原创李鸿*听李医生说
吴某，男，21岁，大4学生。
趁暑假有空，医院了结一件人生大事。
痔疮。
4年前开始，嗯，这么算起来的话，刚刚好是上大学那年，可能是坐着玩游戏过多，还是别的原因，反正屁股开始不舒服了，经常便秘，有时候是大便出血，血量时多时少，有时候是肛门潮湿瘙痒异常，还伴有疼痛。
刚开始自己找了些资料来看，什么烟熏、肛门坐浴、涂抹润滑油等等办法都试过了，没卵用，用他自己的话说。后来还买了些药物，外涂的，似乎有些效果，但不彻底，仍然是断断续续便秘、出血、疼痛、潮湿，苦不堪言。
半年前看了医生，医生说是痔，内痔外痔都有，是个混合痔，而且似乎很严重，得考虑手术治疗了。
吴某当时没有答应，一来是囊中羞涩，担心花钱。二来觉得不就是个小痔疮么，没听说过痔疮还要手术的，所以就继续忍忍，拿点药用，没答应手术。
但这次显然不行了。
前几天出血量比较大，马桶都染红了几遍。而且潮湿、疼痛、异物感非常明显，感觉整个屁股都不是自己的了，嗯，如果不是自己的那该多好。这没用的东西，尽给老子添麻烦。吴某一本正经的说。
所以，医院肛肠外科，准备大干一场。彻底解决这个羞于启齿的难题。为了让父母不担心，也没敢跟父母说。
没想到肛肠外科医生说，你这个混合痔的确是严重，可以考虑手术切除了，但你不要以为手术切掉就一劳永逸了，如果你不注意劳逸结合、多锻炼、好好养屁股、预防便秘等等，痔疮还是会找回头的。别以为切掉就跟扔掉一样。
这句话让吴某又担忧了，我的妈啊，本以为切掉就完事了呢。
肛肠外科医生继续解释，所谓的痔疮，其实就是人体肛肠里面一些正常的血管团块下垂到了肛门口，这些都是咱们正常的人体组织，不是细菌感染也不是外来物，所以切掉后不代表永不复发的。
经过激烈的思想斗争，吴某还是决定手术。毕竟，太难受了。如果自己能直接手扯出来，早就把手怼进去全扯巴拉出来扔垃圾桶了。
签了手术知情同意书。完善术前手术检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、乙肝、梅*、艾滋病等等。
基本都是正常的，除了血常规看到有轻微的贫血，血红蛋白g/L。不用说，肯定是常年痔疮便血惹的祸。
一切准备妥当后，第3天上午就给做了混合痔剥扎术。顾名思义，这个手术的基本过程就是把痔疮血管团剥离出来，并且结扎掉血管，切掉痔疮核。手术完了后，就会舒服很多，因为没有这个几公分大的痔疮核团堵在肛门，也不会再有反复的便血了。
手术很顺利。
但手术后的头两天，吴某还是相当难受的。尤其是过了麻醉后，屁股眼那里还是会有明显的疼痛感，欲哭无泪。但一想到熬过这几天后，未来的日子就舒服了，也就再无怨言。
术后第3天，事情变得没那么顺利了。
这天吴某又去上厕所，不敢太用力，轻轻的，却居然一直拉出鲜红色的血液。看着血红色的血液一直哗啦啦往外冒，吴某慌了神了。我擦，这血飙地比以前痔疮出血还猛啊，该不会有问题吧。
也顾不上面子问题了，赶紧提了裤子，找了护士，说刚刚拉大便的时候出了很多血，鲜红鲜红的。
护士一听，也立刻警觉了，问大概出了多少。
吴某回忆了一下，说没办法估计，但大概会有小半瓶矿泉水那么多，ml左右。
护士赶紧通知值班的医生，医生听说痔疮术后患者便血，量还不少，也跟了过来。看到吴某侧躺在床上，脸色还行，没有明显的贫血貌，呼吸也还稳定，稍稍宽了心。
问了几个问题后，又翻开了被子看了吴某的裤子，裤子总体还是干净的，没有明显被血液染红的迹象。出血可能止住了。但为了安全起见，值班医生还是给吴某安排了肠镜检查，看清楚一些到底出血有多厉害，哪里出血。
肠镜做了，发现真的是痔疮手术创伤处有个小出血点，时不时还冒点血。
本来这算是已经发现问题了，但既然都做肠镜了，不可能只看屁股直肠这一点吧，于是内镜医生继续推进肠镜，看深一些。没想到竟然发现更大的问题。
大概在乙状结肠的位置，肠镜发现了有明显的血管畸形，像一个血管瘤一样，畸形的血管瘤还有1个出血点，时不时渗血出来。
