接上期《人体损伤程度鉴定标准》适用指南9-14章
第九章盆部及会阴损伤
本章主要涉及的损伤有骨盆骨折、盆腔内相应的器官及会阴部软组织损伤，其中输尿管损伤也归纳在本章内。
第一节骨盆骨折
一、鉴定标准条款
5.8.2a
骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上。
重伤二级
5.8.2b
骨盆不稳定性骨折，须手术治疗。
重伤二级
5.8.3a
骨盆2处以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髋臼骨折。
轻伤一级
5.8.4a
骨盆骨折。
轻伤二级
二、应用说明
为了更好地理解骨盆骨折，我们需要了解一下骨盆环承重的基本原理。骨盆环有两个承重主弓和两个副弓。在直立时起主要承重作用的主弓为骶股弓（重力线经骶髂关节至两侧髋关节）；在坐位时起主要承重作用的主弓为骶坐弓（重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节）。另外有两个副弓与主弓连接起增强主弓的作用，一个副弓是经耻骨体及耻骨水平支连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。
当骨盆受到外力作用时，由于副弓相对薄弱，因此副弓往往首先出现骨折，当受到巨大暴力时，才有可能累及主弓。因此在日常损伤程度鉴定时，单纯的直接打击导致骨盆主弓及副弓同时骨折，出现不稳定性骨折，应该说很少见，此种情形多由交通事故巨大的暴力所引起。另外在损伤程度鉴定时，还应注意由于骨盆骨折可能引发的并发症，如腹膜后血肿、后尿道损伤以及盆腔内其他脏器的损伤。
（一）骨盆倾斜的测量
不稳定性骨盆骨折，在骨盆愈合后可引起骨盆倾斜，引起伤者在直立状态下双足跟不在同一平面，实际上双下肢的长度没有改变，只是由于骨盆的倾斜引起直立状态下双足跟不在同一平面，因此下肢的相对短缩是由于骨盆的倾斜引起的。骨盆倾斜程度的测量可采用下面三种方法：
1．测量胸骨剑突至两髂前上棘的距离，然后求两距离差。
2．测量脐至两髂前上棘的距离，然后求两距离差。
3．在骨盆平片上分别沿两髂骨翼最高点、两坐骨结节及两髋臼中心点作三条水平线，上述水平线两条之间的距离即反映倾斜的程度。
鉴定中涉及骨盆倾斜程度测量的条款为5.8.2a骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上。如果测量结果达到5.0cm或以上可鉴定为重伤二级。
（二）骨盆不稳定性骨折
1．骨盆骨折分型
A型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。
B型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定。根据损伤机制不同，分为Bl分离型（又称开书型）骨折、B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型和B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折。
所谓分离型骨折，系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，例如摔倒在地；俯卧位骶部被砸压。两髂前部着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄，反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻，先使前环耻坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续使髂骨更向外翻，骶髂关节或其邻近发生损伤，骨盆环的变形使伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使之与对侧半骨盆分开，故称分离型或者开书型，由于髂骨外翻使髋关节处于外旋位。
所谓压缩型骨折，骨盆侧方受到撞击致伤。先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折，应力继续使髂骨翼向内压（或内翻），在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位，髂骨翼向内翻，伤侧骨盆向内压、内翻使骨盆环发生向对侧的扭转变形。
C型（旋转与垂直不稳定型）：骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位：Cl单侧骶髂关节脱位；C2双侧骶髂关节脱位、骶髂关节脱位并有髋臼骨折。
2．内固定术的指征主要包括：（1）垂直不稳定性骨盆骨折是绝对适应证，Matta认为骨盆后环结构损伤移位＞1cm者或耻骨支移位并骨盆后侧失稳、患肢短缩1.5cm以上者应采取手术治疗；（2）合并髋臼骨折者；（3）有明确韧带损伤致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧带损伤；（4）闭合复位失败者；（5）外固定后残存移位；（6）耻骨联合孤立性分离＞2.5cm者；（7）未累及会阴区的骨盆部开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；（8）耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污染程度决定是否同步进行手术固定。
3．凡不稳定性骨盆骨折经内固定术治疗的，均符合本标准第5.8.2b条“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”之规定，评定为重伤二级。
（三）骨盆骨折畸形愈合
骨盆骨折后两断端对位、对线差，两断端错位，骨盆环不规则、有变形，致使骨盆环状结构的完整性和对称性发生明显改变。对于轻伤一级第5.8.3a条所指的骨盆畸形愈合是指骨盆一处骨折，断端错位，愈合后是骨盆局部的变形。若骨盆两处骨折则属轻伤一级的另一种情形。
（四）髋臼骨折
由于髋臼骨折属关节内骨折，因此对髋关节的功能或多或少地存在影响，因此需伤后不低于90天方可鉴定。当关节活动无明显受限时，单纯的髋臼骨折，可依据5.8.3a条款鉴定为轻伤一级；如果髋臼多发骨折且关节活动受限较重，应依据第九章中相应条款进行鉴定。
第二节盆腔内组织器官、尿道及输尿管损伤
一、鉴定标准条款
5.8.1b
子宫及卵巢全部缺失。
重伤一级
5.8.2c
直肠破裂，须手术治疗。
重伤二级
5.8.2e
膀胱破裂，须手术治疗。
5.8.2f
后尿道破裂，须手术治疗。
5.8.2g
尿道损伤致重度狭窄。
5.8.2h
损伤致早产或者死胎；损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度休克。
5.8.2i
子宫破裂，须手术治疗。
5.8.2j
卵巢或者输卵管破裂，须手术治疗。
5.8.2r
直肠阴道瘘；膀胱阴道瘘；直肠膀胱瘘。
5.8.2s
重度排尿障碍。
5.8.3b
前尿道破裂，须手术治疗。
轻伤一级
5.8.3c
输尿管狭窄。
5.8.3d
一侧卵巢缺失或者萎缩。
5.8.4c
一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤；尿道挫裂伤。
轻伤二级
5.8.4d
子宫挫裂伤；一侧卵巢或者输卵管挫裂伤。
5.8.4k
一侧输精管破裂。
5.8.4m
轻度排尿障碍。
5.8.4n
外伤性难免流产；外伤性胎盘早剥。
5.8.5e
外伤性先兆流产。
轻微伤
二、应用说明
（一）排尿困难及尿道狭窄
本章中涉及的排尿困难均为各种致伤因素直接作用于尿道，后期导致尿道狭窄所引起的机械性梗阻，其临床表现为排尿困难，因此外伤引起的排尿困难究其根本原因为尿道损伤后导致的尿道狭窄。临床上确定尿道有无狭窄一般采用尿道探子和尿道造影，但对狭窄的程度并没有明确的分级或分度（正常成人尿道在不蠕动的情况下尿道内径一般为8mm，可通过24F的金属探子）。由于尿道是一个肌性管道，当造影剂刺激尿道时必然出现尿道蠕动，临床医生在造影时可以动态观察，能够准确地判断出哪段尿道狭窄及狭窄的程度，而法医鉴定时提供给我们的是瞬间的造影片，就很难确定点片时尿道是否蠕动，如果尿道出现蠕动，造影片就不能准确地反映出尿道有无狭窄，为此仅凭一张造影片很难确定尿道有无狭窄。因此确定外伤引起的排尿困难的程度或尿道狭窄的程度，测定残余尿量对于法医鉴定者更易把握，也相对客观准确。
另外尿道损伤需要手术治疗者，术后尚需定期尿道扩张治疗，因此本章中所涉及排尿困难或尿道狭窄，已行手术治疗者，均需尿道扩张治疗90天以上，方可鉴定。
排尿困难的分度如下：
重度——出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿≥50ml。
轻度——出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿＜50ml。
残余尿量的测定可以采用两种方法，一种是排尿后导尿确定；另一种是排尿后借助超声确定。
鉴定中涉及排尿困难的条款为5.8.2s重度排尿困难及5.8.4m轻度排尿困难。当排尿后膀胱内残余尿量≥50ml时鉴定为重伤二级，当排尿后膀胱内残余尿量＜50ml时鉴定为轻伤二级，此类损伤多数为尿道黏膜的损伤，尿道未出现破裂。
