赵春
作者单位：医院宁波大医院儿科
新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）是由于出生时或出生后短期内肺泡功能不成熟导致肺表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致，表现为进行性呼吸困难和呼吸衰竭等，多见于胎龄小于35周的早产儿，亦可发生在糖尿病母亲的新生儿、剖宫产儿、围生期窒息患儿及患有重度Rh溶血病的新生儿，是导致新生儿死亡的主要原因之一。因此，早期发现、诊断RDS一直是围产医学的重要研究内容。目前，临床上对新生儿RDS诊断及疗效评价的主要手段是胸部X线检查，但由于反复的电离辐射暴露会对新生儿产生累积性损害，故国内外研究者多年来致力于新方法的探索，并将肺脏超声应用于新生儿RDS的诊断。因此，以下就近年关于肺脏超声诊断新生儿RDS的研究进展进行综述，以促进肺脏超声在临床的合理应用及推广。
一、新生儿肺脏超声评估
1.肺脏超声的原理和检查方法：由于超声波遇到肺泡内的气体会发生全反射，且受骨性胸廓的影响，既往认为肺脏超声用途有限，因此一直未成为常规的辅助检查方法。然而在病理状态下，肺组织内的气-液比例会发生改变，并且随着超声诊断技术的日益发展，肺脏超声的敏感性和特异性逐步提高，因此，可通过超声影像特点来区分正常肺组织与病态肺组织[1]。肺脏超声检查时通常以腋前线和腋后线为界，将肺脏分成前、侧、后3个区域，两侧肺脏共6个区域，再将每个区域又分为上下两部分，共12个部分，应用超声探头分别在每个区域内纵向垂直于肋骨和横向平行于肋骨进行扫查。患儿可取仰卧位、侧卧位、俯卧位配合检查。亦有基于急诊肺部超声[亦称急诊床旁肺脏超声（bedsidelungultrasoundinemergency，BLUE）]方案的每侧胸部四点检查法：点1约在第2肋间的锁骨中线处，点2位于第5肋间的腋前线处，点3是膈肌水平线与腋中线的交点，点4是膈肌沿线最靠后的点，也称后侧壁肺泡/胸膜综合征（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，PLAPS）点[2]。新生儿肺脏超声多选用第一种检查方案以确保肺部扫查的全面性，在危急情况下亦可选择BLUE方案进行初步诊断，并及时采取相应的诊疗措施，待病情稳定后重新按12个部分进行扫查。
2.正常新生儿肺脏超声表现：可见胸膜线与A-线均光滑、清晰、规则显示，有肺滑动征，无B-线或仅有少数几条B-线，无彗星尾征，无间质综合征和胸腔积液[3]。胸膜线是肋骨下方、脏层胸膜和壁层胸膜交界处形成的第1条高回声曲线，与相邻肋骨可构成蝙蝠样图像称为“蝙蝠征”，以用来明确胸膜线的位置；A-线是超声波束在高反射的胸膜线和探头之间来回反射产生的混响伪影，与胸膜线平行等距重复，并由浅入深逐渐减弱至消失；B-线是由于肺脏病变引起静水压增高或毛细血管通透性增加，导致小叶间隔增厚并充满液体，从而允许超声波的传播，形成B-线，表现为起自胸膜线的镭射样、高回声、离散的垂直线；肺滑动征是基于胸膜线的正常肺脏超声表现，是脏、壁层胸膜间随呼吸的相互滑动或闪动[1-2,4-8]。
3.RDS肺脏超声表现：根据国内外相关文献报道，RDS超声影像表现包括肺实变、胸膜线异常、A-线消失、肺滑动征消失、肺间质综合征、胸腔积液。肺实变时声阻抗降低，有助于声波有效传播，当回声强度与肝脏类似，即为“肝样变”，可伴有支气管充气征。根据肺实变范围大小及支气管充气征的表现，可将RDS分为轻度和重度。胸膜线异常主要表现为胸膜线消失、粗糙模糊、增厚或不规则等，常常提示存在RDS的可能；A-线消失指每个肺野或超声检查区域内均不见A-线；肺野内肺滑动征消失提示严重的肺实变；肺间质综合征指肺间质液体积聚，表现为在单一肋间隙内有3条以上B-线存在，若每个区域均表现为密集B-线、A-线消失则为严重肺间质综合征表现，即“白肺”；胸腔积液是肺脏疾病常规检查指标，少数RDS患儿可有不同程度的胸腔积液表现[1,2,5-6,9-11]。