真的是好惊险！幸亏镜子继续前进，否则就漏掉了这个畸形血管瘤了。患者手术后大便出血，出了有伤口出血的问题，还要考虑这个血管瘤出血啊，这个才是大头。
由于出血的部位不是很大，外科医生跟内镜室的医生沟通后，直接在肠镜下局部用凝血药喷洒在出血点周围，试图能借此止血。痔疮伤口那里的小出血点，外科医生也还是给缝了一针。而更深处的血管瘤，就靠这个凝血酶了。
如果还出血，那可能就是血管瘤的问题了，因为单纯一点凝血酶效果未必很好。
果然，回到病房后，吴某又拉了2次鲜血便。加起来也差不多有ml。
这下吴某自己也慌了，只好打电话给家里，把实际情况告诉了父母。当天父母便火急火燎地从外地赶了过来。
外科医生跟患者父母商谈病情，说手术虽然做完了，但患者仍反复有大便出血，估计还是那个血管瘤的问题，得重新做手术，进去肚子里面把血管瘤那段肠管切掉才能止血。
直接把血管瘤切掉不行么，一定要切掉那部分肠子才行么。患者父母非常担忧，感觉一天之内头发都白了许多。
外科医生解释说，血管瘤都是血管啊，直接切血管是很难止血的，搞不好又发生大出血，最好还是把相关肠子一并切了，缝合止血会容易很多，效果也会好很多。
经过解释后，患者及家属终于同意了手术。
第二天早上又推入了手术室。
做得是剖腹探查术，根据肠镜所见，那个血管瘤是在乙状结肠里面，所以一进入腹腔，外科医生就开始检查乙状结肠，还真的发现乙状结肠那里有一个肿块，为了确保没切错地方，术中也再次用肠镜看了确认了，没错，外科医生发现的那个肿块，就是结肠镜下看到的血管瘤的位置。
确认无误后，外科医生就把血管瘤前后一段肠管切了，差不多有3cm，切完后就把肠管重新吻合起来，恢复了肠管的连续性。然后再次检查其他肠道、脏器确认没问题了，才关腹。
我们切掉了血管瘤，一般就不会再出血了。肠管吻合起来后，禁食一段时间，以后慢慢会长好的，问题不大。外科医生跟家属说。
家属对医生也是千言万谢。谁让自己孩子倒大霉呢，出了事肯定还得求救于医生，虽然折腾，但只要不再出血那就好。血太珍贵了，再这么出下去，孩子那受得住。
就在大家都以为不会再出血的时候，现实又打脸了。
手术当天晚上，患者又噼里啪啦的拉了几百毫升血。值班医生抽血查血常规，发现血红蛋白已经跌到80g/L了。
看到鲜红的血便染红了裤子和床单，吴某父母心疼和担忧的不得了。吴某自己也是忧心忡忡，但为了安慰父母，还会故作轻松。
值班医生赶紧把主任喊了回来。说患者又出血了，估计还是有问题。
几个医生都回来了，一商量，没理由啊，痔疮不出血了，血管瘤也切掉了，怎么还出血呢，难道是手术做的不干净，血管没缝合好，还是别的问题。
不管什么问题，反正现在看来都是不小的问题。这是外科医生最为苦恼的状况。
外科主任跟患者父母再次沟通，说要第二次进入开腹手术，检查清楚到底哪里出血，否则怕会继续出血、失血性休克就麻烦了。
患者父母早已吓得六神无主。此时医生说什么就是什么，只要能帮的了孩子的，都做。
于是当天凌晨直接推入手术室，再次剖腹探查。
估计是吻合口的地方出了问题，术前外科主任跟底下的医生说。
果不其然，手术进入一看，还真的是吻合口出血。第一次手术时他们切掉了血管瘤所在的肠道，然后把两端吻合起来，现在发现这个吻合口这里有渗血，估计是缝扎地不好。外科主任心里不舒坦，想怪下面的医生没缝好，但话到嘴边又咽回去了。
因为全程都是他自己缝合的。
他自己也想不通，明明缝扎地很好啊，看的清清楚楚的啊，难道是自己老眼昏花了。但自己也刚过50岁大寿，正当壮年啊。看来，下次还得再仔细仔细再仔细，术后也还是要做好抗感染、预防出血、止血等工作了。
确定了是吻合口出血，那说明吻合口这里的肠子是不能再用了，因为有水肿了，勉强继续缝合只会导致出血更严重。只好把这个苦命孩子的吻合口这里的肠子再切少一部分，然后再把新的两端缝合起来。
这叫退避三舍吧。
只要不再出血，少几公分的肠道不算什么。外科主任跟台上的其他医生说。如果一直出血，那咱们的招牌可就砸了。人家会说一个小小的痔疮手术，做到人家止不住血，那传出去我都没法见人了。
