脑挫裂伤
脑挫裂伤轻者可见额颞叶脑表面的淤血、水肿、软膜下点片状出血灶,蛛网膜或软膜裂口,血性脑脊液;严重者可有皮质和白质的挫碎、破裂,局部出血、水肿甚至血肿,皮质血管栓塞,脑组织糜烂、坏死,挫裂区周围点片状出血灶和软化灶呈模形深入脑白质,4~5天后坏死的组织开始液化,1~3周时局部坏死、液化的区域逐南吸收囊变,周围胶质增生、邻近脑萎缩、蛛网膜增厚并与硬脑膜和脑组织粘连,形成脑膜脑療痕。
病因
交通事故、摔伤、跌伤、打击伤、火器伤、爆炸伤等各种颅脑创伤均可造成脑裂伤。脑挫裂伤常发生于暴力打击的部位和对冲部位,尤其是后者,多见于额、颞的前端和脑底部,这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的;脑实质内的挫裂伤常因脑组织变形和剪应力损伤引起,以挫伤和点状出血为主。对冲性脑挫裂伤以枕顶部受力时产生对侧或双侧额底、额极、颞底和题极的广泛性损伤最为常见,这主要与前颅底和蝶骨崤表面粗糙不平,在外力作用使对侧额底额极、颞底和题极的撞击于其,产生相对摩擦而造成损伤所致。
临床表现
1
意识障碍大多伤后立即昏迷,常以伤后昏迷时间超过30分钟作为判定脑挫裂伤的参考时限,长期昏迷者多有广泛的脑皮质损害或脑干损伤。
2
局灶症状伤及额、颞叶前端等"哑区”可无明显症状,伤及脑皮层可有相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍和局灶性癫痫等征象,有新的定位体征出现时应考虑颅内继发性损害可能。
3
颅内高压
为脑挫裂伤的最常见表现,如伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐,或一度好转后再次加重,应明确有无血肿、水肿等继发性损害
4
生命体征改变
早期表现为血压下降、脉搏细弱和呼吸浅快,如持续性低血压应除外复合伤,如血压升高、脉压加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢,应警惕颅内血肿、脑水肿和脑肿胀的发生;持续性高热多伴有下丘脑损伤。
5
脑膜刺激征
与蛛网膜下腔出血有关,表现为闭目畏光、卷曲而卧,可有伤后早期低热、恶心、呕吐,1周后症状消失。
检查
1、头颅x线平片可了解有无骨折,有助于判断致伤机制和伤情。
2.CT为首选检查方法,可用于:①显示挫裂伤的部位、程度和有无继发性出血和水肿等表现,根据脑室和脑池的大小和形态间接评估颅内压的高低,必要时需反复多次CT扫描,以动态观察脑水肿的演变并发现迟发性颅内血肿。②脑挫伤的CT表现为低密度脑水肿中出现多发散在的斑点状高密度出血灶,脑室受压移位等。③常伴随蛛网膜下腔出血,表现为广泛的蛛网膜下腔和脑池,甚至脑室出现高密度影,以大脑纵裂出血的条索状窄高密度影最常见,尤其在儿童患者更为明显。④弥漫性脑损伤常表现为脑水肿和脑肿胀,CT表现为普遍性密度减低。⑤高分辨CT对小区域的脑干损伤诊断仍有困难。
3.MRI对脑干、胼眠体、脑神经的显示,对微小挫伤灶、轴索损伤和早期脑梗死的显示,对处于CT等密度阶段的血肿的诊断和鉴别诊断有重要意义。
4、腰椎穿刺可了解脑脊液中是否含血,可测定颅内压,但有明显颅内压增高者应列为禁忌。
5、其他检查(1)血管造影已少用。(2)脑电围主要用于对预后的判断或癫病的监测。(3)脑干诱发电位对分析脑功能受损,特别是脑干损伤平面的判定有重要参考值。(4)放射性核素检查主要用于脑挫裂伤后期井发症)如血管栓塞、动静脉瘘、脑脊液漏和脑积水)的诊断。
诊断及鉴别诊断诊断
患者多有明确外伤史,有阳性体征者可根据定位征象和昏迷情况大致判断受损部位和程度,意识障碍严重者常需依靠CT扫描和其他检查明确诊断,以CT检,为首选。
鉴别诊断
鉴别诊断主要需与硬膜下血肿、硬膜外血肿和自发性脑内血肿相鉴别。前两者常与脑挫裂伤井存,根据CT表现可予以鉴别,自发性脑内血肿患者常见于中老年人多有高血压、糖尿病等病史,出血部位以基底节区(中年人,高血压性脑出血)或枕叶(高龄患者,脑动脉淀粉祥变性)常见,可资鉴别.
