HAOYISHENG导语
低位产钳术是解决困难分娩的重要产科手术之一,能有效缩短第二产程,快速娩出胎儿，紧急情况下用于挽救母婴生命，是必须掌握的重要手术，但是，因为产钳放置对操作者的要求较高，稍不注意就会造成严重的并发症，很多人对于产钳是望而却步的。
今天，我们必须打破产钳无法推广的魔咒，成功掌握这一门产科的必修课!
产钳介绍
产钳术技术要求高，较难掌握，要求施术者具备一定的经验和技术操作技巧，同时要熟悉其所用标准器械的适应性。
产钳的适应症
第二产程下降至骨盆底，若母儿状况需尽快结束分娩时，应首先考虑非手术干预，可加强宫缩或鼓励产妇屏气用力等。同时，应权衡阴道手术助产和剖宫产对产妇的利弊，之后再慎重选择阴道手术助产。
第二产程的适应症[1]：
1、第二产程延长：由于子宫收缩乏力，持续性枕后位；
2、缩短第二产程：母亲有心脏病、妊高征等，不宜过多用力；
3、胎儿窘迫；
4、部分胎头吸引术失败等。
产钳的禁忌症
阴道手术助产的禁忌症[2-4]：
1
相对禁忌证
①胎头位置不佳；
②需胎头旋转45°方能正确放置产钳或胎头吸引器进行助产；
③中位产钳或胎头吸引。
2
绝对禁忌证
①非纵产式或面先露；
②胎方位或胎头高低不清楚；
③胎头未衔接；
④宫口未开全；
⑤头盆不称；
⑥胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等），临床上极少见；
⑦胎儿成骨不全，临床上极少见。
Simpson产钳使用方法
取膀胱截石位
外阴消*、导尿排空膀胱
阴道检查
同吸引手术
切开会阴
放置左叶产钳
右手四指伸入胎头与阴道后壁之间，触摸耳廓。以左手握左叶产钳垂直向下沿右手掌和胎头之间徐徐向胎头左侧滑行，将钳叶置于胎头左侧，助手固定之
放置右叶产钳
以同样方法，左手伸入胎头和阴道后壁之间指引右钳放至胎头右侧，与左钳对应
合拢钳扣
两叶产钳位置正确时，左右产钳锁扣容易，若不能对合，可稍移动钳柄调整甚至重新放置
检查产钳
将手伸入阴道了解钳叶与胎头之间有无宫颈组织嵌入。胎头矢状缝应位于两产钳之中间（若胎方位不正，应先徒手旋转胎头，再放置产钳）
牵拉
宫缩时向外、向下牵拉，当枕部位于耻骨联合下时，向上缓慢牵引。胎头枕部娩出后，松开钳扣，取出产钳，然后娩出整个胎儿。必要时也可在宫缩间歇期牵引
缝合会阴
产钳术的优势
与胎吸助产术相比，产钳术所引致的新生儿并发症如头皮血肿、视网膜出血等明显减少，助产成功率高，适用于早产分娩的助产，但对母体软产道的损伤及盆底损伤明显高于胎吸助产。与胎吸助产相比，产钳术操作手术技巧要求较高。胎吸助产未成功再改用产钳术者，其新生儿头颅血肿、面神经损伤、颅内出血、出生后机械通气及视网膜出血发生率较自然分娩、仅产钳助产及仅胎吸助产均明显增加[5]。
会阴侧切术
注意事项
1)自会阴后联合最低点开始切开：此处张力最大；
2)剪刀刃与切面垂直：保证内外一致，便于后续缝合；
3)侧切角度：会阴高度膨隆时应为60~70度；
4)阴道粘膜与皮肤切口长度一致。
任何一项手术都存在风险，只有在严格掌握产钳术的适应证、禁忌证及熟练的产钳助产技术，权衡利弊，才能提高产钳助产技术质量，减少母儿并发症的发生，只有降低阴道分娩的风险系数，提高阴道分娩率，才能降低剖宫产率，减少剖宫产术带来的母儿并发症[6]。
参考文献
[1]CommitteronPracticeBulletins-Obsterics.ACOCPracticeBulletinNO.:Operativevaginadelivery.ObstetGyneenl..(5):e56-65.Dol:10./AOG.47.
[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.阴道手术助产指南（）.中华妇产科杂志，,51（8）：-.