外科主任这回仔仔细细核查了，胸有成竹，确认没继续出血了，缝合口也很漂亮，才信心满满地关腹。
大家都松了一口气，总算死里逃生。
没想到的是，2天后的一个夜晚，患者又徘徊在死亡边缘。
这天患者刚刚下地走了几分钟，突然感觉到肛门坠胀感，这熟悉的感觉让他很害怕，因为这意味着又可能是出血了。而且很快患者又出现心慌、面色苍白、四肢湿冷等表现。没错，患者又解出了几百毫升鲜血。
家属急疯了，值班医生也提心吊胆。
这明显是失血性休克的节奏了啊，这意味着患者这次出血速度非常快而且量非常大，否则不会一下子就休克了的，要知道这两天患者都有在输血的，再这样的情况下还会发生失血性休克，可见出血有多凶猛。
没有别的办法，也没办法有丝毫片刻的犹豫。
外科主任铁青着脸，说赶紧送手术室，再次剖腹探查止血。家属嘴唇都发抖了，除了签字，没有他法。
于是一边输血，一边送手术室。进入手术室前，患者血压都低至90/60mmHg了。这就是大量出血导致的失血性休克了。一查血红蛋白，只有65g/L。
疯了！
外科主任手起刀落，剖开肚子，首先检查肠管吻合口。可这次的吻合口很干净啊，没有渗血的表现。于是让内镜医生带着设备过来，术中同时做肠镜，看看到底是哪个肠道出血了。结肠镜一看，原来是第一次痔疮手术伤口上方2cm的地方有出血，因为流出来的血都是在肠道里面的，不是肠道吻合口出血，所以剖腹探查是看不见出血部位的。
外科主任冷静沉着结扎了那个出血点，然后填塞一些油纱（里面混有引流管）进入压迫止血。
期待这次不要再出血了。事实上，患者休克也被纠正了。
他妈的。
油纱能压迫周围伤口，起到止血作用。但光有压迫还不行，还得引流。为什么？万一是在油纱上方有出血、积血，你油纱全堵住了血流不下来，所以看不到有便血，你以为没出血了，实际不是。所以必须要在油纱中间裹着一根引流管，引流管开口就在油纱上方。这样万一还有出血，血就能顺着引流管排出体外。外科医生一眼就能看到到底里面是否仍有出血了。
他们多希望引流管是干干净净的。
大家都希望。
患者的父母一个小时也翻开了十几次引流管，如果有点风吹草动就紧张的不得了。孩子太苦了，人家做手术都是一次性搞定，他现在已经做了4-5次了，快熬不住了。整个人也瘦了几圈，脸色都蜡*了。
做父母的哪有不心疼的。
可是事情还远远没有结束。
术后几个小时，引流管就开始有血液源源不断流出来，虽然不多，但是似乎没有停止的意思。
经判断，还是有出血。但因为反反复复局部止血效果不好，只好联系介入科。看看介入止血效果行不行。
介入止血一般效果是不错的。我前面也跟大家反复介绍了介入止血的原理。简单来说，介入科医生先把一根导管放入患者的血管里面，然后把血管里面打入造影剂，如果某根血管有渗漏，那么造影剂也会在那个地方漏出来，医生拍摄X光就能看到渗漏的造影剂，从而推断是哪个血管破裂出血了。
只要找到了漏血的血管，也叫肇事血管，那就好办了。医生再通过导丝把一些栓塞止血的弹簧圈推送到肇事血管前段，释放，就能堵住这根血管了，血管没血流了，自然就不会再出血了。
这叫精准出击，找到凶手，然后饿死或者击毙。
本以为做了介入后会能止住血。
大家都这么以为，因为很多时候介入止血效果很好而且是最后一根稻草。
但命运就是这么戏弄人。
介入止血后第二天，患者再次解血便ml。
外科医生都快哭了。
到底哪里出了问题，患者的凝血指标查了几次，有没有凝血功能障碍。外科主任发飙了，他气的不是别人，也不是患者，气的是自己。
凝血指标都是正常的啊，查的那一套凝血指标基本上都是正常的，个别指标偏高一点，但考虑是出血后导致的，意义不算特别大。
头都大了。
必须把所有凝血指标都完善了，看看到底会不会是凝血障碍导致的出血，哪有这样的道理，手术做的这么好，还出血。外科主任都快拍桌子了。
会不会有血友病。有年轻的医生弱弱提出一个看法。
