对于不同等级的助产技术服务机构的定义，参照北京、山东、四川等省市卫生行*部门的相关文件，将各类助产机构分为三级：一级助产技术服务机构是指开展孕前、孕产期保健和正常分娩服务的医疗保健机构；二级助产技术服务机构是指在一级助产技术服务机构基础上能开展手术助产和高危孕产妇、新生儿诊治技术服务的医疗保健机构，具备临床输血条件，负责收治一级助产技术服务机构的会诊、转诊患者，对一级助产技术服务机构进行业务指导和培训；三级助产技术服务机构指在二级助产技术服务机构基础上能开展孕产妇和新生儿疑难、危重症救治的医疗保健机构，设置输血科(血库)和产科重症监护病房，负责收治一、二级助产技术服务机构的会诊、转诊患者，对一、二级助产技术服务机构进行业务指导和培训。医院评审的等级没有必然联系，如一医院其助产技术并未达到三级助产技术服务机构的条件，只能划归二级进行管理。90％的产后出血可能发生在没有任何高危因素的情况下，各类产后出血均可能发生在不同等级的助产技术服务机构，但根据孕期保健时进行的高危筛查，并及时转诊，不同级别的助产技术服务机构发生产后出血的类型和(或)需转诊处理的患者具有不同的特点，现分别加以说明。
一级助产技术服务机构在一级助产技术服务机构中最常见的产后出血是由子宫收缩乏力及胎盘滞留所致。1．1子宫收缩乏力一级助产技术服务机构中最常遇到的产后出血的原因，可占到产后出血的80％以上。羊水过多、多胎、巨大儿等造成的子宫过度伸展，急产、产程延长、多产次、贫血、前次子宫手术史以及绒毛膜羊膜炎等均能引起子宫收缩乏力。产程中正确使用产程图，及时发现产程延长、滞产，及时转院，能有效地降低子宫收缩乏力引起的出血。另外，在待产过程中产妇的休息、饮食、膀胱排空等因素也会影响子宫收缩。世界卫生组织(worldhealthorganization，WHO)推荐的积极处理第三产程包括预防性使用缩宫药物、适时的钳夹脐带、有节制的牵拉脐带(con-trolledcordtraction)、排空膀胱和按摩子宫可以有效地防止宫缩乏力引起的产后出血。Cochrane系统评价显示积极处理第三产程与期待处理相比降低了产后出血量约80ml；产后出血超过ml发生率由13．6％降至5．2％，出血超过ml的发生率由2．6％降至1．7％。有节制牵拉脐带是积极处理第三产程的重要一环，传统的观点是在第三产程时要等到胎盘有剥离征象时方能协助胎盘娩出。在积极处理时要求胎儿娩出后，脐带停止搏动即钳夹切断脐带，在使用缩宫药物(如欣母沛)的同时，一手将钳夹的脐带一端握紧，另一只手放在产妇的耻骨联合之上。在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫内翻，下面的手保持较低的牵拉力量，持续2—3分钟，当子宫变得圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩出，而不要等出血(胎盘剥离)时才开始牵拉脐带。胎盘娩出后及时按摩子宫帮助子宫收缩。妊娠晚期子宫的血流十分丰富，当胎盘娩出后如果子宫收缩乏力，不能有效地关闭胎盘剥离面的血窦，出血可能非常迅速甚至是致命的，每分钟的出血量可高达ml。准确的估计产后出血量十分重要，但在临床实践中往往会低估出血量。在一级助产技术服务机构，如果估计产后出血量达到ml，应开始积极救治，包括呼叫相关人员帮助，增加有效的静脉通道，吸氧、导尿。将20u缩宫素加入ml0．