治疗
1、治疗原则
单纯脑挫裂伤一般以非手术治疗为主,尽早的合理治疗是减少伤残率、降低死亡率的关键;有继发性颅内血肿或难以控制的颅内高压者才需手术。
2、非手术治疗
(1)一般处理轻、中型脑挫裂伤者主要予以对症处理、防治脑水肿、密切观察病情和进行颅内压监护,必要时复查CT扫描.已处于昏迷状态的中、重型患者,除上述治疗外,应予以多参散生理监护和专科护理,予以侧卧位,将床头抬高15~30",保持呼吸道通畅并吸氧,短期内(3-5天)不能清醒者宜及早行气管切开,注意及时复查血液生化和心、肺、肝、肾功能的评估.(2)特殊处理
伤后早期即出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或持续性癫痫者,应及早开始亚低温治疗。弥漫性脑肿胀好发于青少年,一旦发生可采取过度换气、激素和强力脱水,同时冬眠降温、降压,弥漫性血管内凝血应予以输新鲜血液、补充凝血因子和血小板,肝素抗凝或抗纤溶环酸对抗过量纤溶治疗.(3)降低颅内高压早期予以过度换气、大剂量激素,并在颅内压监护下进行脱水治疗,伤情严重者予以重低温冬眠疗法。严重脑外仿后常出现血液黏度的显著增高,可使用低分子右旋糖酐05g/(kg-d)静脉输注施行等容量或高容量血液稀释疗法,以维持血液的黏度在"最适合红细胞比容值"(0.3~0.4)水平.(4)脑功能恢复治疗当病情较稳定时即应给予神经功能恢复的药物,同时开始功能锻炼,如高压氧、避行、按摩、针灸和被动的或主动的功能训练。
3、手术治疗
(1)手术指征脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但伴有颅内血肿30ml以上,CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳,或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时应及时开颅清除血肿。(2)镜损伤的治疗脑挫裂伤严重,因挫碎脑组织和脑水肿而致进行性颅内压增高达kPa(4mmHg),经降颅压处理无效者,应开颅清除碎烂脑组织,行内、外减压和或脑池、脑室引流。(3)治疗并发症脑挫裂伤后期并发脑积水时,应先行脑室外引流,待查明病因后再予以相应处理。健康教育1,轻型病人鼓励尽早自理生活和恢复活动,注意劳逸结合。瘫痪肢体处于功能位,瘫痪肢体各关节被动屈伸运动,以患者不劳累为宜(或每日3--4次,每次半小时),健侧肢体主动运动。2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症,对有自觉症状(如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等的病人,给予恰当的解释和宽慰,鼓励病人保持乐观情绪主动参与社交活动,树立康复信心。3、颅骨缺失的病人要注意保护缺损部位,尽量少去公共场所,外出戴安全帽在手术后6个月做颅骨成形术。4、有瘢痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车,指导按医嘱长期定时服用抗囊病药,随身携带疾病卡(注明姓名、诊断、地址、联系电话等),教给家属瘾病发作时的紧急处理方法。5、康复训练脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1--2年内有部分展复的可能,应提高病人信心,进行废损功能训练。。6.如原有症状加重,头痛、头晕、呕吐、抽搐,手术切口发炎、积液等应就诊7.3—6个月后诊影像学复查。一定要按时复查哦!
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