几个主任没说话，大家都不能否认这个说法。但大家也不能认同这个说法，他们不是没见过血友病，血友病的患者很容易出血的，平时患者磕磕碰碰都会出血，那会好端端地活到二十几岁。
但不排除患者有很轻微的血友病。外科主任突然冷冷说了一句。那些一系列的全套凝血因子都查了么，他问管床医生。
一般情况下，一个手术病人查询凝血功能时只查凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等等几个常用的指标，这些指标都是凝血因子的综合，一般来说这些指标正常意味着凝血基本是正常的。谁也不会直接查每一个具体的凝血因子数值怎么样，比较麻烦，而且意义不大。
但患者反复出血，这个意义就很大了。
就按血友病来查吧。外科主任面无表情说了一句，大家也赶紧查查资料，看看有没有其他的凝血障碍方面疾病，都排查一遍。还有，赶紧让血液内科过来帮忙会诊，看看能不能发现什么蛛丝马迹。
找血液内科会诊，一方面是真的希望人家能给到指示，毕竟术业有专攻。另一方面是当然也是为了分担责任。万一患者真出了事，人家查起来，说你这个自己搞不了的问题也不找别的科室帮忙，这不是草菅人命么。
血液内科医生来了后，认真评估了病情。对管床医生提出来的血友病疑问也有有些兴趣。但他们反复询问了，患者没有容易磕碰出血的病史，真的不像血友病。典型的血友病都比较容易出血的，磕碰就会有瘀斑，甚至牙出血都止不住。血液内科医生说，他们科偶尔也会有血友病患者，所以印象比较深刻。
但为了排除诊断，还是要完善血友病检查。
在血液内科医生指导下，管床医生给抽了血做相关凝血因子检查。同时跟家属做解释工作，完善基因检测。因为血友病是一个基因遗传性疾病，基因检测如果能发现异常，那就石锤了。
做检查的同时，还是得给吴某不断地输血制品、补液、止血等治疗，幸好，这2天没再继续出血，否则真不知道该怎么办才好。
这天，凝血因子结果回来了。
外科医生一看，赶紧又叫了血液科医生过来一起看，天啊！患者真的是血友病！血液科医生惊呼。是个血友病A型。
兜兜转转，患者原来真的是存在先天性凝血功能障碍疾病。
而更戏剧的是，通常的凝血指标是没办法评估有误血友病的，要确定有无血友病，只能做凝血因子检查或者基因检测，但一般手术前都不会做这些检查，毕竟血友病不常见。
真是瞎了狗眼了，外科主任愤愤不平。怪的是自己。没想到年轻医生的一句提醒，竟破解了这个难题。
不管如何，诊断了就是好事。
是这样的，血友病就是一种先天性遗传导致的某些凝血因子的缺乏，根据缺乏的因子种类不用而分为血友病A、血友病B、血友病C三种。
眼前这个患者，缺乏的凝血因子是FVIII。所以是血友病A型。一般的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等都含有一些凝血因子，可以用来治疗血友病，但是由于用血紧张，患者不是每次都用了新鲜的血浆，而是用了普通血浆，所以补充的凝血因子不够，正好患者又有血友病，才反反复复出血。
家属听说自己孩子有血友病，也是不敢相信。我们夫妇俩都是好端端的啊，怎么遗传给孩子了呢。
是这样的，外科提前做了功课，于是跟家属解释，这个血友病是遗传病，也不代表所有孩子都会有。你儿子有血友病，我们推测孩子的母亲是隐性携带，父亲是正常的。稍后你们可以去完善这方面检查。
这句话让患者父母更加彷徨了。
但不管如何，找到问题就比什么都强。后来给患者用了针对性的凝血因子治疗，还补充了一些新鲜的血浆、冷沉淀等，再辅以其他治疗，患者终于不再出血了。
经过这次以后，外科医生的头发又少了一些。战战兢兢，还好人家不找麻烦。还老老实实交了医药费。虽然不情愿，但人家还是正常流程办理出院了。
还有个疑问，为什么患者明明是血友病，却平时没磕碰出血呢。外科医生疑惑。血液科医生说，从指标来看，患者属于比较轻微的血友病，可能只有手术创伤等情况才回到导致出血不止，而日常生活中的磕碰不会造成伤害。
原来是这样。
患者这次是真的死里逃生了。外科主任说，我们自己也要警醒自己，我们也死里逃生！
（完）
