阴道子宫切除术（VH）是良性妇科适应症的优选子宫切除术途径。最近Cochrane评价（）涉及47项研究和名女性，结论阴道路线优于腹部，腹腔镜和机器人辅助子宫切除术。阴道入路提供了更快恢复到正常活动，更高的患者满意度和生活质量，更少的术中内脏损伤以及更少的主要长期并发症（如瘘管，疼痛，泌尿和肠道，盆底和性功能障碍）。审查证据显示，VH应优先于腹部子宫切除术（AH）进行。当VH不可行时，它优选能够对AH进行腹腔镜子宫切除术（LH）。考虑到不断上升的肥胖患者群体的人口统计学变化，年美国妇产科医师学会（ACOG）建议对肥胖患者进行阴道子宫切除术，尤其是针对肥胖患者的其他方法。具有单一隐蔽切口的阴道路径与不太严重的不良事件如伤口感染和血栓栓塞相关。面对现有的证据和建议，外科医生必须与患者进行彻底讨论，以充分参与决策。近几年来，美国阴道子宫切除术的数量有所下降。年美国住院患者子宫切除术路径的更新显示，阴道仅有16.9％的子宫切除术，这是腹腔镜手术率的一半（31.8％）。由于生殖器脱垂在同一时期进行的子宫切除术数量仅为20％。另一项研究显示，5％的妇科外科医生每年进行10次以上的阴道手术，而外科医生每年进行5次以上的阴道手术的比例更高（80％）。随着阴道手术量的下降，居民和执业外科医生的培训和技能受到不利影响。值得注意的是，尽管42％的居民报告阴道路径是他们首选的子宫切除术途径，但在女性盆腔内科和重建外科研究生培训（FPMRS）的第一年研究员中，只有20％能够单独进行阴道全子宫切除术。在VH中的程序性挑战包括有限的暴露和可视化，进入前和后CUL去囊的繁重的进入，难以实现止血，大子宫的手工分块，最后，去除管和/或卵巢。我们在这里提出不同的技术来应对这些挑战。最大化曝光和可视化自持阴道牵开器系统。为了在阴道手术期间最大限度地暴露并且避免在床边需要两名助手，推荐使用自我保留阴道牵开器系统（例如Magrina-Bookwalter阴道牵开器系统，SymmetrySurgical，田纳西州）。患者处于高位截石位置时，支柱连接在手术台的导轨上，并将环放置在与患者臀部齐平的位置。将刀片连接到环上可以使阴道前壁，外侧壁和后壁保持一致可靠的回缩。首先连接后刀片，然后是两个侧刀片。小心翼翼地放置侧面刀片并平行于阴道壁，以避免不当的压力和乳房裂伤。开始时，助手将小前刀片手动固定在环后面，直到前部小路进入。台式摄像机系统。使用诸如Vitom90°相机（KarlStorz）等台式相机系统可将手术投影到外部显示器上。相机系统不仅提供了较大的手术视野，还提供了床边助手的结构放大，以更好地协助病例。如在腹腔镜和机器人辅助手术中一样，允许整个手术室团队对手术进行跟踪，最终促进手术并提供更高的安全性和效率。狭窄的内翻。在狭窄的内翻（如在未产妇或更年期患者）的情况下，一个浅4厘米长和2毫米至3毫米深切口在阴道壁的远端方面的后壁。这个小切口产生更大的阴道开口，以允许安全地放置后自留刀片和改进的暴露。子宫颈周围的椭圆形切口。对于最初的切口，建议在子宫颈周围的椭圆形切口，而不是圆形的圆形切口，以实现更大的切除术，以便于血管蒂的侧向接近和更大的子宫大块的空间。在该椭圆形切口之前，将20mL含1：,肾上腺素的0.5％布比卡因双侧注射入子宫骶韧带。然后在阴道上皮下周围注射稀释的加压素以使出血最小化。注意力是确定子宫颈膀胱的和颈直肠交界处。使用带有＃10刀片的长刀柄在宫颈阴道交界处形成椭圆形切口，并且用重型梅奥剪刀将阴道前上皮从子宫颈上清晰切开，直至达到膀胱腔空间。用食指温和钝性剥离，膀胱支柱向上推和侧向推进。没有进一步的尝试进入前路尽头，特别是当最小的子宫缺失时。现在注意进入后路尽头路。进入后路尽头路。进入后路小路通常比进入前路小路更容易。助手通过向后缩回阴道后壁并拉起子宫颈以获得正确的进入角度来实现暴露。尖锐的切口由重型梅奥剪刀制成。剪刀应平行于宫颈平面放置，以避免无意中造成直肠损伤。长的自我保留的后刀片重新定位，插入腹腔，并重新连接到自保持环。现在可以清楚地看到子宫骶韧带，可以用传统技术夹住，切断并缝合结扎，或者用血管密封装置密封并分开。实现止血。如果有条不紊地完成传统的钳夹，切割和结扎技术，可以实现止血。也可以使用双极血管密封装置（VSD）来固定蒂。已有研究显示手术时间可能较短，出血较少，以及与使用VSD相关的术后疼痛。在VSI阴道手术中了解使用能量的原理非常重要。先进的血管密封装置提供双极能量，能够密封高达7毫米的容器。由于侧向热传播高达2毫米，为了避免损伤输尿管，密封主韧带期间尽可能靠近子宫颈和子宫下段是很重要的。此外，由于夹子变热，重要的是在密封过程中不要依靠阴道壁，肠，膀胱或金属牵开器。我们利用吸气嘴快速散热并在密封过程中收回附近的结构，以防止侧面热损伤。前切开和进入。