[3]刘兴会，漆洪波.难产.北京：人民卫生出版社，:-；
[4]刘兴会，徐先明，段涛，等.使用产科手术学.北京：人民卫生出版社，:60-65；
[5]梅燕,姚敏华,陈桂琪,张德陶;Kielland产钳在持续性枕后位中的应用[J];中国实用妇科与产科杂志;年05期
[6]徐艳明中国妇幼保健年第30卷
相关阅读
图片讲解步骤：产钳助产术的基本功，你掌握了吗？
分娩过程中，有时需要使用到产钳，其具有剖宫产和胎儿吸引术不具有的独特优点，特别是第二产程胎头降至低位时，产钳助产是最合适的选择。
原因如下：
(1)在第二产程由于病情需要，情况紧急，须及时娩出胎儿，产钳术能迅速助娩，可及时解除危害母体或胎儿的情况。
而剖宫产会拖延胎儿娩出时间，致使胎儿宫内缺氧时间延长，胎儿窘迫发展为新生儿窒息的几率增加。
(2)第二产程中子宫下段拉长变薄，胎头过低时剖宫产术中出头困难，取头易引起子宫下段切口撕裂，尤其是从阴道上推胎头时易引起上行感染，造成母婴损伤。
(3)胎头吸引器助产易滑脱，必须借助宫缩的力量，胎儿娩出所需时间较产钳长，且反复吸引对胎儿窘迫不利，可造成新生儿窒息率及颅内出血增加。
产钳助产术是产科医护必备的一门基本技术，可以帮助产科医护解决很多阴道难产，关于低位产钳助产的临床操作，产科助产士和医生应该掌握。
产钳助产术的操作步骤
1
术前准备
①需会阴侧切，且切口宜大。
②麻醉：行会阴切开用局部浸润及会阴神经阻滞麻醉。
2
手术步骤
①放置左叶产钳：
术者左手执笔式持左钳柄，钳匙凹面朝胎头。
右手自骶后凹伸入阴道壁，固定胎头在枕前位，右手示指扣住胎左耳孔，中指抵住大囟门在6点作为枕前位的标志，使左钳沿右手掌面徐徐伸入胎头与阴道后壁间（图1）。
图1
当钳匙缓缓伸入时，钳柄亦由垂直渐向下的同时，左手改握钳柄逆时针旋转，按照左手示指的标志，将左钳匙放置在左耳前的面颊部（图2）。
图2
使产钳的纵轴与胎头的顶颏径相平行，钳叶的尖端最好在上下颌间的咬肌前。
放置左钳时，最好不要放在左耳上（使左耳置左钳孔内），以免影响右叶产钳的正确放置。
②放置右叶产钳：
术者右手执笔式持右钳柄，左手四指伸入胎头与阴道右后壁之间（图3）。
图3
将右叶产钳按放置左叶产钳法沿左手掌滑行至左手掌与胎头之间，使达到左钳匙相对应的位置（图4）。
图4
③合拢钳锁：
如两叶产钳位置适当，钳锁容易扣合，钳柄可顺利靠拢（图5）。
图5
如钳锁不能扣合，则提示产钳位置不当，可先用左手中、示指调整右钳匙，使钳锁合拢；
如扣合仍有困难，则应取出产钳，再次检查胎方位后重新放置。
④检查胎方位：
术者以右手示指伸入阴道内，检查胎头矢状缝是否位于骨盆出口前后径上，钳匙与胎头之间是否有软产道组织或脐带夹入。
⑤试牵引：
目的是防止正式牵引时产钳滑脱。
方法为一手的示指、中指和无名指扣握钳柄向外牵引，另一手固定于握钳的手背部，其示指抵住胎头。
试牵时，如示指始终抵着胎头表示产钳无滑脱可能，可正式牵引，否则应重新检查放置。
⑥牵引产钳：
于宫缩时轻轻并拢钳柄，左手握产钳胫部，右手手掌向下，中、示指及无名指分别放在钳锁和钳柄侧突部，缓缓向下，向外牵引（图6）。
图6
操作者亦可双手拇指抵住钳柄后侧，双手示、中指互握钳锁，无名指和小指扣住钳胫，以坐姿，靠臂力循产轴牵引（图7）。
图7
当胎头枕骨结节越过耻骨弓下方时，逐渐将钳柄向上提，使胎头逐渐仰伸而娩出（图8、图9）。
图8
图9
如一次宫缩不能娩出胎头时，可稍放松钳锁，待下次宫缩再轻轻扣合钳锁牵引。
如遇紧急情况，上好产钳后可立即牵引，不必等待宫缩。
⑦卸下产钳：
当胎头双顶径牵出后，即以右手握住钳柄，按放置产钳的相反方向取出右叶产钳，卸右钳时，应将钳柄向左上倾斜取出，不可与产道平行抽出，以防损伤。
