掌骨头周围有大量的软组织关节稳定。MP关节是腕关节，并通过掌侧板稳定，以及适当和附属的侧副韧带。MP关节具有复杂的关节几何形状和外部稳定结构，可以保证多平面运动弧的稳定性。掌骨头从轴向偏移，导致侧副韧带收紧，屈曲度增加。因此，当手开放时，关节松弛，允许外展和内收。在屈曲时，侧副韧带紧张并且以横向移动性为代价获得关节稳定性。掌侧板强健，远端软骨，但近端薄而膜质缺乏检查韧带，并允许一些活动过强张力。外在稳定器包括屈肌腱，伸肌机构和矢状带。手指MP关节的脱位通常是背侧或尺侧，最常见于食指和小指。掌脱臼和孤立的侧副韧带损伤很少见。背MP脱位背侧脱位通常是由于MP过度伸展所致。患者出现疼痛，畸形，并且通常是MP关节过度伸展。诊断通过X光照片进行确认。当近节指骨被迫进入过度伸展状态时，掌侧板在其内膜部分向近端撕裂。在一个简单的背侧半脱位中，手指常常有明显的过伸畸形;然而根据定义，近节指骨的基部保持与掌骨头相连;这些伤害可以通过封闭减少来治疗。相反，当保留附着于近节指骨基部的撕裂的掌侧板置于关节中时，发生复杂的背侧移位。手指呈现位于掌骨头背侧的刺刀位置，并且畸形可能不像简单的半脱位那样在外表上不那么令人印象深刻。掌骨头被迫进入手掌和桡侧的蚓状肌和FDP腱尺骨之间的“扣眼”。屈肌腱被完好的A1滑轮背部拉动，并且这些结构形成围绕狭窄掌骨颈的绞索。试图通过过度伸展或牵引闭合复位收紧这个绞索，防止介入的掌侧钢板和近侧指骨的重新定位。即使试图减少简单的分离位置，也应该考虑这种机制，因为引起过度MP关节分离的数字牵引可能无意中在背侧拉动撕裂的掌侧板，从而将简单的错位转变为需要手术干预的复杂错位。闭合性减少一个简单的脱臼需要腕关节和PIP关节处于屈曲状态以放松屈肌腱，然后将压力通过掌骨近端指骨的基部，将其滑过掌骨头，使关节表面保持在接触以防止不适当的掌侧板介入。复杂的，不可约的错位要求公开还原。这可以通过背部或掌跖动作来进行。背侧入路对神经血管结构的损伤风险较低，并允许直接观察包埋的掌掌板。手掌入路可以很好地进入陷入掌骨头部的肌肉腱索结构，并且可以通过切开A1滑轮来实现复位，这可以通过放松掌骨颈周围的绞索使屈肌腱恢复其掌侧位置。在这种情况下，神经血管束将被放置在伸展位置并由掌骨头表面移位;外科医生在皮肤切开和解剖暴露关节时必须注意不要损伤这些结构。减少简单或复杂的脱位后，应使用背侧阻滞夹板以防止复发性过度伸展，并应通过放射学证实缩小。手掌MP错位尸体的生物力学研究表明，手指MP关节的强制性超屈伸常常导致近端趾骨骨折而不是掌侧MP脱位;因此，MP关节的掌侧脱位并不常见。由于置入关节内的背侧囊，掌掌板，骶髂关节韧带或侧副韧带，腱脱位通常是不能复原的。可能会尝试进行封闭式还原，但通常需要进行明确还原以在还原之前除去介入结构。MP关节处的孤立性侧副韧带损伤也很少见，但可能由于MP关节受力性尺偏而发生，并可能与近节指骨基部的骨折相关。对于食指的桡侧副韧带（RCL）的损伤值得特别的手术考虑，因为这个韧带的完整性需要抵抗在挤压活动期间的横向偏差。如果怀疑这种损伤，应该获得MP关节的X线（Brewerton观）以排除撕脱骨折。关节稳定性可以通过将关节弯曲至60°并向关节放置桡侧和尺骨侧向应力来评估。在侧向压力测试中稳定或具有坚实终点的关节可以在30°至60°的屈曲范围内进行刺激，并且患者可以开始早期主动运动治疗。预计这种损伤可能无需手术修复即可愈合。缺乏侧向压力测试的坚定终点表明完全撕裂。这种损伤的验证可以用磁共振成像（MRI）进行。手术修复了不稳定的撕脱伤。拇指韧带损伤拇指能够环绕，反向，屈曲，伸展，绑架和内收。拇指贡献高达40％的手部功能，但由于其大弧度运动，拇指有发生过度兴奋和过度伸展受伤的风险。拇指中最常见的韧带损伤是MP尺侧副韧带（UCL）的急性撕裂，通常称为“滑雪者拇指”。拇指MPUCL伤（滑雪者的拇指）UCL的急性撕裂比RCL多10倍受伤。损伤机制是摔倒时近端指骨的亢进和强迫径向偏离。患者会出现压痛，肿胀，并可能沿拇指尺骨边缘瘀伤。治疗UCL损伤时需要确定几个重要因素：1.损伤是部分还是完全韧带撕裂？2.有Stener病变吗？