二、肺脏超声诊断新生儿RDS
1.RDS肺脏超声诊断：早在年，比利时学者首次尝试使用超声诊断RDS，认为肝后弥漫性高强回声是RDS的即时超声特点之一。该研究中有24例RDS患儿超声表现为肝后弥漫性高强回声，其中22例为典型RDS，2例为轻度RDS，并且随访13例患儿发现，8例患儿在出生后6~9d内表现消失，3例在10~20d消失，2例合并支气管肺发育不良的患儿分别在60和70d消失[12]。至21世纪，新生儿肺脏超声临床应用的相关研究得到进一步发展。Bober和Swietliński[13]对例生后第1天即出现呼吸衰竭的新生儿进行了肺脏超声检查，结果显示，例表现出肝脾后弥漫性高回声，其中例经胸部X线确诊为RDS，其余8例中4例先天性肺炎、1例气胸、3例不明原因。因此，该研究认为肺脏超声检查不能取代X线对呼吸衰竭病因做出诊断，但可作为呼吸功能不全新生儿排除RDS的有效手段。肝后弥漫性高回声作为最早发现的RDS超声表现具有一定的临床价值，也预示了超声诊断RDS的可行性，但仅靠单一指标诊断极易出现误诊，因此也推动了越来越多的学者进行肺脏超声的相关研究。
随着超声技术的发展，肺脏超声影像学表现进一步细化，肺脏超声诊断RDS的敏感性和特异性也得以提高。Copetti和Cattarossi[14]对32例暂时性呼吸增快新生儿的肺脏超声表现进行研究，并与60例正常新生儿，以及29例RDS、6例肺炎、5例肺出血、5例肺不张患儿进行对比发现，与正常组和其他肺脏疾病组的超声特异性表现相较，新生儿暂时性呼吸增快患儿为双肺点和多见于下野而非上野的彗星尾征。年，为了明确RDS的超声影像特点及临床相关性，Copetti等[4]对40例通过临床症状及胸部X线检查诊断为RDS患儿和15例未并发RDS早产儿的肺脏超声检查结果进行比较发现，所有RDS患儿均可见广泛的肺间质综合征（超声表现为“白肺”）、胸膜线异常（固定、增厚、不规则、粗糙等）、肺岛的缺失，且当以上这些超声表现同时存在时，肺脏超声诊断RDS的敏感性和特异性可达到%。我国刘敬等[3,15-16]亦开展了肺脏超声应用于新生儿肺部疾病诊断的相关研究，对RDS的超声影像学特点进行了总结，认为肺脏超声诊断RDS具有良好的准确性、敏感性和特异性。年，刘敬等[15]对45例RDS患儿研究发现，当肺实变、胸膜线异常、弥漫性肺水肿三者或肺实变、胸膜线异常、A-线消失三者同时存在时，对诊断RDS的敏感性和特异性均为%。刘敬等[16]对例新生儿肺脏超声数据进行分析发现，有40例RDS患儿肺脏超声均表现为肺实变、胸膜线异常、A-线消失和肺间质综合征，其中5例患儿存在不同程度的胸腔积液。该研究中有3例RDS患儿撤除呼吸机后出现呼吸困难，此时行胸部X线检查未见明显异常，但追踪随访肺脏超声检查显示患儿仍有胸膜下局灶性肺不张，提示肺脏超声与临床表现的即时相符率较胸部X线检查更高，对指导机械通气、撤机及撤机后随访更具临床应用价值。年，Sawires等[17]对90例RDS患儿和40例无呼吸窘迫表现的早产儿的肺脏超声结果进行比较发现，所有RDS患儿早期均出现了肺间质综合征和胸膜线异常，其中34例有片状实变表现，80例表现为“白肺”，而对照组中仅19例表现出肺间质综合征。同时随访发现肺脏超声在肺实变和胸膜下肺不张的诊断中较胸部X线检查更具优势，并且可以探查到X线不易发现的胸膜渗出及薄壁微小脓肿。近来有研究证实，肺脏超声可以用于新生儿RDS病因的鉴别诊断[18]。由此可见，RDS超声影像学特点具有共通性，也具有一定的个体差异性，当几个观察指标同时存在时，可显著提高超声诊断的敏感性和特异性。
