医院订阅哦！导引大家好，本期专栏我们将继续给大家推荐刘东汉教授中西医结合救治岷县地震重型脑挫裂伤一例，为临床医生提供循证医学证据以指导实践。摘要通过分析年7月22日甘肃岷县、漳县地震中1例严重脑挫裂伤患者的中西医结合诊治过程，认为中西医结合救治地震重型脑挫裂伤，具有见效快的特点，能够充分发挥中医辨证论治的特色与优势，弥补了单纯西医或中医救治的不足，为中医救治危重病症提供参考。年7月22日甘肃岷县、漳县发生6.6级地震。地震中年龄最大、伤情最严重的81岁患者郭尕女遭受地震重创后致颅脑多发脑挫裂伤及胸、腹部等多处损伤，病情危重。通过中西医联合抢救，患者伤愈出院，弥补了单纯中医或西医治疗的不足，为脑挫裂伤的治疗提供了思路与方法，现报道如下：1典型病例患者郭某，女，81岁，甘肃岷县梅川镇人，农民。年7月22日地震致家中房屋倒塌，砸伤头部及胸腹部后昏迷，于年7月22日16∶35医院。途中患者苏醒，但意识不清，未见恶心、呕吐、抽搐等症状。入院时体温：36.4℃，心率：60次/min，呼吸：22次/min，血压：/98mmHg(1mmHg=0.kPa)，患者发育正常，营养差，被动体位，抬入病房。专科情况：患者呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼；面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无*染，颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验(+)，活动受限；格拉斯哥评分：3+3+3=9。辅助检查：①头颅CT示：颅内多发脑挫裂伤；②胸部正位片示：慢性支气管炎合并感染，左侧胸膜肥厚粘连；③右手及骨盆正位片示：右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折；心电图示：窦性心律，心电轴不偏，窦性心动过速，异常心电图；超声心动图示：三尖瓣返流(中度)，主、肺动脉瓣返流(轻度)，肺动脉高压(轻度)，心率增快，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，舒张功能减低；腹部B超示：胆囊多发结石，腹腔积液；血气分析：POmmHg；生化全项示：血糖12.89mmol/L，总蛋白51g/L，肌酸激酶.68mmol/L；血常规示：白细胞23.7×/L，中性粒细胞百分比92.5%。入院诊断：①脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑萎缩、慢性硬膜下积液；②慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、肺纤维化、Ⅰ型呼衰。患者入院后病情危重，医院即刻成立急救专家组，给予神经外科常规护理、特级护理、对症支持治疗、积极完善相关检查，配合中医、针灸治疗。年7月23日6∶00在医院外科楼二楼会议室进行的患者危重病例讨论，结果提示：①颅内高密度影多为钙化灶可能，诊断多考虑脓*血症、COPD、肺部感染、呼吸衰竭，给予头孢三代+阿奇霉素抗感染，患者入院时血糖12.89mmol/L，考虑为应激性升高，但糖尿病不能排除，可暂不干预，控制体液量在mL左右，保持出入量平衡；②静息病史及头颅CT表现多考虑弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩，治疗应给予催醒，暂时不考虑手术治疗；③患者右侧桡骨远端骨折及骨盆骨折情况无需行手术治疗，给予固定处理。诊一诊年7月23日21∶38中医组专家查房。患者家属代诉患者意识不清，呼唤后可睁眼，无恶心、呕吐，面色少华、晦暗，腹部胀满，无腹泻，大便未解，小便量如常；左脉弦细，右脉弦数，舌质淡无苔有裂纹。查体：T：38.2℃，P：次/min，R：22次/min，BP：/75mmHg，呈嗜睡状态，精神差，问答不语，查体不合作，强刺激后有反应，刺痛可睁眼，被动体位。面色苍白，口唇发绀，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无*染，颈软无抵抗，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；脊柱无畸形，肌力及肌张力减弱，四肢刺痛可回缩，生理反射存在，双下肢病理反射阳性，右手腕部肿胀明显，活动受限，骨盆挤压试验(+)，活动受限；格拉斯哥评分：3+3+3=9。7月22日血常规回报示：白细胞23.7×/L，中性粒细胞百分比92.50%，淋巴细胞百分比4.80%，单核细胞百分比2.40%，中性粒细胞计数21.92×/L，血气分析：血氧饱和度82.00%。专家组认为，患者病情复杂，脑挫裂伤致其神志不清，颅内压高，肺部感染，呼吸衰竭明确，既往有COPD、肺纤维化病史。右侧桡骨远医院专家行小夹板固定；同时由医院针灸科曹医生给予针灸治疗，取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞穴；刘东汉教授辨证为气虚血瘀，痰热阻滞。