3.有没有相关的骨折？4.伤害是急性的还是慢性的？下面将更详细地讨论这些因素中的每一个。体格检查UCL损伤的治疗在很大程度上取决于损伤是部分还是完全韧带破坏。通过评估外翻压力测试的成角度，将其与“正常”侧进行比较，并评估是否存在“坚实”终点，可将部分撕裂（扭伤）与体检中的完全撕裂区分开来。正常侧副韧带和旁侧副韧带的差异性附着通常使得适当的侧副韧带在屈曲时被拉紧并且旁侧副韧带在拉伸时被拉紧。关于如何临床区分部分撕裂和完全撕裂，文献没有达成共识。然而，如果弯曲MP关节的外翻应力出现≥35°的关节角度，可能会出现完整的侧副韧带撕裂。另外，如果受伤大拇指的应力程度超过未受损拇指的应力程度超过15°，则可能出现完全撕裂（图81.4）。同样，当扩展MP关节的外翻应力测试导致超过35°的桡侧偏差时，可以识别副韧带的撕裂。最后，对侧向应力测试完全没有阻力（“坚固终点”）也表明UCL完全破裂。受伤拇内收肌的疼痛和痉挛可能会混淆检查结果，并且可以使用局麻药手腕块来获得可靠的检查结果。部分眼泪通常是稳定的，可以通过在拇指角膜或手部夹板固定MP关节至少4周来治疗-使IP关节游离释放。图81.4.#;尺侧副韧带不稳定的例子。应该修复UCL的完全破裂，以预防长期松弛和不稳定。尽管已经报道了近端和内部的撕裂，韧带通常在其远端附着处撕裂。手术方法是通过一个惰性S或人字形切口，其顶点位于MP关节的掌侧尺骨部位。主要用不可吸收缝线修复中间层撕裂，并且应使用拔出缝线，骨锚或环扎线将远端韧带撕脱伤固定在近端指骨上。在急性情况下，在-近节指骨上的插入位置是明显的;然而，在延迟的情况下，识别UCL附件的位置可能是困难的。在这些情况下，应将韧带重新附着在关节面3毫米远处，距离近节指骨掌侧皮层3毫米处，以优化MP的运动范围。Stener病变UCL从其远端附件完全撕脱可导致韧带与其插入之间（Stener病变）之间的导尿管腱膜的前缘插入。如果没有手术复位和固定，软组织介入会阻止韧带愈合，拇指会长期不稳定。偶尔，一个小的骨碎片与韧带撕裂，并可在X光片上看到导管罩的近端。在没有骨碎片的情况下，诊断在很大程度上是临床上的，基于完全UCL撕裂的发现以及MP关节附近可触及的肿块。MRI或超声可以确定诊断。UCL撕裂骨折总是获得X射线，因为近节指骨的撕脱骨折很常见。这些骨折中的大多数没有Stener损伤存在，初步骨性愈合可能发生在固定最小的移位骨折。可能会发生合并损伤（撕脱骨折和韧带损伤），但频率较低。由于这些合并损伤的可能性，MRI是在压力测试中稳定的微小移位骨折，可以在拇指骨夹板上固定4周，再进行2周受保护的主动运动。建议-对于开放复位和固定以确认韧带未受伤。对于撕脱骨折的开放复位和内固定的适应症包括：1.涉及20％或更多的关节表面2.显著的骨折位移（2毫米）3.UCL测试显著不稳定4.骨骼Stener病变的存在5.合并损伤（撕脱骨折和韧带损伤）慢性UCL受伤（Gamekeeper拇指）“守门员的拇指”是指慢性症状性UCL松弛。它最初是由一系列苏格兰游戏运动员描述的，他们受伤的原因是反复强调UCL，因为他们在拇指和食指之间折断了兔子的脖子。虽然治疗急性泪液或未能识别Stener病变可能是慢性UCL症状的更常见病因，但这种类型的韧带周期性衰减可导致症状性慢性UCL疼痛和松弛。使用动态或静态程序可以重建慢性UCL损伤。动态过程涉及将肌肉单位（例如拇内收肌或拇短伸肌[EPB]）插入到近节指骨的基部，通过在尺骨方向拉动指节来稳定MP关节。静态手术包括使用游离肌腱移植物通过骨隧道重建正确的和附属的侧副韧带。有关二次韧带重建的报道已取得令人满意的结果;然而，在手术时，外科医生仍然应该评估UCL的活动性，因为一些外科医生发现，即使在受伤后的2年后，UCL可以从周围的瘢痕组织中解剖并修复成其原始插入点-。韧带修复或重建的禁忌症包括MP关节炎的证据，这可能会在UCL长期不稳定的情况下发展。在这种情况下，应该推荐MP融合。拇指MP桡侧副韧带损伤拇指RCL受伤是拇指受到尺侧偏斜的结果，通常是由于手部桡侧跌倒或运动损伤造成的。他们比UCL伤病少得多;然而，他们应该得到类似的