涉及尿道狭窄的条款为5.8.2g尿道损伤致重度狭窄。该条款也采用测定残余尿量的方法确定尿道是否达到重度狭窄，当排尿后膀胱内残余尿量≥50ml时鉴定为重伤二级。
（二）尿道破裂
尿道破裂，是指尿道呈部分全层裂开，尿液外渗。此类损伤均须手术治疗。
涉及尿道破裂的条款为5.8.2f后尿道破裂，须手术冶疗及5.8.3b前尿道破裂，须手术冶疗。尿道破裂多见于交通事故或医源性损伤，交通事故导致的尿道损伤，常伴有其他复合损伤。法医鉴定中，单纯的直接外伤很少见。后尿道破裂多发生于尿道的膜部，多数由于骨盆骨折引起，该类损伤一般都是完全断裂，无论是完全断裂还是部分破裂，均须手术治疗，且即使术后定期尿道扩张，均会遗留排尿困难，因此只要确定后尿道破裂，且已手术，依据5.8.2f后尿道破裂，须手术治疗即可鉴定为重伤二级。如果前尿道破裂，需要术后扩张治疗90天以上进行鉴定，然后确定排尿困难的程度，如果重度排尿困难，依据5.8.2s重度排尿困难条款鉴定为重伤二级；如果不构成重度排尿困难，依据5.8.3b前尿道破裂，须手术治疗条款鉴定为轻伤一级。
（三）外伤性先兆流产、外伤性难免流产及外伤性胎盘早期剥离
1．外伤性先兆流产
流产是妇产科常见病情，多种因素均可以引起流产，而外伤引起的流产在流产因素中所占的比例较小，因此对于法医鉴定过程中一定要确定是否为外伤所引起。确定是否为外伤引起的先兆流产鉴定时注意把握以下几方面：
(l)有明确的外伤史，且伤前已确证为正常妊娠；
(2)外伤后出现少量的阴道流血；
(3)血样或者尿样检测示hCG阳性；
(4)妇科检查宫颈口未开大，羊膜囊末破裂；
(5)B超检查胚胎正常。涉及外伤性先兆流产的条款为5.8.5e外伤性先兆流产，具备上述条件者可鉴定为轻微伤。
2．外伤性难免流产
由先兆流产发展而来，继续妊娠已不可能。确定是否为外伤引起的难免流产鉴定时注意把握以下几个方面：
（1）有明确的腹部外伤史（非腹部的直接外伤，如果没有习惯性流产病史，一般难以引起外伤性难免流产）；
（2）无习惯性流产病史；
（3）确定是早期流产还是晚期流产（早期流产多数由于胚胎发育异常引起）；
（4）流产发生在外伤后三日内；
（5）血样或者尿样检测示hCG阳性（胚胎死亡一般3周内血中hCG即消失），且超声检查示胚胎发育正常；
（6）外伤后出现阴道流血或羊水流出；
（7）妇科检查见宫颈口开大，宫口可见胚胎组织，若胚胎组织排出体外，病理检查无胚胎发育不良。
涉及外伤性难免流产的条款为5.8.4n外伤性难免流产，具备上述条件者可鉴定为轻伤二级。
另外涉及流产的条款还有5.8.2h损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度休克。该条款中的流产包含外伤性难免流产、外伤性不全流产及外伤性完全流产，同时需要合并轻度休克，方可鉴定为重伤二级。休克的判断可依据附录B.8.7休克分度确定。不全流产和完全流产依据相应的临床症状、体征以及超声检查即可确定。
（四）外伤性胎盘早剥
引起胎盘早剥的因素也很多，其形成机理也不甚明确,一般外伤引起的胎盘早剥基本上有两种方式，一是多见于外力直接作用于腹部；二是较重的摔跌也可以引起胎盘早剥。
确定是否为外伤引起的胎盘早剥鉴定时注意把握以下几个方面：
（1）有明确的腹部外伤史；
（2）确定妊娠周数（妊娠20周后或分娩期发生）；
（3）伤后阴道流血，量较大（见于显性出血及混合性出血型，隐性出血型无阴道出血）；
（4）超声检查可以确定胎盘剥离的范围。
涉及外伤性胎盘早剥的条款为5.8.4n外伤性胎盘早剥及5.8.2h损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度体克。当外伤性胎盘早剥确诊后，无合并休克，依据5.8.4n条鉴定为轻伤二级；当合并轻度休克时，依据5.8.2h条鉴定为重伤二级。
（五）输尿管挫裂伤、膀胱挫裂伤、尿道挫裂伤
输尿管挫裂伤在外伤直接打击形成很少见，单纯的挫伤可能出现。确诊输尿管挫裂伤，不单凭借临床症状，关键要有相应的影像学检查，在常规超声检查不能确诊的情况下，需行静脉肾盂造影检查，必要时行逆行肾盂输尿管造影或肾盂输尿管镜检查。在明确诊断后可依据5.8.4c条款鉴定为轻伤二级。
膀胱挫裂伤一般超声检查即可确诊，如果不能确诊可行膀胱镜检查。尿道挫裂伤一般尿道造影检查即可确诊，如果不能确诊可行尿道镜检查。上述两种损伤在明确诊断后，可依据5.8.4c条款分别鉴定为轻伤二级。
（六）子宫挫裂伤、卵巢挫裂伤、输卵管挫裂伤
子宫挫裂伤和卵巢挫裂伤，依据超声检查即可确诊。输卵管挫裂伤可依据输卵管逆行造影确诊。上述三种损伤明确诊断后，可依据5.8.4d分别鉴定为轻伤二级。
第三节会阴部损伤
一、鉴定标准条款
5.8.1a
阴茎及睾丸全部缺失。
重伤一级
5.8.2d
肛管损伤致大便失禁或者肛管重度狭窄，须手术治疗。
重伤二级
5.8.2k
阴道重度狭窄。
5.8.2l
幼女阴道II度撕裂伤。
5.8.2m
女性会阴或者阴道III度撕裂伤。
5.8.2n
龟头缺失达冠状沟。
5.8.2o
阴囊皮肤撕脱伤面积占阴囊皮肤面积50％以上。
5.8.2p
双侧睾丸损伤，丧失生育能力。
5.8.2q
双侧附睾或者输精管损伤，丧失生育能力。
5.8.3e
阴道轻度狭窄。
轻伤一级
5.8.3f
龟头缺失1／2以上。
5.8.3g
阴囊皮肤撕脱伤面积占阴囊皮肤面积30％以上。
5.8.3h
一侧睾丸或者附睾缺失；一侧睾丸或者附睾萎缩。
5.8.4b
直肠或者肛管挫裂伤。
轻伤二级
5.8.4e
阴道撕裂伤。
5.8.4f
女性外阴皮肤创口或者瘢痕长度累计4.0cm以上。
5.8.4g
龟头部分缺损。
5.8.4h
阴茎撕脱伤；阴茎皮肤创口或者瘢痕长度2.0cm以上；阴茎海绵体出血并形成硬结。
5.8.4i
阴囊壁贯通创；阴囊皮肤创口或者瘢痕长度累计4.0cm以上；阴囊内积血，2周内未完全吸收。
5.8.4j
一侧睾丸破裂、血肿、脱位或者扭转。
5.8.4l
轻度肛门失禁或者轻度肛门狭窄。
5.8.5a
会阴部软组织挫伤。
轻微伤
5.8.5b
会阴创；阴囊创；阴茎创。
5.8.5c
阴囊皮肤挫伤。
5.8.5d
睾丸或者阴茎挫伤。
二、应用说明
（一）肛门失禁、肛管狭窄
本章中所指的肛门失禁，是指致伤因素直接作用于支配肛门括约肌的周围神经或肛门括约肌，导致支配肛门括约肌的神经或肛门括约肌受损所引起。当支配肛门括约肌神经受损后，势必引起括约肌收缩无力，其临床表现为大便次数增多，肛指检查时只是肛门括约肌无力，由于括约肌本身未受损，肛门内指诊时肛周柔软，无条索状物。当肛门括约肌受损后，早期其临床主要表现为大便次数增多，不能控制（大便失禁），而晚期待括约肌瘢痕愈合后的结果是肛管狭窄，其临床主要表现为便秘。因此无论是神经受损还是肛门括约肌受损，其本质均是肛门括约肌不能正常收缩，因此确定肛管狭窄程度也可以采用肛门失禁的检测方法进行确定。即重度肛管狭窄，其检测结果为肛门重度失禁；轻度肛管狭窄，其检测结果为肛门轻度失禁。另外外伤导致的肛管狭窄，肛指检查可触及肛周条索状物，同时肛门指诊困难，特别严重的狭窄难以指诊。
肛门失禁的分度：
1．重度：
（1）大便不能控制；
（2）肛门括约肌收缩力很弱或丧失；
（3）肛门括约肌反射很弱或消失；
（4）直肠内测压，肛门注水法＜20cmH2O。
2．轻度：
（1）稀便不能控制；
（2）肛门括约肌收缩力较弱；
（3）肛门括约肌反射较弱；
（4）直肠内测压，肛门注水法20—30cmH2O。
当肛管损伤或损伤后出现肛管狭窄，肛门失禁检测结果为重度时，且须手术治疗者，依据5.8.2d肛管损伤致肛门重度失禁或者肛管重度狭窄，须手术治疗条款鉴定为重伤二级。
当肛管损伤或损伤后出现肛管狭窄，肛门失禁检测结果为轻度时，依据5.8.4l轻度肛门失禁或者轻度肛管狭窄条款鉴定为轻伤二级。
（二）会阴及阴道撕裂
Ⅰ度：会阴部黏膜、阴唇系带、前庭黏膜、阴道黏膜等处有撕裂，但未累及肌层及筋膜。
Ⅱ度：撕裂伤累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛门括约肌。
Ⅲ度：肛门括约肌全部或者部分撕裂，甚至直肠前壁亦被撕裂。
涉及会阴部及阴道撕裂的伤者，按上述分度方法确定，然后依据相应的条款确定损伤程度。除此之外，法医在验伤时需要阴道及肛门指诊检查，指诊时可触及相应部位条索状物．不能仅凭临床诊断。
（三）阴茎、阴囊皮肤创口或撕脱面积的测量
由于阴茎、阴囊皮肤及皮下特殊的组织结构，受环境条件影响较大，因此创口或面积的测量，在不同的条件下，测量的结果就会出现较大的差异。本章中涉及阴茎及阴囊皮肤创口或面积测量时，要求在室温条件，同时阴茎及阴囊皮肤处在自然、无张力状态下测量。
（四）阴道狭窄
正常扩张状态下成人阴道宽5.0cm，深l0.0－15.0cm。阴道重度狭窄最大宽度等于或小于2.0cm，阴道轻度狭窄最大宽度等于或小于4.0cm，具备上述条件后依据相应条款鉴定其伤程度。
（五）龟头缺失
龟头外伤导致龟头缺失时，在未累及尿道或未出现排尿障碍时，视缺失的多少，依据相应的条款确定其损伤程度；当累及尿道出现排尿障碍时，在龟头缺失和排尿困难两项中，应依据较重的一项确定其损伤程度。
第十章脊柱及四肢损伤
第一节骨关节损伤
一、鉴定标准条款
5.9.2g
股骨干骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30o以上或者严重旋转畸形。
重伤二级
5.9.2h
胫腓骨骨折缩短5.0cm以上、成角畸形30o以上或者严重旋转畸形。