治则：益气活血，清热化痰，醒脑开窍。药物组成：*芪g，葛根60g，天麻20g，玳瑁(先煎)20g，葶苈子30g，炒苏子30g，茯苓30g，鱼腥草30g，水蛭6g，远志10g，当归20g，赤芍30g，人参20g，炙甘草20g。1剂，水煎服mL，3次/d。服用1剂后患者体温降至正常，心率85次/min，腹胀减轻，大便1次，偏干，量适中。颅内压恢复正常，复查血常规示：白细胞12.27×/L，中性粒细胞93.20%，淋巴细胞4.20%，单核细胞2.30%，中性粒细胞计数11.44×/L，其余症状改善不明显，继续严密观察。年7月23日23∶30西医专家组查房：患者于22∶30时血氧饱和度持续下降，最低至50%，加大氧流量后血氧饱和度无回升，且意识不清，呼唤无反应。医院ICU主医院ICU主任陈德生对患者进行全面检查及评估后建议立即行气管插管，征得家属同意签字后行气管插管，并接呼吸机辅助呼吸；予抑酸、脱水、降压、抗感染、对症支持治疗。诊二诊年7月24日：患者生命体征平稳，T：37.4℃，P：99次/min，R：19次/min，BP：/69mmHg。血氧饱和度：98%，家属代诉患者呼唤后能睁眼，无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐；患者呈嗜睡状态，精神差，强刺激后有反应，被动体位，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音；舌质淡，少苔少津，脉涩按之无力。辨证：阴亏血少，阳气虚弱，兼痰阻窍道。治则：益气养血，通阳复脉，兼化痰开窍。葛根汤合炙甘草汤加减：葛根30g，桂枝10g，茯苓30g，制半夏10g，当归20g，川芎10g，玳瑁(先煎)10g，石菖蒲10g，远志10g，蔻仁10g，红参20g，炒白术20g，麦门冬10g，炙甘草20g。2剂，水煎分服，mL/次，3次/d。服用上方后，患者心率85次/min，律齐，神志欠清，呼唤后有反应，复查血常规示：白细胞13.60×/L，中性粒细胞90.00%，淋巴细胞6.30%，单核细胞0.49%，中性粒细胞计数12.24×/L。凝血类检查示：D-二聚体8.72μg/mL，纤维蛋白降解产物.10μg/mL。诊三诊患者胸痛明显、大便未解、腹部膨隆、腹气不通、舌质淡暗、苔厚、脉弦细涩。此证为在血瘀基础上，痰浊水湿阻滞胸腹，上扰清窍所致。故拟益气活血，祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减，方中*芪、葛根、当归、川芎益气活血，化瘀通络；大*、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意，以泻下通腑，腑气一通，浊气得降，清气能升，气血运行自可条达。现代研究表明泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物，降低颅内压，减轻脑水肿，达到利窍醒神的作用；制半夏、茯苓、枳壳、橘络、蔻仁则取温胆汤之意，以理气祛痰化浊，配伍玳瑁、石菖蒲、远志共奏祛湿化痰，醒脑开窍之效。按语本案治疗的难点在于患者年龄大、体质虚、且有多种既往病症。采用中医辨证施治的方法配合西医抢救，充分发挥了中医的特色与优势，中医辨证思维鲜明，丝丝入扣，用方精炼，取得了满意的疗效，为中医救治危重病症提供了参考刘东汉，男，甘肃秦安人，教授，主任医师，中国中医科学院临床医学（中医师承）博士专业学位导师，国家级老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名中医工作室建设项目专家，甘肃省名中医，甘肃省保健委员会干部保健中医专家，甘医院特聘首席中医专家，医院重症医学科特聘教授，原甘肃省*府参事，中国农工民主**员，原中国农工民主*甘肃省委员，中国农工民主*甘肃省委员会医委会原副主任委员。获年全国中医药应急工作先进个人；获年舟曲特大泥石流灾害医疗卫生救援工作先进个人；兰州大学“第二届老教授事业贡献奖”。刘东汉教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。师从家父甘肃现代已故十大名中医刘景泉先生，为陇右刘氏中医药学术流派第八代传人，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内外妇儿各科，尤善于在中医理论指导下救治疑难急危重症，如脑卒中、急性感染性疾病、挤压综合症、颅脑外伤等。刘倍吟，女，年4月，硕士研究生学历，年6月毕业于兰州大学基础医学院中西医结合临床专业，于年12月获得中西医临床医学医师资格证，于年9月注册医师执业证书，工作单位：甘医院。自幼受家学“普施仁义，广积阴德”熏陶，热爱中医药学，熟读中医四大经典，跟随爷爷(刘东汉)学习中医，临床实践。编审：彭家大小姐责任编辑：刘倍吟编辑：小郎中刘倍吟