同理卸下左叶产钳。
如取钳较早，可能使胎头大径娩出困难。当胎头大径娩出时取下产钳，可能增加会阴软组织裂伤。
⑧牵出胎体及娩出胎盘：
按自然分娩机制牵出胎体，协助胎盘娩出。
⑨检查软产道：
用阴道拉钩及海绵钳暴露及检查宫颈、阴道及会阴有无撕裂，侧切伤口有无上延，其后按层缝合。
产钳助产术术后处理
1、因产程长，胎头压迫膀胱颈部较久，可发生尿潴留，术后应留置导尿管24h。
2、产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。
3、操作较多，时间较长者，术后新生儿及产妇可应用抗生素预防感染。
实施产钳助产术的注意事项
1、充分评估骨盆、胎头相称情况，对骨盆轻度狭窄者，试产时间不宜过长。
静滴缩宫素促进产程应抱谨慎态度，以免发生困难产钳，以致对母婴造成不必要的伤害。
2、产程进入活跃晚期，出现持续性枕横位或枕后位时，尤其是枕横位，采取徒手旋转胎头失败者，应以剖宫产终止妊娠。
3、操作者需熟练产钳术的每一步骤，动作轻柔，置入钳和取出钳要根据力学原理顺应产钳匙的头弯及盆弯而弧形动作。
产钳放置、扣合后一定要检查其位置是否正确。
扣合后牵引，禁止使用暴力，注意配合宫缩及产妇屏气用力，避免胎儿娩出过急、过快，同时要让有经验的助产士保护会阴，以防会阴严重损伤。
总之，只要严格掌握适应证及手术技巧，低位产钳术助产成功率高，是一种比较好的助产方式。
延生阅读
低位产钳术与剖宫产术对母儿预后影响的分析摘要
目的:探讨低位产钳术与剖宫产术对母儿预后的影响，并分析其临床应用效果及安全性。
方法:选取年1月～年1月在该院住院头位经阴道试产发生第二产程延长或停滞时行低位产钳术的产妇60例为A组，另选取同样情况下行剖宫产术的产妇60例为B组，对两组临床资料进行回顾性分析，比较不同手术方法对母儿预后的影响及结局。
结果:A组产妇产后出血、产褥感染、新生儿窒息和新生儿产伤发生率均低于B组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。A组患2个或2个以上并发症的比例低于B组。
结论:低位产钳术可降低母儿并发症的发生率，是解决第二产程头位难产的重要手术方法，紧急情况下使用能有效缩短第二产程，较剖宫产术更为简便迅速，有利于降低剖宫产率。
本研究探讨低位产钳术与剖宫产术对母儿预后的影响，总结低位产钳术的实用性及优点，为提高阴道分娩率，降低剖宫产率提供有力依据。
1资料与方法
1.1资料来源选取年1月～年1月在我院住院头位经阴道试产发生第二产程延长或停滞时行低位产钳术的产妇60例为A组，另抽取同期在同样情况下行剖宫产术的产妇60例为B组。两组产妇均为初产妇，孕前均无子宫手术史;年龄20～35岁，平均(25.1±5.1)岁;体重65～76kg，平均(69.0±3.4)kg，孕周37～41+6周，平均(37.4±2.9)周;两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两种手术指征均为胎头枕骨位置异常，第二产程延长或停滞，娩头困难，胎儿宫内窘迫。
1.2方法低位产钳术待阴道检查确定宫口已开全、顶先露、胎膜已破、单活胎、胎头颅骨最低点达到或低于坐骨棘平面下2cm水平，胎头矢状缝倾斜时旋转胎头成正枕前位或正枕后位。先行较大的会阴侧切术，左手握左钳柄使钳叶垂直向下，右手中、食指深入胎头与阴道壁之间，诱导左叶钳滑向胎头左侧顶颞部，钳叶与钳柄在同一水平位，钳柄内面正向产妇左侧，同法将右叶钳放置于与左侧对称的位置，合拢钳柄(切忌强行扣合)，确认钳叶与胎头之间未夹持宫颈组织，左手握合拢的钳柄，沿骨盆轴轻柔向下向外牵引，当胎先露部拨露时，逐渐将钳柄向上旋转使胎头仰伸而娩出，尽量在阵缩时牵拉。剖宫产术采用新式子宫下段剖宫产术。