在子宫骶韧带分裂后，主韧带也可以被密封并连续分裂以允许进一步的子宫缺失。保持夹子侧向和低于3点和9点钟位置对于避免膀胱损伤至关重要。如果有更好的子宫缺陷，现在可以尝试进入前路小路。去除后部刀片以允许宫颈最大的背部牵引力。使用镊子拾取阴道前壁，使用精细Metzenbaum剪刀从前宫颈清楚膀胱。保持平行于宫颈平面允许进入动脉膀胱腔内。应该清晰地看到膀胱腹膜的腹膜。掌握这一步对于安全进入前路小路至关重要。切入宫颈会感到对剪刀尖端很难，而切入较软的条纹逼尿肌会表现出过多的出血。膀胱子宫的折叠被确定为月牙形腹膜折叠，可以提起并分开进入。该腹膜折叠的触诊可以帮助并确认薄的腹膜的光滑质地。精细齿镊和Metzenbaum剪刀是精确切割的首选。如果遇到膀胱和子宫之间的疤痕（例如先前剖宫产的患者），最好在中线外侧进行尖锐的解剖和进入，远离中央的致密粘连。只有在组织平面有足够的暴露时才应执行此步骤。从侧面进一步密封和横切主要韧带是一种技术，可以更好地观察手术区域并更安全地进入前路小路。在进入前路尽头路时，可在触及子宫切除术的其余部分之前触诊子宫体的光滑浆膜。进入前路尽头路后，主韧带连续密封，并通过向子宫血管前进而分开，子宫血管应在直接观察下固定。应该仔细绷紧子宫血管并密封，以确保止血。手动粉碎大子宫。在涉及肌瘤和/或子宫腺肌病的子宫中，通常需要手动粉碎以减压子宫并安全地固定子宫卵巢韧带。为了切碎，我们将宫颈分成两半，使用核心和楔形技术通过使用长刀形弯曲刀（佛罗里达州玛丽娜医疗公司（MarinaMedical，Florida））以十刃和双齿施罗德夹持器将子宫颈切除。我们强调需要进行彻底的术前评估，包括成像，宫颈涂片检查和子宫内膜活检以排除手术粉碎前的恶性肿瘤。碎化后，现在可以分离子宫血管韧带。外科医生将手指放置在子宫的角膜周围以牵引，以便隔离现在可以使用希尼夹钳夹住的韧带。然后用Mayo剪刀切断子宫-卵巢韧带。一旦夹住，将子宫血管蒂缝合结扎，将缝合线穿过中间，并且像修改后的希尼缝合技术那样捆绑并围绕蒂进行。输卵管切除术和/或附件切除术。年，妇科肿瘤协会（和其他国际社会）建议在子宫切除术时向所有平均患卵巢癌风险的患者提供降低风险的输卵管切除术。这是根据有证据表明，许多卵巢癌可能实际上是由远端输卵管引起的。主张采用圆韧带技术，以便于在VH期间完全切除远侧输卵管。在输卵管切除术开始时，管和卵巢被识别。用一个长的Allis夹钳夹住卵巢，同时将输卵管的流苏末端用长俄罗斯钳放到手术区。从子宫-卵巢复合体（包含圆韧带，子宫-卵巢蒂和近端输卵管）确定圆韧带并使用单极烧灼（Bovie）分开。为了移除输卵管，然后在直接位于近端管下方的中输卵管中形成窗口。在卵巢远端放置一个夹以分离子宫-卵巢蒂。随后使用血管密封装置分离中输卵管，并移除整个输卵管。为了去除管和卵巢，将长的Allis钳放置在卵巢和近端管上。如上所述确定并划分圆韧带。弯曲的卵巢夹（MarinaMedical，Florida）放置在卵巢近端的卵巢韧带上。该技术允许将管和卵巢组织全部去除。重要的是不要将夹子放得太靠近卵巢以防止遗留任何卵巢组织。如果骨盆边缘较高，则可以使用制备好的带有输送系统（如Surgitie，CovidienSurgical）缝合线的聚乳酸羟基乙酸结扎环来特别固定蒂。子宫切除术的完成。在手术结束时，放置腹膜缝合线（2-0聚乳酸羟基乙酸缝合线），以双侧地在宫骶蒂和主要蒂之间以锁定的方式将腹膜固定到阴道套囊。这是为了确保完全止血。为了防止将来的脱垂，通过双侧附着阴道顶部到子宫骶骨韧带进行预防性顶端悬吊。首先，在阴道后套箍的中间放置一针（CT-1针上的1-0聚乳酸羟基乙酸缝线）。然后将直肠收回到患者的右侧以识别左侧子宫骶韧带。4点钟后的阴道后穹窿处用齿镊钳住以描绘子宫骶韧带。然后将中间长度的Deaver牵开器放置在3点钟位置的盆腔中以保护输尿管，该输尿管将在2-3点钟位置处发现。在子宫骶韧带水平处向上牵引阴道时，可以清楚地看到子宫骶韧带的近端。将缝合线放置在坐骨棘水平以下1-2厘米处，获得足够的子宫骶韧带。对侧子宫骶韧带被类似地处理。然后将McCall的中线缝合线穿过入口针外侧的阴道后壁并标记出来。以2-0聚乳酸羟基乙酸缝线将阴道套囊以间断的方式关闭，并将子宫骶韧带悬吊缝合线捆绑。用夹钳标记这些缝线，直到输尿管开放并且没有膀胱损伤用膀胱镜检查确认。建议在子宫切除术时使用通用术中膀胱镜检查，以便在手术结束前识别大多数膀胱和输尿管损伤。
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参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
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