原创陈辉上海九院整形外科林晓曦医疗团队
在正常的皮肤中，黑色素细胞都是散在分布的，如果这些细胞聚集成一团（巢状分布），就会形成黑色素细胞痣（简称黑痣）。外观就是皮肤或大或小的黑色斑片或结节。一般通过外观，即可以明确诊断出绝大多数的黑痣。
·黑痣的出现时间：
分为先天性痣和后天性痣。先天性痣出生时即有，通常面积较大，随身体发育呈比例增大。后天性痣，多在出生后第2～6年时长出，至20岁时，身体绝大部分黑痣即已显现，平均每个人会有15～20颗痣。
·黑痣的颜色深浅：
黑痣并不一定都呈现为黑色，特也可能呈现为淡棕色、淡褐色、深褐色或灰蓝色等。有经验的医师可以通过外观识别大多数黑痣。诊断仍然存疑的话，则需手术取一小块痣组织，进行显微镜下的病理诊断。
·黑痣的大小：不同人差异巨大，从针尖大小的小痣到几乎累及全身皮肤的巨痣均可能出现。黑痣一般是随身体发育成比例增大。通常可分为小痣（直径小于1.5cm）、中等痣（直径1.5~19.9cm）以及巨痣（直径大于20cm）。此分类仅供参考，并不具备严格指导治疗的意义。黑痣的大小是随身体发育成比例增大的，有极少数会在早期出现增大现象，然后再保持稳定。
·黑痣的外观：
痣都是平坦光滑的黑色斑片吗？当然不是。可以出现结节、包块、毛发、皱褶、色素不均一等多种表现，尤其是在中、大面积的黑痣中。重点谈下毛发，黑痣表面长出浓密粗硬的毛发，通常会被称为“兽皮痣”或“黑毛痣”，其本质仍为黑痣。因为毛发对外观影响更大，常引发患者或家属更大的担忧。目前没有证据表明，黑毛痣会比其它痣更易出现恶变等特殊问题。如果选择手术切除，黑毛痣也能被切除，而不再生长毛发。
·黑痣的深度：痣一定是长在皮肤上吗？不一定的。绝大多数痣，尤其是后天性的小痣，如皮内痣（真皮层内）、交界痣（真皮和表皮交界处）和混合痣（前两者表现均有）等，均局限于皮肤，不会生长到皮下脂肪层。但对于稍大的痣，则可能累及更深的层次，如脂肪、肌肉、骨膜及脑膜等，一般在手术时才会较为明确的发现长了多深，累及多少层次。
·黑痣的累及部位：
全身各处皮肤或粘膜均可累及，甚至一些特殊的部位，如口腔粘膜、结膜或生殖器等，这些特殊部位的痣，治疗难度很高。
·黑痣的恶变概率：
全身各处皮肤或粘膜均可累及，甚至一些特殊的部位，如口腔粘膜、结膜或生殖器等，这些特殊部位的痣，治疗难度很高。黑痣如果恶变，会成为黑色素瘤，恶性程度较高。就终身时间来看，小痣或中等痣的恶变概率小于1%，巨痣的恶变概率小于5%（约3%）。黑痣的恶变有一些可以参考的征象，如出现：刺痛、灼热、发红、突然增大、破溃出血、颜色变的不均一，周缘出现小的卫星灶等，因此平时需要多注意观察。但也有没有任何征象，即已出现远处转移的；还有很大一部分黑色素瘤并不是在原有黑痣基础上发展而来的，因此难以完全预防。
位于面部的小痣（患者自觉影响外观的）或较大的痣（大家都认为影响外观的）。2）易受摩擦部位的黑痣：手掌、足底、腰部、外阴等，恶变概率相对其他部位偏高。3）其他部位面积较大的黑痣。
·痣的治疗难度和哪些因素相关：
①面积：面积越大，治疗难度越大。
②部位:部位越特殊，治疗难度越大。
③深度：累及深度越深，治疗难度越大。
因此，需要对以上三方面进行综合评估，确定合适的治疗方法。
·黑痣的手术治疗：
1.非手术治疗：
包括激光、磨削、冷冻、电灼等。目前激光是主要的非手术治疗方法。其原理是通过控制深度的磨削或选择性的破坏黑色素细胞，减少细胞数量，从而使颜色变浅。国内外有约20种激光或激光组合被用于治疗黑痣，但目前尚没有公认的最佳激光或激光组合。但一般推荐使用剥脱气化类的激光或组合，如铒激光或二氧化碳激光是疗效相对较好的。激光通常需要多次治疗，因容易复发，而且很难达到%清除，并可能导致浅表疤痕、色素改变等不良反应，因此治疗前要充分了解和评估。目前世界范围内，尚没有激光治疗导致黑痣恶变的证据。其他非手术和激光磨削原理类似，现已应用较少。
