张红萍
撰写
医院妇产科张红萍王叶平
脐带脱垂是产科最紧急的并发症之一，是产科启动“5min即刻剖宫产”的主要指征。脐带脱垂分为显性脐带脱垂和隐性脐带脱垂。显性脐带脱垂指胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部；隐性脐带脱垂指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。引起脐带脱垂的病因包括胎位异常、多胎分娩、胎膜早破、羊水过多、头盆不称或入盆困难、脐带过长、产科干预等多种因素。本病发生突然，难以预测，一旦发生将对胎儿造成重大影响，可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。脐带脱垂是严重威胁胎儿生命及产妇安全的产科并发症，围生儿死亡率达20%~40%。本文通过个案简析，探讨总结发生脐带脱垂的原因及其诊治建议，以提高广大医务人员的防范意识，减少医疗纠纷发生。
案例回顾某孕产妇28岁，因“无明显诱因下出现阴道流液”于某年6月13日6:00到医方急诊住院，诊断“孕1产0，孕32周，骶左前位/骶右前位，胎膜早破、先兆早产、双胎妊娠、妊娠期糖尿病”，予保胎、预防感染、促胎儿肺成熟，对包括脐带脱垂、宫内感染等风险进行告知。6月16日10:50测体温37.3℃，偶有宫缩，胎心、次/min；11:05主诉畏寒，测体温38.7℃，胎心、次/min；11:17即刻行胎心监护，提示胎儿心动过速，结合体温、血象升高，考虑宫内感染、胎儿窘迫，紧急行剖宫产术，于12:00入手术室，行连续硬膜外麻醉过程中发现脐带脱至阴道口外，即刻抬高臀位，回纳脐带。胎心、68次/min，考虑脐带脱垂。于12:12开始手术，胎儿A于12:16出生后Apgar评分为0分，经等候在场的新生儿科医师协同抢救无效而死亡。胎儿B于12:19出生，复苏后转新生儿科治疗，生长发育良好。术后胎盘送检病理：“宫腔”双绒毛膜双羊膜囊胎盘，局部绒毛膜见较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润。新生儿A尸检报告：系因宫内窘迫引起急性缺血、缺氧而死亡。
诊疗简析脐带脱垂在产前难以预测，常规超声检查缺乏特异性和敏感性。脐带脱垂的临床表现有时比较隐匿，但是一旦发生会在短时间内阻断胎儿血循环而导致死胎、死产，即便及时抢救也难以挽救。一项研究发现，只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性。
胎儿A死产原因为脐带脱垂引起的急性窘迫、急性缺血缺氧、循环衰竭。该孕妇自身存在发生脐带脱垂的高危因素（胎膜早破、臀先露、双胎妊娠、先兆早产），所患妊娠期糖尿病容易继发生殖道感染而发生胎膜早破，胎膜早破又进一步继发宫内感染；胎儿存在早产的高危因素（胎膜早破、双胎妊娠、宫内感染），早产、宫内感染等使胎儿对缺血、缺氧的耐受性减弱，一旦发生脐带脱垂更容易导致死胎、死产。孕妇入院后医方予地塞米松促胎肺成熟、盐酸利托君抑制宫缩、阿奇霉素预防感染等措施均符合产科的诊疗规范。但该孕妇入院时，医方对于孕32周的胎膜早破、双绒毛膜双羊膜囊、先兆早产、臀先露的病情交待不够充分。对于发生胎膜早破的孕产妇，应详细告知处理方案的选择及风险。另外，待产期间的宣教也不到位，对于胎心监护未给予高度重视，出现规律宫缩没有及时行阴道内诊以了解宫口扩张情况，手术室中诊断为脐带脱垂后没有及时启动“5min即刻剖宫产”。防范建议脐带脱垂会危及胎儿生命，上述案例提示临床医务人员在诊疗过程中必须提高认识，做好紧急处理。
