一、病例资料：
患者，男，49岁，主因“高处坠落伤后意识障碍8天”由外院转入我科。查体：神志昏睡、刺痛可睁眼、言语含糊、查体不合作，GCS评分：11分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏，刺痛双上肢定位准确，双下肢可屈曲，双侧巴氏征（-）。
（-6-5，外院头颅CT显示：左侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成，左侧脑室受压）
（-6-7转入后查头颅CT显示：左侧额叶脑挫裂伤血肿无增多，水肿较前明显，左侧脑室受压变形，中线右偏明显）
二、诊断：左侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成
三、手术指征：患者伤后意识昏睡，有头痛症状；头颅CT可见左侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿、周围水肿，占位效应明显，中线结构右偏，有发生脑疝可能。
四、手术方式：经组内讨论，选择经左侧眉弓锁孔入路行左侧额叶脑挫裂伤脑内血肿清除术。具体手术步骤如下：
（头位与切口画线）1、仰卧位，头向对侧旋转10-60°，头部后仰10-15°，使额叶因重力后倾而离开前颅底，减少手术中牵拉；2、手术切口为眉毛上方切口，长度为外侧2/3，内起眶上孔外侧缘，外止于眉毛外侧缘，注意保护眶上神经。3、切开皮肤，拉钩向后上方牵拉，分离皮下及额部筋膜，电刀于颞上线切开颞肌筋膜2cm，额部骨膜以半圆形切开并向眶上缘翻转，丝线牵拉固定；钝性剥离颞肌，将颞肌推至颞上线后1-1.5cm处，用丝线牵拉并固定于颞侧，显露术区；4、额骨颧突处（keyhole）电钻钻孔1枚，钻孔应位于颞线后方，术后颞线后方被颞肌覆盖，骨孔不会影响患者外观，钻孔位置不可过低，以免打开眶壁，用铣刀沿此孔平眶顶铣开骨瓣，大小约2.5cm*3cm。剪开硬膜并牵开。（骨瓣大小）5、显微镜下清除额叶脑挫裂伤及血肿，随着脑压降低，逐步深入至颅底，显露颈动脉池及视交叉池，打开进一步释放脑脊液，并在颅底脑池留置引流管。（术中打开颈动脉池）
（术中打开视交叉池）6、术区严密止血后缝合硬脑膜，骨瓣复位，用钛连接片固定，头皮用皮内缝合，减少手术瘢痕。五、术后情况：术后第一天，患者意识清楚，言语切题，四肢可活动自如，无神经功能障碍，复查头颅CT：（脑内血肿清除满意，仍有脑水肿，中线右偏好转，颅底脑池留置引流管）
（骨瓣复位情况）
（切口愈合）
（术后2周脑水肿好转，中线结构居中）
六、讨论：1、术前小组讨论时，我最初考虑的手术方式是单侧额颞皮瓣、单额骨瓣开颅，把切口隐藏在发迹内，这当然是中规中矩的；上级医师陈来照主任提出经眉弓锁孔入路手术，顿时觉得非常巧妙，开阔了思路。锁孔手术学是显微神经外科进一步发展的技术产物，我们也常常有体会，骨瓣皮瓣开的大，进去后脑内操作也就只利用2cm-3cm的操作空间，有些暴露并不需要。通过锁孔手术，减少皮瓣骨瓣切开范围，减少创伤、出血、手术时间，对患者是非常有意义的。同时，也应该掌握眉弓锁孔手术的适应症，该患者单侧额叶脑挫裂伤及血肿，且血肿位于额叶底部，不合并颅内其他部位脑挫裂伤、脑梗死、大范围脑水肿，脑疝，术前预估通过清除脑内血肿可以达到降低颅内压的目的，不需要去骨瓣减压。
2、该手术在清除完额叶底部的脑内血肿，脑压下降后进入颅底脑池，开放视交叉池、颈动脉池，通过引流脑脊液，降低颅内压，为眉弓锁孔手术、骨瓣复位，提供安全保障。通过短期的引流脑脊液，降低颅内压，使患者渡过脑水肿期，比去除骨瓣减压对患者是非常有益的。
3、行业内有一种说法是“没有后悔的去除骨瓣，只有后悔的保留骨瓣”，这句话有它的道理，从医生自我保护的角度考虑，避免上二次手术去骨瓣减压，但这句话有失科学性和医生责任感。实际上，去除骨瓣应该慎重考虑，除非有严格的去骨瓣指征：病灶去除以后，患者仍存在有高颅压的因素，且通过其他措施无法控制的情况下，再考虑去骨瓣减压。临床上也见到有些脑疝患者，去除骨瓣后，减压窗一直不高，从另一方面也说明这个患者去骨瓣减压的意义不大。术中颅内压监测，可以帮助我们指导骨瓣的去留，如果关颅时颅内压不高，手术严密止血，骨瓣是可以保留的。目前脑室或脑池留置颅内压监测管，既能监测颅内压、又能引流脑脊液控制高颅压，是控制颅内压不错的方法。
个人的一些体会，有些问题也是有争议的，比如去骨瓣减压，存在不同医生有不同的理解，还需要我们不断总结和考量。
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