重伤二级
5.9.2i
膝关节挛缩畸形屈曲30o以上。
重伤二级
5.9.2j
一侧膝关节交叉韧带完全断裂遗留旋转不稳。
重伤二级
5.9.2k
股骨颈骨折或者髋关节脱位，致股骨头坏死。
重伤二级
5.9.2l
四肢长骨骨折不愈合或者假关节形成；四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎。
重伤二级
5.9.3b
一节椎体压缩骨折超过1／3以上；二节以上椎体骨折；三处以上横突、棘突或者椎弓骨折。
轻伤一级
5.9.3c
膝关节韧带断裂伴半月板破裂。
轻伤一级
5.9.3d
四肢长骨骨折畸形愈合。
轻伤一级
5.9.3e
四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折。
轻伤一级
5.9.3f
四肢长骨骨折累及关节面。
轻伤一级
5.9.3g
股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换。
轻伤一级
5.9.3h
骺板断裂。
轻伤一级
5.9.4d
椎骨骨折或者脊椎脱位（尾椎脱位不影响功能的除外）；外伤性椎间盘突出。
轻伤二级
5.9.4e
肢体大关节韧带断裂；半月板破裂。
轻伤二级
5.9.4f
四肢长骨骨折；髌骨骨折。
轻伤二级
5.9.4g
骨骺分离。
轻伤二级
5.9.4h
损伤致肢体大关节脱位。
轻伤二级
二、应用说明
（一）椎体压缩性骨折
椎体压缩性骨折多由垂直间接暴力所致，松质骨因压缩而变形，常发生在下胸椎、上腰椎，椎体呈楔形。椎体压缩性骨折及其程度主要是通过X线摄片检查予以确定。
椎体压缩性骨折的X线表现特征为：（1）椎体压缩呈楔形；（2）椎间隙常保持正常；（3）不见骨折线，反可见致密影；（4）脊柱的纵轴线在骨折处常有后凸。
椎体压缩后，上下径变小而椎体扁平，前缘压缩更甚，故在侧位上显示为楔形；前后位片上则可见横径增宽。椎体的前上缘常可见分离的骨碎片或其重叠阴影，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不见骨折线，反而可见横行不锐利、不规则的线状致密影。严重的骨折常并发脊椎后凸成角，侧移，甚至发生椎体错位，压迫脊髓引起截瘫。椎体的压缩性骨折可以并发棘突和横突骨折。
CT检查可以充分显示骨折的范围、程度、类型、骨折片的移位情况、椎管有无变形，对于椎管内的碎骨片、血肿压迫脊髓的情况也能作出较明确的判断。而MRI多轴面的成像对脊柱骨折的显示更为全面，对出血、水肿以及骨折移位的显示比CT更为清晰。
椎体压缩性骨折椎体压缩程度的测量：仅存在椎体前缘压缩时一般与后缘进行比较，而椎体整体压缩则与上一椎体进行比较，即胸12椎体压缩一般与胸11椎体进行比较，而不与腰1椎体比较。
（二）外伤性椎间盘突出
美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义：（1）椎间盘正常。即椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。（2）椎间盘膨出。即椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。（3）椎间盘突出。即椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径增大超出椎间隙。（4）椎间盘脱出。即移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。
本标准所指的椎间盘突出应包括上述的椎间盘突出和椎间盘脱出。
1．椎间盘膨出的影像学表现
（1）X线征象主要包括：椎间隙变窄、腰椎生理前凸减小等。（2）脊髓造影侧位片上，椎间隙水平造影剂柱前缘凹陷，凹陷深度＜2mm。（3）CT显示为椎间盘均匀一致地向四周膨出，超出椎体软骨板边缘，硬膜囊前缘呈平直或凸向后方的弧形压迹。（4）MRI片上可见椎间盘信号不均匀减低，以髓核减低明显，髓核与纤维环分界不清，椎间盘呈同心性扩大，超出椎体软骨板边缘等。
2．椎间盘突出的影像学表现
（1）X线征象主要包括：正位片示脊柱侧弯，椎间隙左右不等宽。侧位片示生理前凸减小或消失，甚至反常后凸，椎间隙表现为前窄后宽，椎间盘超出椎体边缘呈均匀光滑的软组织影，并可有骨赘形成，椎间盘钙化和／或椎间盘真空征等脊柱退行性变。（2）CT片示：椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪移位，硬膜外间隙中的软组织密度影致硬脊膜囊变形，神经根鞘受压移位，突出的髓核钙化，骨性椎管内的钙化现象。有时可见突入椎体的髓核（Schmorl结节）。（3）MRI片示：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形，并且可清楚显示邻近椎间盘的变化情况及硬膜囊和脊髓受压的状况。
基于椎间盘突出的病理特点，鉴定时应充分考虑到伤者的年龄、职业，特别是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并根据外力的大小，认真分析损伤和疾病（退行性病）在损害后果中的作用程度。对于年轻人，脊柱遭受较大暴力，临床出现椎间盘突出症的症状和体征，影像学检查确证椎间盘突出；腰椎椎体、关节、韧带无明显退行性变，可考虑为外伤与椎间盘突出之间存在直接因果关系，并依据相应条款，鉴定为轻伤。对于伤者患有明显的脊柱畸形、脊柱不稳定、脊柱退行性变等，而伤后出现椎间盘突出的临床表现，影像学检查确证椎间盘突出，原则上不认为外伤是引起椎间盘突出的直接原因，应按照伤病关系降级原则进行损伤程度鉴定，或者只进行伤病关系分析。
（三）外伤性颈椎间盘突出
外伤性颈椎间盘突出的诊断依据为：
1．头颈部外伤史
起病急，发病前无症状，起病后出现颈脊髓或神经根受压的症状和体征。
2．典型的影像学表现
（1）颈椎X线片可见：颈椎生理弧度减小或消失；年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度狭窄，并可见颈椎退行性变；椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽；颈椎摄片有时可显示受累节段失稳。（2）CT扫描可见：椎间盘突出超出椎体边缘均匀光滑的软组织密度影；硬膜囊前缘变平或有压迹，硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失。（3）磁共振成像（MRI）：可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度。
与外伤性腰椎间盘突出一样，鉴定时应充分考虑到伤者的年龄、职业，特别是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并根据外力的大小，认真分析损伤和疾病（退行性病）在损伤后果中的作用程度。对于年轻人，颈部遭受较大暴力，临床出现颈椎间盘突出症的症状和体征，影像学检查确证颈椎间盘突出；腰椎椎体、关节、韧带无明显退行性变，可考虑为外伤与颈椎间盘突出之间存在直接因果关系，并依据相应条款，鉴定为轻伤。对于伤者患有明显的颈椎畸形、颈椎不稳定、颈椎退行性变等，而伤后出现颈椎间盘突出的临床表现，影像学检查确证颈椎间盘突出，原则上不认为外伤是引起颈椎间盘突出的直接原因，应按照伤病关系降级原则进行损伤程度鉴定，或者只进行伤病关系分析。
（四）寰枢关节脱位
寰枢关节脱位有两种情况，一种是枕部受到向前的暴力造成寰椎横韧带断裂，或齿突骨折导致寰椎向前移位；另一种是头部受到轴向旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转。后一种情况称为寰枢关节旋转脱位。
寰枢关节脱位的诊断依据为：
1．头颈部外伤史。
2．影像学表现。
（1）齿突前间隙成人3mm，儿童＞5mm；（2）齿突侧间隙差值＞3mm；（3）两侧齿突侧间隙不对称并两侧块不等宽或寰枢椎上下间隙不等宽；（4）两侧齿突侧间隙不对称，并有临床症状和体征。
注意：鉴定寰枢关节脱位应与寰枢关节先天异常相鉴别。
（五）腰椎滑脱
急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱。
腰椎滑脱的诊断依据为：
1．X线检查
（1）前后位X片不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体倾斜，下缘模糊不清。（2）侧位X片能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为四等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ－Ⅳ度。即Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1／4者。Ⅱ度：超过1／4，但不超过2／4者。Ⅲ度：超过2／4，但不超过3／4者。Ⅳ度：超过椎体矢状径的3／4者。（3）斜位X片可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty）狗颈断裂征。（4）动力位X片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移＞3mm或终板角度变化＞。