1.3统计学方法采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，计数资料行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组母儿并发症的比较A组产后出血、产褥感染、新生儿窒息和新生儿产伤发生率均低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2两组并发症病例分布情况A组患两个或两个以上母儿并发症的病例有5例，B组有12例(其中有1例母儿同时患产后出血、产褥感染、新生儿窒息和产伤)，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
产钳术分为低位、中位及高位3种。因中、高位产钳术常常导致母儿的严重损伤，一般被剖宫产术代替。现临床常采用低位产钳术，即胎头颅骨最低点已达到或低于坐骨棘平面下2㎝水平，胎头矢状缝已转至骨盆出口前后径上时，利用产钳作为牵引力，协助胎头下降及胎儿娩出。本研究显示，低位产钳术产后出血、产褥感染、新生儿窒息、新生儿产伤的发生率明显低于剖宫产术。曾素耘等无侧切新式低位产钳术的研究显示，此手术可减少母儿并发症的发生。因此，我们认为低位产钳术是较安全的阴道助产术，比同样情况下行剖宫产术所导致的母儿并发症的发生率低。
3.1低位产钳术降低母儿并发症的优势首先，产妇进入第二产程，宫口已开全，术前行会阴左侧切开，宫颈及阴道裂伤发生率低，术后出血感染的几率也随之降低。其次，产钳术的着力点在胎头骨质部，牵引力大，手术成功率高，对胎头可形成类似“钢盔”的保护作用，所以胎头损伤率低;当胎儿发生宫内窘迫时，低位产钳术能迅速娩出胎儿，争取抢救时间，减少新生儿窒息的发生率。
3.2剖宫产术导致母儿并发症的危险性第二产程宫口开全，胎头骨质部分已达或低于坐骨棘平面下2㎝水平甚至更低，第二产程延长或停滞使子宫下段充分拉长变薄，若此时行剖宫产术因胎头位置过低，从腹部切口娩头困难，而发生子宫下段撕裂伤，甚至累及膀胱，增加产妇感染的几率。从胎儿方面显示，剖宫产术娩出胎儿的时间较低位产钳术长，使胎儿宫内窘迫时间延长，娩出后新生儿窒息的几率升高。因此，在阴道分娩过程中第二产程延长或停滞，胎头位置已达或低于坐骨棘平面下2㎝水平甚至更低而娩出困难时应果断采取低位产钳术尽快娩出胎儿，可有效降低母儿并发症的发生率。
3.3低位产钳术的手术指征和操作要点产钳术的损伤以阴道、宫颈裂伤较常见，如手术牵拉时按照骨盆轴的方向，缓慢轻柔用力，同时注意保护好会阴，一般不会造成软产道严重撕裂伤。任何一项手术都存在风险，产科医师只有在严格掌握产钳术的适应证、禁忌证及熟练的产钳助产技术，权衡利弊，才能提高产钳助产技术质量，减少母儿并发症的发生，只有降低阴道分娩的风险系数，提高阴道分娩率，才能降低剖宫产率，减少剖宫产术带来的母儿并发症。
原文刊载：中国妇幼保健年第30卷
大家都在看
说说无痛分娩的十大并发症
掌握这16个分娩细节，能少受点罪！
孕妇生产3D图，带你了解分娩全过程！
不慌！三种异常分娩情况，碰上了就这么干...
最新高龄妇女妊娠及分娩期管理专家共识解读
剖宫产后阴道分娩：子宫破裂的早期识别与管理
11个自由体位分娩手绘体式图，助产必备，赶紧收藏！
为什么无痛分娩那么好，普及率却不高？9个问题全搞清
服务医生，期待支持！
《HAOYISHENG》为旗下超万读者诚邀广大医友分享您的佳作，让更多医生受益，欢迎广大医师投稿：
qq.