此外，还有部分学者研究了RDS肺脏超声表现与氧合指数的关系。Gargani等[19]应用油酸诱导肺损伤以建立急性RDS动物模型，分别在油酸注射前，以及注射后15、30、60及90min进行肺脏超声检查、氧合指数计算及呼吸静态顺应性评价，结果提示肺脏超声声像改变要先于氧合指数的变化。王小华等[20]对49例RDS患儿进行床边肺脏超声评分结果进行分析，结果表明，肺脏超声可反映新生儿RDS治疗前病情严重程度，且肺脏超声总评分与氧合指数呈负相关。此外，针对超声评分定量评估RDS病情程度和预后，主要基于肺部分区数量和超声影像学分值，通过计算总分来量化肺部通气面积的变化[21]。目前关于肺脏超声定量评估的研究相对较少，可能与操作的难易程度、评估的主客观性以及大样本需求等相关，若能解决以上问题，肺脏超声定量评估亦将成为未来的研究趋势之一。
2.RDS并发症的诊断：RDS的常见并发症包括肺出血、气胸、肺炎、支气管肺发育不良等，其超声影像特点不尽相同。肺出血超声表现为胸膜线异常及A-线消失、碎片征、肺间质综合征、肺实变伴支气管充气征、肺不张、胸腔积液等[22]；气胸的超声表现为肺滑动消失、A-线存在、B-线消失、有肺点、M型超声呈现“条码征”[23-24]；肺炎的主要超声表现有肺实变伴支气管充气征、肺间质综合征、胸膜线异常、A-线消失、肺滑动征减少或消失[25-27]；支气管肺发育不良主要以临床表现和长期氧依赖为诊断标准，容易合并肺不张、肺炎、肺水肿、肺实变等，超声特点尚未有统一的观点[28-30]。
Ahuja等[31]收集了胎龄小于32周、且在生后6h内出现RDS的80例早产儿，利用经腹超声探查肺底，分别在生后24h内，并每周随访2次直至RDS超声表现恢复正常或进展为支气管肺发育不良以及死亡和失访，结果显示，超声诊断RDS的敏感性为85.7%，特异性为75%，阳性预测值为88.88%，阴性预测值为69.2%，且第14天的异常超声影像学表现预测支气管肺发育不良的准确率为94.1%。因此，该研究认为超声不仅可用于诊断RDS，也可作为早期预测支气管肺发育不良的方法之一。为了探究应用肺脏超声评估早产儿RDS肺部并发症的可能性，Lovrenski[6]对例RDS早产儿经胸和经腹的肺脏超声检查，同时将47例有RDS并发症（包括肺出血、气胸、肺炎、肺不张、支气管肺发育不良）的肺脏超声结果与X线检查结果进行对比，结果显示，47例中有45例的肺脏超声结果与X线结果相符，仅2例假阴性结果与局部气胸有关，表明肺脏超声具有较高的诊断可信度，阳性预测值达%。汤素琼等[32]将78例RDS患儿的肺脏超声与X线平片的诊断结果进行对比分析，结果显示超声组的RDS并发症检出率明显高于X线组。上述研究表明，肺脏超声可用于诊断RDS并发症，当RDS存在1个或多个并发症时，需仔细鉴别超声影像特点，避免误诊和漏诊。
三、展望
随着肺脏超声研究的深入，越来越多医师选择将肺脏超声应用于临床工作中。年，Sameshima等[33]应用床旁肺脏超声实时监测一例RDS患儿的肺复张手术，结果表明，与CT相比，肺脏超声更加灵活和安全，尤其避免了患儿长时间暴露于电离辐射下。医院为了减少新生儿电离辐射暴露，已将肺脏超声作为新生儿肺部疾病的首选诊断工具[34]。有研究表明，肺脏超声可以常规用于新生儿重症监护室的临床诊疗[28]。张英和李鹏[35]利用meta分析证实了肺脏超声对RDS具有较高的诊断价值。然而，肺脏超声在临床应用中仍存在一定的局限性，包括超声扫查无法展现肺的整体结构，部分区域的扫查缺失存在漏诊的可能性，同时肺脏超声的解读仍不可避免地会受到图像质量和测量者检验误差的影响，部分疾病（如皮下气肿）亦会妨碍声束在肺外周的传播，影响结果的判读。因此，加强对操作人员的规范化培训，建立必要的肺脏超声操作及解读标准，可以有效提高诊断准确性。
综上，国内外研究已证实了肺脏超声对RDS的诊断价值，且肺脏超声具有无辐射、可重复性好、适合床边随时监测的优势，更适用于新生儿，具有良好的应用及推广前景，待进一步规范操作及评价标准后，有望成为RDS诊断的首选辅助检查工具。
稿件编辑：夏乐