9％氯化钠液或林格液中快速滴入，如效果不佳应及时加用不同作用机制的缩宫剂，如前列腺素制剂，包括米索前列醇片或卡孕栓等。同时双手按摩子宫，一手置于阴道前穹隆，另一手置于腹壁子宫的后壁，将宫体压迫在两手之间，可有效地止血旧。应用上述方法仍效果不佳，估计出血量达到ml时，必须准备及时将产妇转入二、三级助产技术服务机构。转院应综合考虑病情严重程度、转运距离等因素，并事先与拟转诊的医疗机构取得联系，以便做好输血、急诊手术的准备。转运过程中应有医护人员护送，并保持静脉通道畅通，注意监测血压、心率及出血情况，并持续按摩子宫。避孕套或手套做成的水囊填塞官腔对子宫收缩乏力引起的出血效果是确切的，但安放时容易滑落至阴道中，造成宫腔积血而掩盖病情。1．2胎盘滞留此是一级助产技术服务机构中引起产后出血的第二大原因。通过前面提到的积极处理第三产程的方法，通常胎盘在胎儿娩出10分钟以内能排出子宫。如果超过30分钟，胎盘仍未娩出，应考虑胎盘滞留。这时应首先尝试徒手剥离胎盘。首先向产妇解释操作的必要性消除其焦虑，建立静脉双通道，输入林格液或0．9％氯化钠液，给予抗生素预防感染。取膀胱截石位，排空膀胱，必要时导尿。给予哌替啶镇静止痛，洗手后消*外阴和阴道，首先戴无菌短手套，分开小阴唇，消*阴道前庭，然后戴长的无菌手套，将手放人阴道，需防止手臂细菌进入阴道。用钳子夹住脐带并轻轻向外牵拉，使脐带与地面平行，力量不宜过大以免拉断脐带。将戴长手套的手五指并拢伸直沿脐带进入阴道，轻柔旋转通过宫颈管进入宫腔，沿着脐带找到胎盘，避免来回进出阴道增加感染的几率。松开外部握住脐带的手，从腹部握住宫底，在剥离胎盘时提供一个对抗的牵引力，防止子宫内翻。摸到胎盘找到其边缘，将手指滑动到胎盘边缘和子宫壁之间，手掌心朝向胎盘，手指并拢，从边缘轻轻滑向各个方向分离胎盘，直到将胎盘从子宫壁分离。当所有的胎盘组织分离后，将胎盘握在手掌中，轻轻将其从子宫中取出。胎膜随胎盘组织一起取出，仔细检查有无缺损。必要时再次将手放人宫腔清理残留的胎盘胎膜组织。在1L林格液或0．9％氯化钠液中加入20u缩宫素，持续输入并按摩子宫。胎盘剥离后需检查有无产道裂伤，必要时进行修补。在徒手剥离胎盘前应重点了解病史，如产妇有反复刮宫史，胎儿娩出后阴道流血很少，或在剥离过程中感胎盘粘连致密，手指无法进入胎盘与子宫间隙，应警惕胎盘植入的可能，此时必须停止操作，及时转院。对于胎盘粘连部分剥离伴有明显的子宫出血的患者，可进行宫腔填塞后再转院。
二级助产服务机构在二级助产技术服务机构中，除了在一级助产技术服务机构中常常发生的导致产后出血的因素外，产道裂伤和前置胎盘是导致产后出血的两大重要因素。2．1产道裂伤二级助产技术服务机构需负责一级助产技术服务机构的转诊，由于一级机构仅开展正常分娩接生，不开展剖宫产等难产处置的技术，没有专业的麻醉医生，对于严重的产道裂伤，包括会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤、宫颈裂伤均需转入二级机构。正常的阴道分娩应遵循WHO的建议避免会阴切开，常规的会阴切开并不能减少会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的发生。我们的临床实践证实，阴道分娩会阴切开率控制在10％以内并没有增加母儿的不良结局旧。在接产时，进入第二产程，胎头拨露以后，不主张采用手压迫会阴体的方法来保护会阴，因为这种操作会使会阴体缺血水肿，更容易发生裂伤。