2．腰椎滑脱的CT检查
主要表现为：（1）双边征；（2）双管征；（3）椎间盘变形，即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织；（4）峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状；（5）三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。
3．腰椎磁共振（MRI）检查
可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。
（六）股骨干骨折旋转畸形
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远折段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。
（七）四肢长骨畸形愈合
畸形愈合是指骨折复位、愈合未达临床骨折复位标准。骨折复位的参考标准为：（1）无旋转畸形和分离移位；（2）在成人缩短不超过1.0cm，儿童不超过1.5厘米至2.0厘米；（3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过10度，儿童不能超过15度；（4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达1／3，干骺端对位不能小于3／4。
以上临床骨折复位标准适用于其他条款中有关骨折畸形愈合的判定。
第二节肢体离断与关节功能评定
一、鉴定标准条款
5.9.1a
二肢以上离断或者缺失(上肢腕关节以上、下肢踝关节以上)。
重伤一级
5.9.1b
二肢六大关节功能完全丧失。
重伤一级
5.9.2a
四肢任一大关节强直畸形或者功能丧失50％以上。
重伤二级
5.9.3a
四肢任一大关节功能丧失25％以上。
轻伤一级
5.9.4a
四肢任一大关节功能丧失10％以上。
轻伤二级
二、应用说明
（一）肢体离断或者缺失
肢体离断是指损伤当时肢体完全离体，而肢体缺失是指肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或因医疗所需被截肢。前者在损伤后即可进行鉴定，而后者须在医疗终结后进行鉴定。
肢体离断或者缺失的水平应以X线平片上骨性标志作为判断依据。本标准所指的“上肢腕关节以上”是指腕关节掌骨以远（包括所有掌骨）离体或者缺失，而本标准所指的“下肢踝关节以上”是指踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或者缺失。
（二）四肢大关节及其功能
本标准所指四肢大关节具体包括上肢肩、肘、腕三大关节和下肢髋、膝、踝三大关节。本标准沿用了原《人体重伤鉴定标准》中的关节运动功能的理念，但将原《人体重伤鉴定标准》中的关节运动活动度转化为关节功能，并根据关节运动活动度受限及肌力减退情况综合评定关节功能。
（三）四肢大关节强直畸形
关节强直是人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利，僵硬的一种状态，叫关节强直。引起关节强直的原因可分为细菌性（如化脓性关节炎、骨结核等所致的关节强直）和无菌性（如长期的石膏固定、不正确的钢针内固定、钢板内固定都能导致关节强直的发生）。此外，手术的创伤、损伤后得不到及时的治疗、肿胀不消、骨折愈合后不及时锻炼等，都是造成关节强直的原因。
本标准所指关节强直畸形，是指损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，呈现（早期）关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变狭窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。
在实际鉴定中，要注意“关节强直畸形”与“关节僵硬”的区别。后者是由于受伤肢体长期外固定缺乏功能锻炼时静脉血和淋巴液回流不畅，伤肢组织间隙中浆液性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内、外组织发生纤维性粘连，同时由于关节囊及周围的韧带、肌腱、肌肉等挛缩，关节活动可发生程度不等的障碍。
对于“关节僵硬”引起的关节功能严重受限，原则上不援引本标准条款（四肢任一大关节强直畸形）鉴定为重伤。
（四）关节运动活动度（ROM）测量方法
1．肩关节ROM测量方法
①屈曲与伸展
体位：坐位、立位、侧卧位、仰卧位（屈曲）、俯卧位（伸展）。肘伸展，置于体侧，手掌向内。
固定臂：通过肩峰的垂直轴线（坐位、立位）
移动臂：与肱骨纵轴一致
轴心：肩峰
运动：屈曲是在矢状面上向前上方运动，也称前屈。伸展是在矢状面上向后上方运动，也称后伸。
正常值：屈曲，伸展。
②外展与内收
体位：坐位、立位、仰卧位。肘伸展，置于体侧，手掌向内。
固定臂：通过肩峰的垂直轴线（坐位、立位）
移动臂：肱骨纵轴
轴心：肩峰
运动：外展是在冠状面上向外上方运动。内收检查时，如肩关节处于－屈曲位，上肢从身体前方向内运动。
正常值：外展，内收。
③外旋与内旋
体位：坐位、立位、仰卧位。肩关节外展，肘关节屈曲，前臂中立位，掌心向内。
固定臂：通过尺骨鹰嘴的垂直轴线
移动臂：与尺骨纵轴一致
轴心：尺骨鹰嘴
运动：外旋是前臂在矢状面向上方的运动。内旋是前臂在矢状面向下方的运动。
正常值：外旋，内旋。
2．肘关节ROM测量方法
屈曲与伸展
体位：坐位或立位，上肢置于体侧，掌心向前。
固定臂：肱骨纵轴
移动臂：桡骨纵轴
轴心：肱骨外上髁
运动：屈曲是前臂在矢状面向上运动。伸展是屈曲位返回的运动。
正常值：屈曲1，伸展00。
3．腕关节ROM测量方法
①掌屈与背屈
体位：坐位或立位，肘关节屈曲位，前臂中立位，腕关节伸直。
固定臂：桡骨纵轴
移动臂：第2掌骨纵轴
轴心：腕关节
运动：掌屈是手掌向前臂屈侧的运动。背屈是手掌向前臂背侧的运动。
正常值：掌屈，背屈。
②桡屈与尺屈
体位：坐位或立位，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节伸直。
固定臂：前臂轴线
移动臂：第3掌骨
轴心：腕关节
运动：桡屈，手向靠近桡骨方向运动。尺屈，手向靠近尺骨方向。
正常值：桡屈，尺屈。
4．髋关节ROM测量方法
①屈曲与伸展
体位：仰卧位或侧卧位，骨盆固定，方法有膝关节屈曲和伸展两种，测定伸展时呈俯卧位。
固定臂：通过大转子的垂直轴线
移动臂：股骨纵轴
轴心：大转子
运动：屈曲，下肢在矢状面上做向前上方的运动。伸展，下肢在矢状面上做向后方的运动。
正常值：膝伸展位屈曲，膝屈曲位屈曲,俯卧位伸展。
②外展与内收
体位：仰卧位（解剖位），骨盆固定。
固定臂：左右髂前上棘连线
移动臂：股骨纵轴（髂前上棘与髌骨中心连线）
轴心：髂前上棘
运动：外展，下肢在冠状面上做向外的运动。内收，下肢在冠状面上做向内的运动。
正常值：外展，内收。
③外旋与内旋
体位：仰卧位或俯卧位，膝关节呈屈曲位。仰卧位时，被测定下肢在床边自然下垂，另一侧下肢在床上呈膝立位。
固定臂：通过髌骨中心的垂直轴线
移动臂：胫骨纵轴
轴心：髌骨中心
运动：外旋，小腿向另一侧下肢的方向运动。内旋，小腿向外侧方向运动。
正常值：外旋，内旋。
5．膝关节ROM测量方法
屈曲与伸展
体位：俯卧位，下肢伸展。
固定臂：股骨纵轴
移动臂：腓骨小头与外踝连线
轴心：股骨外侧髁
运动：屈曲，小腿做向靠近臀部方向的运动。伸展，从屈曲位返回的运动。
正常值：屈曲1,伸00（过伸）。
6．踝关节ROM测量方法
背屈与跖屈
a.背屈b.跖屈
体位：坐位、俯卧位、仰卧位，使膝关节屈曲，踝关节中立位（防止踝关节的内、外旋）。
固定臂：小腿纵轴（腓骨小头与外踝的连线）
移动臂：第5跖骨纵轴
轴心：第5跖骨与小腿纵轴延线在足底的交点
运动：背屈，足从中立位向上方运动。跖屈，足向下方的运动。
正常值：背屈，跖屈。
（五）肢体关节运动功能评定
本标准对于关节功能丧失程度的评定采用查表法（见表10－1）。以肩关节前屈功能丧失程度为例，当肩关节前屈运动活动度正常，即运动活动度＞，仅表现为前屈肌群肌力下降，则根据肌力的强弱不同查表，查“关节运动活动度＞”所在行可知，当肌力分别为4级（M4）、3级（M3）、2级（M2）和1级（M1）时，肩关节前屈功能丧失值分别为25％、50％、75％和％。
当肩关节前屈肌力正常，仅表现为运动活动度受限，则查“肌力M5”所在列可知，当前屈“≤”或者分别限制定“－”、“－”、“－”、“－1”、“－1”、“1－0”和“1－1”时，则肩关节前屈功能丧失值分别为80％、70％、60％、50％、40％、30％、20％和10％。
当既有关节运动活动度受限，又有肌力下降时，则根据关节受限范围所在行与肌群肌力所在列之交会处，查出功能丧失值。如肩关节前屈运动活动度受限在前屈“－1”之间，前屈肌群肌力3级（M3），则根据运动活动度所在行与M3所在列之交会处，查得前屈功能丧失值为70％。
1．肩关节功能丧失程度评定（见表10－1）
表10－1肩关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
前屈
≥
75
50
25
0
1－1
77
55
32
10
1－0
80
60
40
20
－1
82
65
47
30
－1
