武振,房居高,陈笑,等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术中神经功能的保护[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,55(10):-.DOI:10./cma.j.cn-0526-
武振1，2房居高1陈笑1侯丽珍1钟琦1马泓智1张洋1沈茜茜1
1首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科；
2医院山东第一医院甲状腺乳腺外科，山东省聊城市
通信作者：房居高，Email：fangjugao2
ccmu.edu.cn目的探讨经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoralendoscopicthyroidectomyvestibularapproach，TOETVA）中神经功能保护的方法。方法回顾性分析年2月至年2月首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科TOETVA66例患者的病例资料，其中男11例，女55例，年龄22~64岁。良性患者19例，恶性患者47例，所有患者均采用解剖暴露与术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）相结合的方法保护重要神经功能。总结良性与恶性患者的临床数据，并评估神经功能保护的效果。应用SPSS25.0软件进行统计学分析。结果所有患者均顺利完成手术，无中转开放。术后3周患者下颌及下唇的麻木刺痛症状基本缓解，无永久性颏神经麻痹；暂时性喉返神经麻痹2例，无永久性喉返神经麻痹；无喉上神经外支损伤的病例。66例患者暂时性甲状旁腺功能减低3例次，颈部感染1例次，皮下积液2例次，颈部皮肤损伤1例次，术后眼结膜炎2例次。结论TOETVA中，解剖暴露的方法可以避免颏神经的损伤，解剖暴露结合IONM可以保护喉上神经外支和喉返神经的功能。
甲状腺肿瘤；外科手术，微创性；口腔前庭；内镜；神经保护
基金项目：首都卫生发展科研专项自主创新项目（.2.）；吴阶平基金（..）
DOI:10./cma.j.cn.0526.
自年经口腔甲状腺内镜手术（transoralendoscopicthyroidectomy，TOET）开展以来［1］，TOET凭借其良好的美容效果受到医生和患者的欢迎。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（transoralendoscopicthyroidectomyvestibularapproach，TOETVA）是目前主流的TOET手术入路［2］，医院开展此项手术，积累了相当的临床经验。现将我们在TOETVA术中对重要神经功能保护的初步体会总结如下。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析年2月至年2月首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科行TOETVA的66例患者的病例资料，其中男性11例，女性55例，年龄22~64岁，平均年龄（37.0±9.3）岁。所有患者术前行颈部B超检查，对甲状腺结节和颈部淋巴结可疑的患者均行术前细针穿刺病理。良性病变19例，其中男性4例，女性15例，年龄（38.0±9.7）岁，肿瘤位于左侧腺叶10例，位于右侧9例；恶性病变47例，其中男性7例，女性40例，年龄（36.6±9.2）岁，肿瘤位于左侧腺叶21例，位于右侧26例。术前常规检查甲状腺功能，频闪喉镜检查评估喉功能。所有患者入院期间给予氯己定含漱液漱口进行口腔护理，术前30min及术后3d予以静脉输注抗生素预防感染。本研究所有检查和治疗均符合赫尔辛基宣言。二、适应证及禁忌证
1.适应证选择：（1）甲状腺良性结节、腺瘤或结节性甲状腺肿最大直径为4~6cm，或有明显压迫症状，或明显影响外观；（2）甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径≤3cm，cN0或cN1，M0，但可疑中央区淋巴结最大径2cm。
2.禁忌证包括：（1）下颌或颈部有手术史；（2）术前影像学检查提示甲状腺外侵、cN1b或远处转移；（3）Ⅲ°以上的甲状腺肿大伴功能亢进。三、手术方法及功能保护
1.操作空间的建立：均采用神经监测气管插管，经口气管插管全身麻醉，患者取颈过伸仰卧位。体表标记舌骨、甲状软骨上喉结、环状软骨、肿瘤位置。氯己定冲洗口腔后反复碘伏消*。于口腔前庭正中下唇系带下方作长约15mm横切口，电刀沿骨膜表面分离至下颌骨下缘。于颈前皮下注入膨胀液约40ml（膨胀液为含1∶20万肾上腺素的0.9%生理盐水），膨胀液注入向下不超过环状软骨水平，应用钝性分离棒分别向胸骨正中及两侧锁骨头扩张皮下间隙，钝性扩张不超过环状软骨，置入10mm戳卡作为观察孔。两侧作5mm的切口置入5mm戳卡作为操作孔。使用电凝钩于颈阔肌深面分离皮瓣，下至胸骨上凹，两侧至胸锁乳突肌中部。
2.颏神经的保护：于两侧下颌第一前磨牙和第二磨牙间作5mm切口时，纵行切开黏膜钝性分离黏膜下，解剖显露颏神经及分支（图1）在颏神经外侧，紧贴下颌骨膜，斜向中线置入5mm戳，卡。