在宫缩间歇期不主张上推胎头。而应让胎头持续压迫会阴体，使其均匀受力，逐步扩张。胎头着冠以后，注意控制胎头下降娩出的速度，避免会阴裂伤。如果会阴体发育差、弹性不良、水肿明显可考虑在双侧会阴阻滞麻醉下切开会阴。麻醉可使盆底和会阴的组织松弛，减少裂伤的发生。在二级助产技术服务机构应提供分娩时的麻醉镇痛。上述方法可有效减少会阴裂伤的发生，但仍难以完全避免，特别是在产程延长、阴道助产、肩难产的情况下容易发生。发生产道裂伤后，首先应注意有无合并宫缩乏力和(或)胎盘残留，并优先处理。裂伤出血处可先暂时压迫止血。在处理宫缩乏力和胎盘组织残留的问题后，需在良好的麻醉和照明的情况下，仔细检查产道的损伤并缝合止血。阴道上1／3部分的裂伤通常与宫颈裂伤相伴行。检查时应轻轻按压阴道壁，移动手指从一侧阴道壁到宫颈检查出血部位或血肿，同样方法检查对侧。并可让助手按压宫底，使宫颈位置下降以便更好暴露、完整地检查整个宫颈。裂伤通常发生在宫颈两侧3点和9点处。如果宫颈裂伤位置较深，缝合时难以达到顶端，可用环钳在出血位置钳夹，不要强行结扎出血点，以免加重出血。4小时后，松开部分钳夹组织，再过4个小时，完全取出止血钳。如果宫颈严重裂伤延伸到子宫下段，造成子宫不完全破裂，则需开腹手术进行修补。会阴裂伤的缝合应注意层次，Ⅲ、Ⅳ度裂伤时应注意肛门括约肌，采用重叠缝合的方式以减少粪便失禁的发生。2．2前置胎盘孕晚期前置胎盘的发生率为0.5%~1.0％，但在孕16～20周行超声检查有5％一10％的孕妇可见有低置胎盘。随着孕周增长，到孕30周以后其中90％超声检查表现正常。前置胎盘是产科出血的重要原因，需急诊行围生期子宫切除的几率为5.3%，是没有前置胎盘的33倍。因此孕晚期超声检查提示前置胎盘应转入有输血条件、可行子宫切除的二级助产技术服务机构。对于可能有胎盘粘连植入的前置胎盘，如瘢痕子宫、多次人工流产史等，应转人三级助产技术服务机构。彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77％，特异度为96％。没有胎盘粘连植入的高危因素和超声表现的前置胎盘可以在二级助产技术服务机构处理。但在术前应注意做好应对准备，包括术前超声检查胎盘具体位置，以便选择合适的切口，尽量避开胎盘位置娩出胎儿。胎儿娩出后，牵拉脐带，在术中再次判断有无胎盘粘连植入。如有胎盘粘连植人，不应强行剥离胎盘，可暂不处理胎盘，仅结扎切除多余脐带，缝合子宫切口关腹后保守治疗，期待胎盘自行坏死排出，但这种方法继发产后出血感染的风险较大。保守治疗应在三级助产技术服务机构进行。也可当机立断，及时切除子宫，保证产妇的安全。术中没有胎盘粘连植入的，胎盘剥离后，由于血窦开放，子宫下段肌纤维较少，收缩止血效果差，往往出血明显，此时可“8”字缝合活动性出血点；也可将子宫置于腹腔外，用尿管暂时结扎子宫下段，减少子宫血流。除继续使用缩宫素外，可子宫壁肌内注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛）促进子宫下段收缩。清理宫腔后及时关闭子宫切口，恢复子宫解剖完整性。如子宫仍收缩欠佳，阴道流血较多，特别是术中发现子宫下段饱满，可按压子宫前后壁由宫体至子宫下段，排出宫腔内血凝块。在子宫切口以下2—3cm位置，以掰直的两根0号可吸收线在距离两侧缘2cm处分别进针，穿透前后壁并在宫底部打结，将子宫前后壁加压。此外，子宫填塞纱条、B．Lynch缝合以及子宫动静脉分支的缝扎等方法也能取得很好的效果。这些方法止住子宫下段胎盘附着面出血后，应及时关腹，将子宫置于温暖的生理环境中，以利子宫收缩，并在手术室观察1～2小时，待情况稳定转入病房。对在手术室观察的患者，如果仍有持续出血，但血流动力学稳定的，可转入有条件的医疗机构行子宫动脉栓塞术。