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
后伸
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
外展
≥
75
50
25
0
1－1
77
55
32
10
1－0
80
60
40
20
－1
82
65
47
30
－1
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
内收
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
内旋
≥
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
外旋
≥
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
例1：单纯骨关节损伤遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前屈上举70度，后伸20度；外展上举70度，内收20度，内旋35度，外旋35度。
第一步，查表求得相应功能丧失值：60％、60％、60％、60％、50％、50％。
第二步，求各向功能丧失均值（即肩关节功能丧失值）：
(60%+60%+60%+60%+50%+50%)／6=56.67％。
例2：单纯骨关节损伤遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前屈度；后伸20度；外展度；内收25度；内旋40度；外旋40度。
第一步，查表求得相应功能丧失值：40％、60％、40％、40％、50％、50％。
第二步，求各向功能丧失值（即肩关节功能丧失值）：
(40%+60%+40%+40%+50%+50%)／6=46.67％。
例3：骨关节损伤伴臂丛神经部分损伤，遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前屈度肌力5级；后伸20度肌力5级；外展度肌力3级；内收25度肌力5级；内旋50度肌力4级；外旋50度肌力4级。
第一步，查表求得相应功能丧失值：40％、60％、70％、40％、55％、55％。
第二步，求得各向功能丧失均值（即肩关节功能丧失值）：
(40%+60%+70%+40%+55%+55%)／6=53.33％。
2．肘关节功能丧失程度评定（见表10－2)
表10－2肘关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
屈曲
≥
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
60－
92
85
77
70
≤50
95
90
85
80
伸展
－
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
注：为方便肘关节功能计算，此处规定肘关节以屈曲90度为中立位0度。
例1：单纯骨关节损伤遗留肘关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈曲15度，伸直45度。
第一步，查表求得相应功能丧失值：60％、40％。
第二步，求得各向功能丧失均值（即肘关节功能丧失值）：
(60%+40%)／2=50％。
例2：单纯骨关节损伤遗留肘关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：肘关节限制在伸直位，活动范围在伸展与之间。
第一步，查表求得相应功能丧失值：屈曲位功能丧失以％计、伸直位达90度，查表得功能丧失值为0％。
第二步，求各向功能丧失均值（即肘关节功能丧失值）：
(%+0%)／2=50％。
3．腕关节功能丧失程度评定（见表10－3)
表10－3腕关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
掌屈
≥
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
背屈
≥
75
50
25
0
－
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
桡屈
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
60－
90
80
70
60
≤50
95
90
85
80
尺屈
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
例1：单纯骨关节损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关节掌屈，背屈；桡屈，尺屈。
第一步，查表求得相应功能丧失值：60％、60％、60％、60％。
第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：
(60%+60%+60%+60%)／4=60％。
例2：单纯骨关节损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关节掌屈不能；背屈与之间；桡屈，尺屈。
第一步，查表求得相应功能丧失值：％、0％、40％、60％。
第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：
(%+0%+40%+60%)／4=50％。
例3：周围神经损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关节掌屈，肌力3级；背屈，肌力3级；桡屈，肌力3级；尺屈，肌力3级。
第一步，查表求得相应功能丧失值：55％、55％、50％、60％。
第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：
(55%+55%+50%+60%)／4=55％。
4．髋关节功能丧失程度评定（见表10－4)
表10－4髋关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
前屈
≥1
75
50
25
0
－1
77
55
32
10
－
80
60
40
20
－
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
后伸
≥
75
50
25
0
60－
80
70
55
20
10－50
90
80
70
50
00
95
90
85
80
外展
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
内收
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
60－
85
70
55
40
10－50
90
80
70
60
00
95
90
85
80
外旋
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
内旋
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
注：表中前屈指屈膝位前屈。
髋关节功能丧失值计算方法同肩关节。
5．膝关节功能丧失程度评定（见表10－5)
表10－5膝关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
屈曲
≥1
75
50
25
0
1－
77
55
32
10
－1
80
60
40
20
－0
82
65
47
30
－
85
70
55
40
－
87
75
62
50
－
90
80
70
60
－
92
85
77
70
≤
95
90
85
80
伸展
≤－50
75
50
25
0
－60~－
77
55
32
10
－~－
80
60
40
20
－~－
82
65
47
30
－~－
85
70
55
40
－~－
87
75
62
50
－~－
90
80
70
60
－~－
92
85
77
70
≥－
95
90
85
80
注：表中负值表示膝关节伸展时到达功能位（直立位）所差的度数。
注：考虑到膝关节同一轴位屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于％时，以％计算。
例1：单纯骨关节损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈曲，伸展－。
第一步，查表求得相应功能丧失值：30％、10％。
第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）：
30%+10%=40％。
例2：骨关节损伤伴周围神经部分损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈曲，肌力4级；伸展－。
第一步，查表求得相应功能丧失值：47％、10％。
第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）：
47%+10%=57％。
例3：骨关节损伤伴周围神经部分损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈曲，肌力4级；伸展－，肌力4级。