3.喉返神经解剖：将颈白线自舌骨到胸骨上切迹切开，全长解剖胸骨舌骨肌深面间隙，充分暴露至喉前斜线上方1cm，靠近斜线切断胸骨甲状肌上端，弯钳提起胸骨甲状肌，超声刀沿该肌深面紧贴肌肉向下游离至胸骨，完全充分暴露腺叶及中央区淋巴结，在腺叶外侧辨认颈总动脉，分离颈总动脉与颈内静脉间隙，暴露迷走神经并检测V1信号并记录神经电位。沿颈总动脉内侧向下解剖至其下端，在动脉内侧分离脂肪软组织，即可显露喉返神经，神经监测R1信号及神经诱发电位。左侧喉返神经比较靠近气管，右侧喉返神经比较靠近颈总动脉。由下而上解剖喉返神经。将甲状腺下极外侧及下方胸腺甲状腺韧带紧贴甲状腺被膜切开，辨识下位甲状旁腺，将下位甲状旁腺附着于胸腺甲状腺韧带解离向下方进行原位保留。
将腺叶牵向中线，向内下推压Zuckerkandl结节（Zuckerkandl′stubercle，ZT）周围的筋膜，辨识并离断甲状腺中静脉及下动脉，即可全程显露喉返神经（图2）再次检测R2、V2信号及诱发电位值，并与V1、R1诱，发电位比较有无差异。
4.喉上神经外支的保护：将甲状腺上极用抓钳向外下牵拉，用超声刀头将胸骨甲状肌上断端向内上喉体斜线方向钝性推压，即可暴露甲状腺上极血管和喉体的间隙，透过甲状腺悬韧带的薄层筋膜，可以辨识喉上神经外支（图3），神经监测电刺激，可以看到环甲肌的收缩及神经诱发电位发生。在神经外下方用超声刀离断甲状腺上极血管。紧贴腺体解离，暴露上位甲状旁腺并原位保留。
5.标本取出、放置引流：所有标本经标本袋取出，送检病理前，必须仔细检查，如发现有意外切除的甲状旁腺，将其切碎后置于0.9%生理盐水中注射种植于对侧胸锁乳突肌内。蒸馏水反复冲洗术腔，并放置负压引流，引流管由口腔右侧5mm切口处引出。
四、观察指标1.颏神经功能的评定：术后3周患者门诊复诊时，应用改良的英国医学研究理事会（MedicalResearchCouncil，MRC）感觉分级标准（表1）评定颏神经是否受损［3］，并将分级转变为评分便于统计。采用下颌及下唇“轻触觉、两点辨别觉、刺痛觉”进行简单检查，S2以上感觉功能（2分以上）表明神经连续性保存，感觉减退或感觉异常多在短期内可以完全恢复；出现S0/S1级别的感觉障碍（0分或1分），应做电生理检查及影像学检查，确定神经是否离断或被严重压迫，并进一步治疗。
2.喉神经功能保护的评定：术后观察患者有无声音嘶哑、声音低沉、饮水呛咳等喉神经损伤表现，并在术后3周门诊复查频闪喉镜，查看声带活动度和声带紧张度。声带活动度代表喉返神经功能，声带紧张度代表喉上神经外支功能。如提示声带麻痹应在术后3个月和6个月时再次复查喉镜，若声带功能恢复正常为暂时性喉返神经损伤，否则为永久性喉返神经损伤。五、统计学方法
采用SPSS25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料如肿瘤直径、手术时间、术后引流量、住院时间等以平均值±标准差（xˉ±s）表示。患者术后1周和3周的MRC评分采用秩和检验的方法进行比较，以P0.05为差异有统计学意义。
结果本研究所有手术均顺利完成，无中转开放。19例良性患者均行单纯腺叶切除或近全腺叶切除手术；47例恶性患者中甲状腺全切＋患侧中央区淋巴清扫4例，甲状腺腺叶切除＋患侧中央区淋巴清扫43例。良恶性肿瘤患者的肿瘤直径、手术时间、术后引流量、术后住院时间等临床资料见表2。所有病例中，术后发生颈部感染者1例，细菌培养提示为咽峡炎链球菌，根据药敏结果给予左氧氟沙星抗感染治疗后好转。发生皮下积液者2例，考虑为引流管放置欠佳，引流不畅造成，予以B超引导下抽吸治疗后顺利出院。颈部皮肤损伤者1例，为本研究初期空间建立时层次分离欠佳造成，予以局部冷敷＋涂擦湿润烧伤膏后恢复，颈部未留明显瘢痕。术后发生眼结膜炎2例，考虑与术中消*铺巾时眼睛保护不佳有关，对症处理2d后恢复。没有发生气管损伤和术后出血的病例。
图1解剖颏神经，于颏神经（箭头所示）外侧置入5mm戳卡图2全程显露右侧喉返神经（白色箭头），术中神经监测迷走神经（黑色箭头）和喉返神经信号图3解剖暴露喉上神经外支（箭头所示），在神经外下方分次离断甲状腺上极血管①为甲状腺上血管，②为甲状腺右叶腺体，③为喉体，④为胸骨甲状肌残端所有患者手术均解剖暴露颏神经，术后1周进行MRC感觉分级标准评分，2分的患者32例，3分的患者22例，4分的患者12例；术后3周门诊复查下颌及下唇感觉不适均较前明显改善，3分的患者12例，4分的患者24例，5分的患者17例，6分的患者13例。无S0和S1神经损伤发生，患者术后1周和术后3周评分情况见图4，两者之间秩和检验结果差异有统计学意义（Z=-7.，P0.）。术中喉返神经暴露率%，未见喉不返神经，2例患者术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM）信号丢失，术后1d及3周后频闪喉镜检查声带活动度差，3个月后复查活动度均正常，无永久性喉返神经损伤发生。喉上神经外支采用解剖暴露和神经监测定位结合的方式%得到探明，并进行保护，术后3周频闪喉镜检查声带紧张度均正常。暂时性甲状旁腺功能减低患者3例，3例均为恶性行甲状腺全切＋患侧中央区淋巴清扫的病例，予以钙剂＋维生素D3对症处理，在术后1周左右甲状旁腺激素恢复正常。66例患者随访时间为3~24个月，无肿瘤复发及转移。
讨论甲状腺肿瘤多发于中青年女性，此类患者对颈部美容的需求强烈，这催生出颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessendoscopicthyroidectomy，SET）。目前SET的主要入路包括胸前入路、腋窝入路、耳后发际入路、TOETVA等［4］。其中，TOETVA因其颈外皮下分离范围小、创伤小、体表完全没有瘢痕、患者满意度高等优点越来越受到甲状腺外科医生的