2.手术治疗：1）直接手术切除：如果黑痣的面积和部位均合适，直接手术切除是较好的选择。优点在于，只需一次手术，只留下一条线状瘢痕。到底多大的痣可以一次性切除，需要有经验的医生进行判断。皮肤弹性、痣的部位、切口设计、分离范围等，均是决定能否一次性切除的重要参考因素。手术后复发是较为少见的，通常是瘢痕边缘可能出现点状的黑痣，一般是是术中极少量的残留，因为肉眼可见的黑色和实际黑痣细胞的分布不一定完全重合。即使复发或残留，黑痣性质与原来也是相同的，也可以再次手术或激光去除。
2）分次切除：目的是为了减少最终的瘢痕长度，但没有确切数据表明最终的瘢痕会比一次性切除短多少，因此每位医生可能有自己的经验和观点，来选择是否分次切除以及如何实施分次切除。分次切除的缺点是：手术次数、麻醉次数、总费用、创伤愈合期等一定是成倍增加的。3）局部皮瓣修复：如果黑痣切除后，无法直接拉拢缝合，则需要利用创面的周围的皮肤进行各种转移修复。这种皮肤与其他部分皮肤的血液循环是连通的，因此易于存活，色泽和质地好，但缺点是增加额外的疤痕，而且可能因臃肿等原因，需要进行次数不等的修整手术。4）：是治疗较大黑痣，尤其是面部巨大黑痣的首选治疗方法。原理是在黑痣周围正常皮肤下埋置适当大小的皮肤扩张器，通过定期的注水扩张，使周围正常皮肤逐渐膨隆、再生和扩增，从而得到更多面积的皮肤，利用多出的皮肤进行黑痣切除后的创面覆盖，达到修复的目的。
皮肤扩张术至少包括两次较大的手术，即a.皮下埋置扩张器；b.切除病灶+取出扩张器+修复创面，两次手术分别需要住院5-7天。两次手术之间的注水周期和容量大小、部位和皮肤条件等有关，常规注水间隔为每周2次，共需约2～6个月。
皮肤扩张术有望现无色差的修复，但手术次数多，治疗周期长，总体费用高，有出现各种并发症的风险，如出血、破裂、感染、供区畸形等，是其主要不足。
5）植皮：是从身体其他部分（大腿、背部、上臂内侧或耳后等）取下薄片的皮肤（没有血液供应的），缝合、加压固定于创面。多数一次手术即可完成，7-10天之后，皮肤可以完全存活，但也存在因感染、血肿、固定不牢靠等导致皮片部分甚至全部坏死的风险。植皮后色差、挛缩变形和取皮处疤痕是其难以避免的固有缺陷。6）显微皮瓣：从身体其他部位取下带有动脉和静脉的皮肤和皮下组织，通过显微镜吻合在黑痣周围的血管上，使之存活，修复创面。缺点是手术复杂，有坏死风险，供区有较大损伤，也可能出现明显色差，不首选用于面部黑痣修复，除非无法进行皮肤扩张。Q:
黑痣直接切除后，为何疤痕比痣的长轴可能会有明显延长？
A:
切口需设计呈梭形，两端有少量的正常皮肤，缝合后两端皮肤才会平整，不然会形成难看的“猫耳”凸起，后期还是需要手术延长刀口修复。可以视为黑眼珠和眼裂的关系，眼裂必须比眼珠长才能无缝平整的闭合。如果眼裂和眼珠一样长成圆形，是无法闭合的。
Q:如何预防黑痣术后瘢痕增生？
A:
疤痕的形成和痣的部分，大小，是否顺利愈合等多个因素有关，因此每个人的瘢痕不能简单的类比。比如下颌、颈部、躯干等处瘢痕易于增生，而额头、眼睑、鼻唇沟等瘢痕通常不明显；宽痣切后张力大，比窄痣容易长疤；伤口有血肿、感染或裂开就容易瘢痕明显等。
黑痣手术均用美容针线多层减张、精准对皮缝合，术后最好配合使用减张器、瘢痕药等减少疤痕增生。后期可以考虑激光、浅层X线放疗和手术进一步修复，但无论如何处理，不可能达到“无疤”的效果。