第一步，查表求得相应功能丧失值：85％、40％。
第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）：
85%+40%=％（以%计算）。
6．踝关节功能丧失程度评定（见表10－6)
表10－6踝关节功能丧失程度（%）
关节运动活动度
肌力
≤M1
M2
M3
M4
M5
背屈
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
60－
85
70
55
40
10－50
90
80
70
60
00
95
90
85
80
跖屈
≥
75
50
25
0
－
80
60
40
20
－
85
70
55
40
－
90
80
70
60
≤
95
90
85
80
踝关节功能丧失值计算方法同腕关节。
第三节重要神经及血管损伤
一、鉴定标准条款
5.9.2b
臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。
重伤二级
5.9.2c
正中神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。
重伤二级
5.9.2d
桡神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。
重伤二级
5.9.2e
尺神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。
重伤二级
5.9.2f
骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。
重伤二级
5.9.4b
四肢重要神经损伤。
轻伤二级
5.9.4c
四肢重要血管破裂。
轻伤二级
二、应用说明
（一）四肢重要神经
四肢重要神经所包括的具体范围，参见附则6.10即可。
（二）四肢重要血管
四肢重要血管所包括的具体范围，参见附则6.11即可。
（三）重要神经损伤
1．臂丛神经干性损伤
臂丛神经干性损伤可分为臂丛神经上干、中干和下干损伤。
臂丛神经上干损伤（C5－C6)主要表现为腋神经及肩胛上神经麻痹，致使肩关节不能外展及上举；肩关节不能内旋或者外旋；肌皮神经麻痹，致使肘关节不能屈曲。腕部不能桡侧伸展。上臂、前臂及手部外侧的感觉异常。
臂丛神经中干损伤（C7）：单独的中干损伤比较少见，表现为桡神经支配的肌肉收缩无力，肱三头肌部分受影响，肱桡肌不受影响。
臂丛神经下干损伤（C8－T1）主要表现为：正中神经麻痹，致使手指与拇指不能屈曲、拇指不能对掌；尺神经麻痹致使小指处于外展位，手指不能内收与外展，指间关节不能伸直。感觉异常发生在上臂、前臂及手部内侧面与第4、5指。
2．臂丛神经束性损伤
臂丛神经束损伤可分为外侧束损伤，内侧束损伤和后束损伤。
外侧束损伤指肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常，前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节运动尚属正常。
内侧束损伤指尺正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展、不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形，肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。
后束损伤指腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。
3．正中神经损伤
肘部正中神经损伤（即正中神经肘部以上损伤）主要表现除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指示指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，示指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。感觉障碍与腕部正中神经损伤相同。
腕部正中神经损伤主要表现为大鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成，不能用指腹接触其他指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇指、食指、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。
4．桡神经损伤
上臂桡神经损伤（即桡神经肘部以上损伤）表现为各伸肌广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向尺侧屈曲或桡侧屈曲困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
前臂背侧桡神经伤，多为骨间背神经损伤，肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
5．尺神经损伤
肘部尺神经损伤（即尺神经肘部以上损伤）表现为尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第三、四蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻。如在指屈深肌神经支配远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
腕部尺神经损伤时，临床主要表现为小鱼际肌萎缩，骨间肌、蚓状肌萎缩，小指处外展位，环小指呈爪状，手指内收外展受限。手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
6．骶丛神经损伤
骶丛略呈三角形，向坐骨大孔下集中，移行为坐骨神经。坐骨神经在腘窝的上部分内侧支（胫神经）和外侧支（腓总神经）。骶丛神经损伤的临床表现参见坐骨神经损伤、腓总神经损伤和胫神经损伤。
7．坐骨神经损伤
坐骨神经损伤时主要表现为半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。
8．腓总神经损伤
腓总神经损伤时主要表现为胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍。
9．胫神经损伤
临床表现为小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。
10．股神经损伤
下肢股神经并非来自骶丛，而是来自腰丛。股神经损伤后临床表现为伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。
第十一章手与足损伤
手部的感觉及运动与四肢比较相对精细，且损伤后出现的感觉及运动障碍对完成精细动作影响较大，与四肢同类损伤难以相比较，故单列一章。
第一节手部离断或缺失
一、鉴定标准条款
5.10.1a
双手离断、缺失或者功能完全丧失。
重伤一级
5.10.2d
一手拇指离断或者缺失超过指间关节。
重伤二级
5.10.2e
一手示指和中指全部离断或者缺失。
重伤二级
5.10.2f
一手除拇指外的任何三指离断或者缺失均超过近侧指间关节。
重伤二级
5.10.3b
一手拇指离断或者缺失未超过指间关节。
轻伤一级
5.10.3c
一手除拇指外的示指和中指离断或者缺失均超过远侧指间关节。
轻伤一级
5.10.3d
一手除拇指外的环指和小指离断或者缺失均超过近侧指间关节。
轻伤一级
5.10.4b
除拇指外的一个指节离断或者缺失。
轻伤二级
二、应用说明
（一）手部离断的概念
本章中手损伤后的离断是指断端处的血管、神经、肌腱以及骨质完全离断，即使有极少部分软组织相连，其远端既无运动及感觉功能，也无血运支配。
（二）手部离断后再植成活者损伤程度的确定
手部离断后有两种结局，一种是缺失；另一种是再植成活。其中缺失又由两种情况，一种是对手部功能影响不大的指节，临床上直接残端包埋；另一种是再植失败后残端包埋。上述两种情况依据其缺失的平面，对照相应的条款确定其损伤程度即可。离断后也有两种情形，一种是再植成活，另一种是再造成功。再植或者再造成功的，参照附则6.16规定进行损伤程度鉴定。
对于离断平面的确认，除依据原始病历的记载，还要拍摄X线片确定离断平面的具体位置。
第二节手部功能丧失
一、鉴定标准条款
5.10.2a
手功能丧失累计达一手功能36％。
重伤二级
5.10.2b
一手拇指挛缩畸形不能对指和握物。
重伤二级
5.10.2c
一手除拇指外，其余任何三指挛缩畸形，不能对指和握物。
重伤二级
5.10.3a
手功能丧失累计达一手功能16％。
轻伤一级
5.10.4a
手功能丧失累计达一手功能4％。
轻伤二级
二、应用说明
（一）手部各指节及掌骨占一手功能的比例
一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2％。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1％。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面累加计算的结果。
（二）指节部分缺失功能的确定