三级助产服务机构在三级助产技术服务机构，除了在一、二级助产技术服务机构常常发生的导致产后出血的因素外，前置胎盘胎盘粘连以及妊娠期的并发症、合并症是导致产后出血的重要原因。3．1前置胎盘胎盘粘连前置胎盘伴有胎盘粘连，这里的胎盘粘连实际包括胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。这种情况国内有学者称之为“凶险性前置胎盘”。在国际上英文文献称为“placentapraeviaaccreta”，即前置胎盘胎盘粘连，这种情况比单纯的前置胎盘大出血的风险明显升高，有资料显示，出血超过ml有66％，出血超过0ml有15％，出血超过0ml有6。5％。发生胎盘粘连最常见的原因包括高龄、瘢痕子宫(特别是剖宫产手术瘢痕)、多次刮宫等。研究发现，前置胎盘胎盘粘连在没有手术史的孕妇中发生率为3％，在有1次剖宫产手术史的孕妇中发生率为11％，在有2次剖宫产手术史的孕妇中发生率为40％，在有3次以上剖宫产手术史的孕妇中发生率可超过60％。超声检查可作为筛查的手段，磁共振成像(MRI)检查可提供更为准确的诊断，其敏感度为88％，特异度为％。处理这类疾病，必须在具备大量输血条件的三级助产机构。术前还应与产科出血的多学科抢救小组一同会诊，包括麻醉、护理、血库、药房、后勤等部门做好应对大量出血的准备。Bauer等的经验是术前准备20U的红细胞悬液，20U的新鲜冰冻血浆，12U的浓缩血小板或lU的机采血小板，10U的冷沉淀。手术前应开放2—3条静脉通道，其中包括1条深静脉通道(如中心静脉)，以便大量输血和监测中心静脉压。对于高度怀疑胎盘穿透的患者，医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术前进行输尿管置管，术中请熟练的妇科医生上台，在出现大量出血的时候能迅速切除子宫，挽救产妇生命。3．2妊娠合并症和(或)并发症有较多妊娠合并症和(或)并发症能引起和加重产后出血。这里仅简单列举一些情况，建议在出现这些合并症和(或)并发症时能及时转诊到三级助产技术服务机构以便得到及时有效的处理。妊娠合并症包括：中重度贫血(营养性贫血、地中海贫血)，心脏病，各型肝炎，各类血小板减少，Rh阴性血型孕妇等。妊娠并发症包括：重度子痫前期，HELLP综合征，重度肝内胆汁淤积症，多胎妊娠，妊娠期糖尿病疑巨大儿，严重的绒毛膜羊膜炎，中重度胎盘早剥，妊娠期急性脂肪肝等。这些疾病有的可能造成凝血因子的缺乏，有的造成对失血的不耐受，当孕产妇出现这些情况，应提高警惕，为减少产出血的发生，应及时转诊、转院至有条件的助产机构。
总结各地区各助产技术服务机构面临的问题和重点可能有所不同，应根据自身的情况和产后出血病因的特点，有针对性地对人员开展培训，做好抢救设施的准备，并建立有效的产科急救的绿色转运通道，遇到不同情况时能及时转运至有条件的助产技术服务机构进行救治，有效降低孕产妇的死亡率。
编辑：杨博陈鑫
顾问：何巧刘为峰
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