一做好产前宣教工作重视孕产史、现病史及家族史等的采集，加强孕产期保健、孕期监护（定期产前检查和胎儿监护），积极开办孕妇学校，普及孕产期保健知识；加强对脐带脱垂高危因素的认识，加强对血糖控制的管理、营养管理等；应用彩色B超、胎儿监护仪等孕前辅助检查手段，如产前B超检查发现胎儿颈部有脐带压迹或者提示胎儿有脐带绕颈、脐带先露等，应警惕存在脐带脱垂的可能，并于孕34周住院观察，根据情况适时终止妊娠；胎膜早破者应取臀高头低位推车立即入院，检查发现胎头高浮者尽量避免起床活动，同时做好如厕及床上活动注意事项宣教。
二针对病因预防，减少或避免高危因素脐带脱垂的主要发病因素有：（1）胎位异常，因胎先露与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落，多见于横位、臀位（尤其足先露时）、面先露、额先露或者是复合先露等；（2）经产、多产，胎先露往往在临产后入盆，而宫颈口则在临产前即已较松或稍开张；（3）头盆不称，胎头高浮，胎头与骨盆入口之间存在较大间隙；（4）胎儿生长受限、早产等胎儿偏小或者多胎妊娠第2胎娩出前；（5）羊水过多者，羊膜腔压力过大，非高位破膜时尤其在自然破膜时脐带随羊水冲出；（6）胎盘位置异常，如球拍状胎盘，低置胎盘，胎盘面积过大；（7）脐带异常、过长（＞70cm）或附着于宫颈内口处；（8）阴道手术操作，胎头位置较高而行人工破膜，徒手转动胎头位置时被推得过高和/或转动胎头后术者的手过早退出阴道。对于胎膜早破、先兆早产、臀先露有手术指征患者，在转移至手术室过程中，需警惕脐带脱垂可能，注意转运体位。
三加强产程观察，注重胎心监护坚决杜绝不恰当的产科干预，对需要行人工破膜者应避免在宫缩时进行，对羊水过多者要采用高位破膜使羊水缓缓流出，胎方位异常徒手转动胎头时要请有经验的高年资医生进行，注意动作温柔，切忌暴力上推胎头纠正胎方位；加强对经产妇的产程管理，严格执行医疗操作规程。
对于产前超声或阴道检查发现隐性脐带脱垂者，临床医师应该早期诊断、及时处理，预防其进一步发展至脐带脱垂，从而降低死亡率，改善围生儿预后。产前或产时发现在胎动或宫缩后出现胎心率减慢尤其延长减速者，若经改变产妇体位、抬高臀部后可恢复正常，应考虑存在隐性脐带脱垂可能，及时行阴道探查，再同时配合B超检查以提高隐性脐带脱垂诊断率。
在临床上，除了宫口开全、先露棘下3cm产妇能够选择阴道助产分娩，其余情况均应该立即行剖宫产结束分娩。当确诊脐带脱垂时，应该立即抬高产妇臀部，仰卧位或者膝胸位，给予面罩吸氧，并用手从阴道内上推胎先露，拇指与四指分开，并持续保持，预防胎先露下降，以减轻或避免胎儿脐带受压，直到胎儿娩出前为止；同时给予产妇硫酸镁静脉点滴或者口服盐酸利托君抑制宫缩，积极术前准备，必要时立即于产房就地行剖宫产。若胎心消失超过10min，脐带搏动也消失，确定胎死宫内，应将情况通知家属，选择经阴道自然分娩，使产妇免受无谓的手术，同时注意仔细操作，避免会阴裂伤。
四详细规范履行告知孕产妇入院后应予以常规告知待产期间可能出现包括胎儿窘迫、脐带脱垂、宫内感染等在内的产科风险，以及针对特殊病情的告知。本案例中，关于未足月胎膜早破的非头位双胎处理方案的选择及风险，应予以详细告知。如予期待疗法（抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟），保胎过程可能发生脐带脱垂、急性胎儿窘迫而死胎，尽早剖宫产终止妊娠。医方就上述情况应予以详细书面告知。
五做好脐带脱垂相关培训脐带脱垂处理培训的参加人员除了产科医护人员之外，还需包括麻醉科、手术室、新生儿科等多学科人员，各科成员之间需注意团队配合，一旦决定剖宫产终止妊娠，需要采取最快最安全的措施，配合默契，无缝隙衔接。
（供稿：浙江省温州市医学会医鉴办）
编辑：王丽
排版：高冀
《中华医学信息导报》年5期第14版
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