手部损伤后导致完整指节缺失（在关节处）其功能的确定依据各指节所占一手功能的比例进行确定即可，同时依据缺失的指节比照相应的条款鉴定其损伤程度。但某一指节部分缺失时，首先要确定指节缺失的长度，再比照健侧同名手指的长度，算出该部分指节缺失丧失的功能。
指节部分缺失功能＝该指节缺失长度／健侧同名指节正常长度×该指节所占一手功能的比例。
指节缺失的长度及健侧同名指节的长度，可依据X线片进行测量。拍片时注意双手拍摄条件要一致。
掌骨部分缺失功能的确定与指节类同。
（三）手感觉功能的确定
手部感觉功能包含手背部感觉功能及手掌部感觉功能，由于手背部感觉缺失多为局限的，且对手的整体功能影响相对较小，因此在确定手感觉功能时以手掌部的感觉功能为主，而手背部的感觉功能可以忽略不计。另外一般认为手掌部感觉功能占整个手功能的50%，也就是说，当一手掌侧所有区域感觉丧失时，也就相当于该手感觉功能丧失了%，而该手功能相当于丧失了50％。本章中手功能的丧失是指感觉和运动功能的丧失，对于损伤引起的手感觉功能的丧失，没有单列条款，遇到此类损伤，可先确定手部感觉功能丧失多少，然后再确定手功能丧失多少，最后比照相应条款鉴定其损伤程度。另外法医在确定损伤引起手感觉功能丧失时，要将查体与神经电生理检查相结合，二者吻合一致，才能确定手感觉功能的丧失。
（四）对指和握物
本章中涉及对指和握物有重伤二级中5.10.2b条和5.10.2c条。其中对指是指拇指的指腹与其余各指的指腹之间相对合的运动；握物是指一手五指与手掌之间相对合的运动。不能完成对指和握物两项，才能依据相应的条款鉴定为重伤二级。
第三节足损伤
一、鉴定标准条款
5.9.2m
一足离断或者缺失50%以上；足跟离断或者缺失50%以上。
重伤二级
5.9.3i
一足离断或者缺失10%以上；足跟离断或者缺失20%以上。
轻伤一级
5.9.2n
一足的第一趾和其余任何二趾离断或者缺失；一足除第一趾外，离断或者缺失4趾。
重伤二级
5.9.2o
两足5个以上足趾离断或者缺失。
5.9.2p
一足第一趾及其相连的跖骨离断或者缺失。
5.9.2q
一足除第一趾外，任何三趾及其相连的跖骨离断或者缺失。
5.9.3j
一足的第一趾离断或者缺失；一足除第一趾外的任何二趾离断或者缺失。
轻伤一级
5.9.3k
三个以上足趾离断或者缺失。
5.9.3l
除第一趾外任何一趾及其相连的跖骨离断或者缺失。
5.9.4i
第一趾缺失超过趾间关节；除第一趾外，任何二趾缺失超过趾间关节；一趾缺失。
轻伤二级
5.9.4j
两节趾骨骨折；一节趾骨骨折合并一跖骨骨折。
5.9.4k
两跖骨骨折或者一跖骨完全骨折；距骨、跟骨、骰骨、楔骨或者足舟骨骨折；跖跗关节脱位。
5.9.5b
肢体关节、肌腱或者韧带损伤。
轻微伤
5.9.5c
骨挫伤。
5.9.5d
足骨骨折。
5.9.5e
外伤致趾甲脱落，甲床暴露；甲床出血。
二、应用说明
考虑到足功能评定目前尚未形成统一的方法，足损伤鉴定只是新增了一足离断或者缺失50％和10%，以及足跟离断或者缺失50％和20％的量化条款。其他条款均沿用原《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》中表述性条款。
对于足离断或者缺失的面积计算，可采用投影方法直接计算残存足底面积，并以健侧足底面积为基数，计算足底离断或缺失面积的百分比。用同样的方法可计算出足跟离断或者缺失的面积比。
第十二章体表损伤
一、鉴定标准条款
5.11.1a
挫伤面积累计达体表面积30％。
重伤二级
5.11.2a
挫伤面积累计达体表面积10％。
轻伤一级
5.11.3a
挫伤面积达体表面积6％。
轻伤二级
5.11.4a
擦伤面积20.0cm2以上或者挫伤面积15.0cm2以上。
轻微伤
5.11.1b
创口或者瘢痕长度累计.0cm以上。
重伤二级
5.11.2b
创口或者瘢痕长度累计40.0cm以上。
轻伤一级
5.11.3b
单个创口或者瘢痕长度10.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计15.0cm以上。
轻伤二级
5.11.4b
一处创口或者瘢痕长度1.0cm以上；两处以上创口或者瘢痕长度累计1.5cm以上；刺创深达肌层。
轻微伤
5.11.2c
撕脱伤面积.0cm2以上。
轻伤一级
5.11.3c
撕脱伤面积50.0cm2以上。
轻伤二级
5.11.2d
皮肤缺损30.0cm2以上。
轻伤一级
5.11.3d
皮肤缺损6.0cm2以上。
轻伤二级
5.11.4c
咬伤致皮肤破损。
轻微伤
二、应用说明
（一）体表损伤的种类
本条体表损伤主要指人体软组织的机械性损伤，包括挫伤、擦伤、创。
挫伤，是指由于钝器作用造成的皮下和／或软组织出血为主要改变的闭合性损伤。
擦伤，是指钝性致伤物与体表摩擦造成的以表皮剥脱为主要改变的损伤，又称表皮剥脱。严重的擦伤局部可深达皮下而形成挫裂创，或形成局部皮肤缺损。
创，是指较强大的暴力造成皮肤全层或内脏器官破裂的损伤。创属于开放性损伤，分为钝器创、锐器创、火器创。皮肤缺损，是指皮肤全层一定面积缺失的创。瘢痕由体表开放性损伤愈合而成。咬合作用可形成挫伤、擦伤、创等不同性质的损伤。
（二）体表损伤测量方法
测量设备及其软件应当达到要求的准确度，以确保测量不确定度不会影响对损伤程度的判断。
创口或瘢痕长度的测量：测量创口或瘢痕的长度，应当使用合格的长度测量工具，测量误差小于0.1cm，对于弧形、弯曲、分支、交叉等形态的创口或瘢痕，应当分段测量累加长度，或用无弹性细线准确比对创口或瘢痕，再测量线长以获得创口或瘢痕的实际长度。
创面、皮肤缺损、块状瘢痕实际面积的测量一般采用几何图形法或坐标法测量计算。由于计算机技术的逐渐广泛使用，也可采用计算机图形扫描处理技术来计算瘢痕面积。
皮肤缺损或者瘢痕面积占体表面积百分比的测量以中国新九分法、手掌法进行测量。
（三）标准条款的适用
对于体表挫伤、擦伤、创，应当在伤后及时进行检查，并作照相记录。
病史资料未作记录的损伤，应当根据损伤检查结果，结合调查情况确定。
挫伤的范围以肉眼可见的皮下出血区或明显肿胀区为界线，主观感觉疼痛或软组织压痛范围不得计为挫伤面积。
擦伤局部伴挫裂创或者皮肤缺损的，可以累计为擦伤，也可以按挫裂创创口长度或皮肤缺损面积确定损伤程度，以标准规定较高的程度作为最终结论。擦伤早期一时难以判断是否伴有创或皮肤缺损的，应当根据擦伤愈合后是否形成瘢痕确定损伤程度。
体表贯通创的创道长度可计为创口长度。应分别测量创道长度,以及入、出创口长度。盲管创创道长度可采用MRI、超声等影像学方法测量。
因临床治疗需要进行扩创的，以扩创后创口或瘢痕长度确定损伤程度。
胸、腹部穿透伤长度可计为创口长度。应当分别测量穿透伤部位胸、腹壁的实际厚度，以及创口或瘢痕的长度，以较长者作为最终测量结果。
撕脱伤的面积按游离软组织面积计算。对于潜行皮肤撕脱伤，检查时应在体表清晰标记出撕脱范围，并作照相记录。
机械性损伤导致的体表块状瘢痕，按实测瘢痕面积比照皮肤缺损相应条款确定损伤程度。
咬伤致表皮剥脱即构成皮肤破损。
本标准中“肢体创口或瘢痕”中的“肢体”是指四肢和躯干。所有创口或瘢痕仅位于四肢和躯干的，依据“5.9.3m”、“5.9.4l”条款评定。肢体有创口或瘢痕，头、面、颈、会阴任意部位也有创口或瘢痕时，依据“5.11.2b”、“5.11.3b”条款评定。
第十三章其他损伤
第一节烧烫伤
一、鉴定标准条款
5.12.1a
深IIo以上烧烫伤面积达体表面积70％或者IIIo面积达30％。
重伤一级
5.12.2a
IIo以上烧烫伤面积达体表面积30％或者IIIo面积达10％；面积低于上述程度但合并吸入有*气体中*或者严重呼吸道烧烫伤。
重伤二级
5.12.3a
IIo以上烧烫伤面积达体表面积20％或者IIIo面积达5％。
轻伤一级
5.12.4a
IIo以上烧烫伤面积达体表面积5％或者IIIo面积达0.5％。
轻伤二级
5.12.4b
呼吸道烧伤。
轻伤二级
5.12.5b
面部Ⅰo烧烫伤面积10.0cm2以上；浅IIo烧烫伤。
轻微伤
5.12.5c
颈部Ⅰo烧烫伤面积15.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积2.0cm2以上。
5.12.5d
体表Ⅰo烧烫伤面积20.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积4.0cm2以上；深IIo烧烫伤。
二、应用说明
1．烧烫伤是由热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）、电流、放射线、化学物质作用于人体所引起的组织损伤。
烧烫伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。
表13－1烧伤深度分度
程度
损伤组织
烧伤部位特点
愈后情况
Ⅰ度
表皮
皮肤红肿，有热、痛感，无水疱，干燥，局部温度稍有增高
不留瘢痕
Ⅱ度
浅Ⅱ度
真皮浅层
剧痛，表皮有大而薄的水疱，疱底有组织充血和明显水肿；组织坏死仅限于皮肤的真皮层，局部温度明显增高
不留瘢痕
深Ⅱ度
真皮深层
痛，损伤已达真皮深层，水疱较小，表皮和真皮层大部分凝固和坏死。将已分离的表皮揭去，可见基底微湿，色泽苍白上有红出血点，局部温度较低
可留下瘢痕
Ⅲ度
全层皮肤或皮下组织、肌肉、骨骼
不痛，皮肤全层坏死，干燥如皮革样，不起水疱，蜡白或者焦*，炭化，知觉丧失，脂肪层的大静脉全部坏死，局部温度低，发凉
需自体皮肤移植，有瘢痕或者畸形
