一位54岁的男性患者，3天前进食面条时发生了误吸，患者当时症状明显，自己用手锤击胸口数次，未能从气道排出食物，幸好家属及时发现，立刻采用海姆立克（Heimlich）方法（图1），通过急剧增加腹压，缓解了窒息。
图1误吸时，通过Heimlich的方法，急剧增加腹压，抢救误吸。
虽然误吸的问题暂时解决了，但患者还是有一些胸口的不适，因而还是住院进行进一步的检查和治疗。入院后测血压/80mmHg，心率次/分，完善心电图提示为窦速，胸片未见明显异常，血气分析提示氧分压正常，二氧化碳分压降低，氧饱和度正常，乳酸水平正常。
生化检验未发现明显异常，但症状还是很明显，于是患者再次做了胸部CT，除外吸道异物，却意外发现，CT显示有心包积液。
一波三折，心包积液、
心包填塞谁是罪魁祸首？
难道是心包积液导致了患者的不适症状，住院之后患者的胸部不适进一步加重，发展为辗转反侧难以入睡的程度，并且伴有血压的进行性降低，收缩压从mmHg下降到mmHg，最后降低至90mmHg，并且伴有四肢厥冷，周围循环灌注不良。
医生立刻给患者做了床旁心脏超声，结果提示心脏运动减弱，伴有心包积液，舒张期液深1cm左右，莫非是心包填塞？可心包积液存在了好几天，这一点量，对于心包填塞似乎少了一点。心脏超声的另外一个发现，是在右室的游离壁，存在一个可疑血肿。
说到这里，我们发现了蹊跷的地方，本来是误吸，并且已经抢救成功，怎么又出现了症状，还弄出了心包积液和心脏游离壁的血肿。合理的解释是在误吸后进行的胸部锤击和Heimlickh方法，导致了心脏的损伤。
但无论如何，当前患者血流动力学不稳定，血压进行性降低，伴有心包积液，还是先进行心包穿刺，稳定住血流动力学要紧。进行了紧急的心包穿刺后，患者血压短时间内有所好转，血压升高至/70mmHg，不适症状也有所缓解，共抽出了血性心包积液ml。
可在情况稳定后2小时，患者又突发意识丧失伴抽搐，测血压直降到0mmHg，心电图呈直线，医生看到这陡然骤变立刻从心包引流管内抽液，无任何心包积液抽出。紧急开胸，剪开心包后，发现并无新发的心包积液，但是右心室存在大面积的钝挫伤，血肿面积甚大（图2），整个心脏完全丧失了机械收缩功能。
图2开胸后发现，患者右心室大面积顿挫伤，考虑和胸部锤击及Heimlich方法有关。
因而患者最终的死因，是误吸后的心脏钝挫伤所造成的右室机械功能丧失。因而患者会在误吸解除后，还是存在胸部不适；患者会在中等量心包积液的情况下，出现血流动力学的不稳定；而进行了心包穿刺后，再次发生了心脏骤停。
经历了钝挫伤后的心脏，犹如碎豆腐一样，无法维持完整的结构，也就无法完成收缩和舒张功能，当右心室不能充当血液流经的通道，无法把血液输送到肺动脉和左心系统后，整个循环也就彻底崩溃，因此患者必然回天乏术。
有时我们惊讶于生命的顽强，有时也不得不承认命运的残酷，躲过了误吸，却死在了心脏的钝挫伤。珍惜当下，因为我们不知道下一秒，死神，会以何种方式来临。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
责任编辑：赵星美
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