2．有*气体中*。吸入有*气体出现中*症状，表现为头晕、恶心、呕吐、昏迷。有些*性气体使人皮肤溃烂，气管黏膜溃烂。随着中*程度加重，可出现休克，甚至死亡。表现在呼吸系统，可以引起鼻炎、喉炎、声门水肿、气管支气管炎、化学性肺炎、化学性肺水肿等。临床症状可出现流涕、喷嚏、咽痛、咯痰、胸痛、气急、呼吸困难等。神经系统可出现神经衰弱综合征、中*性脑病等。
3．呼吸道烧烫伤多见于头面部伤员，大多数为吸入火焰、干热空气、热蒸汽以及有*或刺激性烟雾或气体所致，呼吸道烧伤可分为三类：（1）轻度：烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。（2）中度：烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮鸣或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。（3）重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。
4．体表面积计算方法可按以下三种方法计算：
（1）九分估算法。
九分估算法：成人体表面积视为%，将总体表面积划分为11个9％等面积区域，即头（面）颈部占一个9%，双上肢占二个9%，躯干前后及会阴部占三个9%，臀部及双下肢占五个9%+1%（见表13－2）。
表13－2体表面积的九分估算法
部位
面积，%
按九分法面积，%
头
6
（1×9）=9
颈
3
前躯
13
（3×9）=27
后躯
13
会阴
1
双上臂
7
（2×9）=18
双前臂
6
双手
5
臀
5
（5×9+1）=46
双大腿
21
双小腿
13
双足
7
全身合计
（11×9+1）=
注：12岁以下儿童体表面积：
头颈部=9+(12－年龄），双下肢=46－（12－年龄）。
（2）手掌法。受检者五指并拢，一掌面约相当其自身体表面积的1％。
（3）公式计算法。S（m2）=0.×身长(cm)+0.×体重（kg）－0.。
5．鉴定中要写明体表面积计算方法。吸人有*气体须出现临床症状及相应体征。严重呼吸道烧伤须达到中度。
第二节枪弹创
一、鉴定标准条款
5.12.2b
枪弹创，创道长度累计.0cm。
重伤二级
二、应用说明
枪弹创是由枪支发射的弹头或其他投射物所致的身体损伤。一般枪弹创根据其形态学的变化可有以下种类：（1）贯通枪弹创。弹头射入人体后，穿越机体最终又穿出体外形成的损伤。它们由射入口、射创管以及射出口三部分构成。（2）盲管枪弹创。弹头射入人体后在体内运行逐渐减缓而最终留于体内。盲管枪弹创由射入口和射创管两部分组成。（3）擦过枪弹创。（4）屈折枪弹创。由射入口、折射形的射创管及射出口三部分构成，但三者不在一条直线上。（5）回旋枪弹创。（6）反射枪弹创。
创道长度的测量可以采用B超检查方法。创道长度累计达到.0cm以上的，鉴定为重伤二级。未达到上述创道长度规定的，可根据其他损伤的并发症援引相应条款鉴定。
第三节脑水肿、脑疝
一、鉴定标准条款
5.12.2c
各种损伤引起脑水肿（脑肿胀），脑疝形成。
重伤二级
二、应用说明
1．脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的物理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。脑水肿可致颅内高压，损伤脑组织。临床上常见于颅脑外伤、颅内感染（脑炎、脑膜炎等）、脑血管疾病、颅内占位性疾病（如肿瘤）、癫痫发作以及全身性疾病，如中*性痢疾、重型肺炎。本标准所指的脑水肿是由于机体受到各种物理性、化学性、生物性损伤所致。
2．机体损伤出现脑水肿发病原因。
（1）各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤，颅内血肿，引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出现脑水肿。爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传导，冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿。脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。
（2）脑缺氧，胸部创伤所致的呼吸困难或窒息、心脏骤停、长时间低血压、休克、一氧化碳中*及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随脑水肿。
（3）外源性或内源性中*，铅中*或其他原因引起的全身性中*，常并发弥漫性脑水肿。
（4）脑代谢障碍，全身性的或局限性的脑代谢障碍，可引起脑水肿。
（5）脑的放射性损害，包括电磁损伤作用如微波、红外线、X射线、γ射线、β射线、快中子等。
3．脑水肿的检查诊断。
脑水肿的检查诊断可以从以下几个方面得到提示：
（1）疾病的临床表现和过程
脑水肿多继发于原发疾病，如在短时间内临床症状显著加重，应考虑局限性脑水肿，病人迅速出现严重颅内压增高症状，昏迷、多为广泛性或全脑水肿。应用脱水治疗，如出现利尿效果，且病情也随之改善，也表明存在脑水肿。
（2）颅内压监护
颅内压监护可以显示和记录颅内压的动态变化，如颅内压升高，从颅内压曲线结合临床过程分析，可以提示脑水肿的发展与消退。
CT或MRI扫描是直接诊断脑水肿的可靠方法，CT图像所显示的征象，在病灶周围或白质区域，不同范围的低密度区，MRI在T1或T2加权像上，水肿区为高信号，比CT扫描结果更确切。
4．脑疝
正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。
脑内任何部位占位性病变发展到一定程度均可导致颅内各分腔因压力不同而出现脑疝。损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；颅内肿瘤、颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形等，是出现脑疝的常见病变。对颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，导致颅内各分腔之间的压力差增大，也可促使脑疝的形成。
按照出现脑疝的部位将脑疝分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝、大脑镰下疝又称扣带回疝。
脑疝分为三期：脑疝前驱期（脑疝初期）、脑疝代偿期（脑疝中期）、脑疝衰竭期（脑疝晚期）。
最后需说明的是，本条款中的各种损伤，是指机体某部位组织器官的器质性损伤。损伤后出现脑水肿伴脑疝形成。
脑水肿及脑疝的诊断应有客观检查支持，如生化检查、影像学检查等。
第四节休克
一、鉴定标准条款
5.12.2d
各种损伤引起休克（中度）。
重伤二级
5.12.4f
各种损伤引起休克（轻度）。
轻伤二级
二、应用说明
休克是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经－体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中*、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。
休克的分类主要是以病因学分类为主，虽然目前对于休克分类尚无统一认识，但临床一般将其分为三大类：低血容量性休克、血管扩张性休克、心源性休克。低血容量性休克包括失血性体克、烧伤性休克、创伤性休克，血管扩张性休克包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。
休克分度见表13－3：
表13－3休克分度
程度
血压（收缩压）KPa
脉搏（次／分）
全身状况
轻度
12－13.3（90－mmHg）
90－
尚好
中度
10－12（75－90mmHg）
－
抑制、苍白、皮肤冷
重度
＜10（＜75mmHg）
－
明显抑制
垂危
0
呼吸障碍、意识模糊
本条款中的休克是由于机体受到各类损伤，包括物理性、化学性、生物性等因素而引起的，达到本标准休克中度的，鉴定为重伤二级，达到轻度的，鉴定为轻伤二级。须与自身疾病相甄别。
第五节挤压综合征
一、鉴定标准条款
5.12.2e
挤压综合征（Ⅱ级）。
重伤二级
5.12.4c
挤压综合征（Ⅰ级）。
轻伤二级
二、应用说明
挤压综合征，系人体肌肉丰富的四肢与躯干部位因长时间受压（如暴力挤压）或者其他原因造成局部循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现肢体明显肿胀、肌红蛋白尿及高血钾等为特征的急性肾功能衰竭。挤压综合征分Ⅲ级：
1．Ⅰ级
肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。
2．Ⅱ级
肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）明显升高，血肌酐和尿素氮增高，少尿，有明显血浆渗入组织间隙，致有效血容量丢失，出现低血压者。
3．Ⅲ级
肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）显著升高，少尿或者尿闭、休克、代谢性酸中*以及高血钾者。
鉴定时应